Partie 1 - La théorie : réfléchir à la santé

Chapitre 2 Les déterminants de la santé et les iniquités en santé

Les déterminants de la santé

À peu près toutes les caractéristiques d'une société peuvent influer sur la santé de ses citoyens et pourraient donc être considérées comme des déterminants de la santé. Pour ramener le sujet à des proportions gérables, les organismes comme Santé Canada et l'OMS ont identifié les déterminants de la santé qui méritent une attention particulière; les principaux figurent ci-dessous. On en trouvera une liste plus complète dans les Liens.

Voici la liste des déterm…
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Voici la liste des déterminants de la santé de l'Agence de la santé publique10:

Niveau de revenus et situation sociale

Réseaux de soutien social

Niveau d’instruction

Emploi et conditions de travail

Environnement social

Environnement physique

Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles

Développement sain durant l’enfance

Patrimoine biologique et génétique

Services de santé

Sexe

Culture

Voici la liste de déterminants sociaux de l'Organisation mondiale de la Santé3:

Améliorer les conditions de vie quotidiennes :

Développement du jeune enfant

Planification urbaine

Pratiques équitables en matière d'emploi et travail décent

Protection sociale

Soins de santé universels

Lutter contre les inégalités dans la répartition du pouvoir, de l’argent et des ressources :

Inclusion de l’équité en santé dans les critères de performance du gouvernement

Affectation de ressources à la santé

Réglementation internationale

Équité entre les sexes

Bonne gouvernance à l'échelle du monde

Mesurer le problème, l’analyser et évaluer l’efficacité de l’action :

Observation, recherche et formation

Le développementdu jeune enfant

Lorsqu'un médecin traite une maladie, il intervient dans un processus qui a souvent commencé de nombreuses années plus tôt. Lorsqu’on s’interroge sur les causes, on peut choisir la perspective du parcours de vieparcours de vie(Life course) : perspective qui examine l’état de santé d’une personne en regard des événements et des environnements l’ayant touché toute au long de sa vie, et qui met l'accent sur l'impact à long terme des influences causales lointaines., qui étend les origines de la maladie encore plus loin que ce que reflète la figure 2.4. On va même jusqu'à considérer les éléments auxquels les parents du patient ont été exposés. La perspective du parcours de vie insiste sur l’influence profondément formatrice des expériences précoces. L'alimentation, la croissance et la forme physique pendant la petite enfance sont importantes, tout comme le développement affectif, qui peut renforcer la résilience (s'il est positif) ou augmenter la vulnérabilité (s'il est négatif). Le moment des expositions et des expériences peut être critique11. Par exemple, les expériences traumatiques de la petite enfance façonnent la personnalité et ont un effet durable sur la manière dont une personne perçoit le monde où elle vit, sur ses interactions avec son entourage et sur son interprétation des événements. Une famille désunie ou un stress chronique pendant l'enfance ont des effets non spécifiques, qui se manifestent principalement par une plus grande vulnérabilité affective à l'âge adulte. L'identification des périodes critiques dans le développement du jeune enfant a popularisé les programmes de stimulation des nourrissons, comme Head Start.

Les programmes d'aide pré…
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Les programmes d'aide préscolaire

Le programme Head Start a été mis sur pied aux États-Unis en 1965 pour que les jeunes enfants de familles démunies soient prêts à entrer en maternelle à cinq ans. Ce programme offre un soutien complet aux enfants d'âge préscolaire et aux familles à faibles revenus, ce qui favorise la réussite scolaire des jeunes enfants. Le programme procure généralement des soins prénataux, des services de garde et des repas nutritifs aux jeunes enfants. Au Canada, des programmes d'aide préscolaire ont été mis à la disposition des peuples indigènes à compter de 1995; il existe aujourd'hui 125 centres d'aide préscolaire pour les Autochtones dans les communautés urbaines et du Nord à l'échelle du pays (voir www.phac-aspc.gc.ca/dca-dea/programs-mes/ahs_main-fra.php).

Le niveau de revenus et la situation sociale

La figure 2.1 n'était qu'un exemple du lien entre la situation sociale et la santé. La situation sociale d'une personne se définit à la fois par une combinaison de sa richesse, de son niveau d’instruction, de sa profession et de son mode de vie. Dans un deuxième temps et à différents égards, elle s’explique par d'autres facteurs comme l'ethnicité, la personnalité et le hasard. Chacun de ces éléments, seul ou combiné, peut influencer la santé d'une personne de manière positive ou négative. Peu importe le marqueur de la situation sociale (richesse, instruction, profession ou pouvoir) et l'indicateur de la santé choisi (longévité, taux de mortalité, morbidité ou détresse autodéclarée), on observe une tendance universelle : les personnes dont la situation sociale est plus élevée sont en meilleure santé. Les exceptions sont rares et souvent transitoires. On en a vu un exemple dans les années 1930 lorsque les cardiopathies étaient en hausse. De nombreux cas sont survenus chez des personnes riches qui avaient les moyens de s'alimenter en conséquence et d'adopter un mode de vie sédentaire. Toutefois, la baisse subséquente des cardiopathies a été plus prononcée chez les riches, et le gradient social familier s’est rétabli12. On a maintenant recours à l'expression inégalités sociales en santé (voir Inégalités en santéInégalités en santé dans le glossaire) pour définir l'association entre la situation sociale et la santé, laquelle est résumée dans de nombreux écrits.1,13,14

Les indicateurs de la pos…
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Les indicateurs de la position sociale

La position d'une personne dans la société influence sa santé de maintes façons : par son mode de vie (l'alimentation et les possibilités de faire de l'activité physique varient en fonction de la richesse), par son niveau d'instruction (qui peut jouer dans la compréhension des risques pour la santé et influencer l'aptitude d'une personne à suivre les consignes thérapeutiques), par son emploi (qui peut nuire à la santé s'il est dangereux ou stressant; l'accident de Paul a été causé par un travail dangereux à un moment particulièrement stressant de sa vie), par ses conditions de vie (les crises d'asthme de Peter, le fils de Mme Sulawesi, sont probablement exacerbées par l'humidité dans leur appartement), et ainsi de suite.

Il est impossible de mesurer la position sociale directement. Elle doit être décrite à l'aide d'au moins un indicateur (puisque la santé ne peut être mesurée directement par elle-même). Les indicateurs les plus courants sont le revenu (ou la richesse dans son ensemble), l’instruction et la profession. Il est difficile de déterminer lequel est le meilleur; le choix varie en fonction de la disponibilité des renseignements. Parfois, la nature de l'affection de santé dictera un indicateur plutôt qu'un autre (une étude sur les maladies pulmonaires professionnelles utilisera probablement une classification professionnelle comme indicateur principal). Dans le cadre d'applications non spécifiques, chaque indicateur a ses avantages et ses limites. Le revenu est un indice utile des caractéristiques du mode de vie, comme l'alimentation et les conditions de vie, qui peuvent s'avérer pertinentes dans le cas de certaines affections. Par contre, le revenu doit habituellement être ajusté selon le nombre de personnes qui en dépendent, et il peut être un mauvais indicateur du mode de vie pour des groupes comme les étudiants, dont la pauvreté est vraisemblablement temporaire. Le niveau d’instruction a l'avantage de demeurer relativement stable chez les personnes de plus de 25 ans environ et, dans une certaine mesure, il peut prédire le revenu et s'avérer utile pour prédire des affections comme la déficience cognitive. Le groupe professionnel peut être difficile à classer et, comme le revenu, il peut changer rapidement. Les antécédents professionnels sont ainsi difficiles à résumer. La profession peut cependant être un très bon indice de la santé, étant donné que les personnes dont les revenus et l’instruction sont les mêmes, mais qui travaillent dans des milieux très différents, sont exposées à des risques pour la santé tout aussi différents. À l'occasion, les études utilisent un indicateur composé de la position sociale, qui englobe les trois indicateurs cités, mais on en choisit habituellement un seul, selon la nature de l'affection et la disponibilité des données.

La plus évidente parmi ces influences est le revenu (surtout s'il est insuffisant). L’influence du revenu se fait sentir de manière relative ou absolue. La pauvreté absolue désigne un manque de ressources pour combler les besoins fondamentaux : un logement, une alimentation nutritive, des vêtements et de l’instruction. Les personnes pauvres n'ont pas suffisamment de ressources et de possibilités pour faire des choix qui favorisent la santé. Le fait d'être pauvre peut aussi exposer les gens à un environnement physique de qualité inférieure, qui peut poser des risques pour leur santé. La pauvreté absolue est le déterminant principal de la santé dans les pays à faible revenu; les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles à ses effets. Dans les pays riches, cependant, les personnes très pauvres ne sont pas les seules victimes des disparités de l'état de santé, comme on l’a vu avec le gradient de santé de la figure 2.15. Comme il existe un gradient de santé dans toutes les catégories de revenu, on doit utiliser le revenu relatif, et non la pauvreté absolue, pour analyser les inégalités en santé dans les pays à revenu intermédiaire ou élevé. La pauvreté relative dénote un niveau de revenus beaucoup plus faible que celui des autres groupes dans une communauté. Plus qu'un simple contraste binaire entre riches et pauvres, elle représente le gradient social (voir Pour les mordus).

Revenu relatif et revenu …
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Revenu relatif et revenu absolu

Un gradient de santé selon le revenu ne veut pas nécessairement dire que le revenu en soi est responsable de l'effet de gradient; le revenu peut être le marqueur d'un éventail de facteurs causaux possibles (milieu de vie, mode de vie, etc.). En fait, la position sociale relative est souvent un indice plus important de la santé que le niveau de revenus absolu. L'argent n'est peut-être pas la véritable influence. Une personne qui gagne 20 000 $ par année a tendance à être plus en santé s'il s'agit du revenu moyen du pays que si ce revenu est inférieur à la moyenne.

Si la position sociale relative influence la santé, la santé de la population sera inférieure dans une société où la hiérarchie sociale est inégalitaire (où il y a des personnes très riches, mais aussi des très pauvres) que dans une société où l'écart hiérarchique ou de revenu est restreint. La disparité du revenu est donc un déterminant important de la santé : parmi les pays riches, la plage des revenus peut avoir un impact beaucoup plus significatif sur la santé de la population que le revenu moyen. Cette découverte ne laisse pas indifférent. On lui a proposé plusieurs explications plausibles. Certaines des voies par lesquelles la situation sociale et les disparités du statut dans une région influent sur la santé sont décrites par Wilkinson et Marmot, et par Kawachi et al.15,16

Nous avons vu que l'incap…
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Nous avons vu que l'incapacité de Paul et sa situation de travail précaire peuvent lui causer des difficultés économiques et compromettre son rang dans la communauté. Il fume et a pris du poids. Ces deux réalités contribuent à son risque de maladies cardiovasculaires et autres. Par contre, ce pourrait être sa perception de sa position dans la vie, de son statut, qui le porte à agir ainsi. La perception d’avoir un faible statut social est sans doute davantage un problème dans une société où les disparités sont importantes que dans une société plus égalitaire. Le Dr Rao devrait peut-être en tenir compte pour amener Paul à changer ses habitudes.

Travailler auprès de pati…
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Travailler auprès de patients vivant dans la pauvreté

Beaucoup d’organismes de santé ont pour mandat d’offrir des soins aux pauvres. Par exemple, les centres de santé communautaire en Ontario traitent souvent des personnes sans assurance et sans abri et cherchent à créer une atmosphère où ces gens se sentent à l'aise. Le personnel sociosanitaire des centres de santé communautaire est composé de médecins, d’infirmières praticiennes, de nutritionnistes, de travailleurs sociaux et de travailleurs d’approche, qui adaptent leurs programmes aux besoins de la clientèle locale et peuvent fournir certaines ressources (une unité de réduction des méfaits, des ateliers pour les nouveaux immigrants, des cours pour apprendre à cuisiner selon ses moyens, et ainsi de suite). Il arrive souvent que les membres de groupes ethniques utilisent le centre après les heures d'ouverture pour des réunions et des activités d'entraide.

Le niveaud’instruction et la littératie

L'instruction est l'une des nombreuses caractéristiques qui contribuent à la position sociale, et qui en découlent. La position sociale d'une personne pendant l'enfance influence son accès aux possibilités de s’instruire. Le niveau d’instruction qui en résulte influence la position sociale de diverses façons : il a un impact sur les possibilités d'emploi, le revenu, l'entourage et l'endroit du domicile. Chacun de ces facteurs influence indirectement la santé. L’instruction a aussi une influence directe sur la santé, car elle modifie l'aptitude d'une personne à naviguer dans le système de soins de santé, à interpréter les renseignements médicaux et à communiquer efficacement avec les médecins et autres professionnels.17,18 La « littératie en santé » désigne l'aptitude du patient à comprendre les renseignements médicaux et à suivre les consignes thérapeutiques. Les médecins doivent être conscients que beaucoup de leurs patients ne sont pas en mesure de comprendre les renseignements concernant leur santé parce qu’on les leur communique en utilisant un format qui ne convient pas à leur niveau d’instruction. Le niveau d’instruction peut aussi être un facteur de risque pour certaines affections. La démence en est un exemple. Dans ce cas, un manque d’instruction peut mener à des professions qui exposent le travailleur à des substances neurotoxiques qui nuisent à la fonction cérébrale. Inversement, les études supérieures, et les carrières stimulantes qui s'y rattachent, peuvent établir des réseaux neuronaux complexes qui ralentissent le vieillissement du cerveau.19

Petit, Paul ne s'intéress…
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Petit, Paul ne s'intéressait pas à l'école. Il avait de la difficulté à suivre en classe. Ses parents ne voyaient pas l'importance de l'instruction, car on pouvait trouver dans les mines de bons emplois qui n'exigeaient pas d'études. Cependant, l'industrie minière a subi des revers, et les directeurs de compagnies se sont permis des libertés avec les lois en matière de sécurité. Paul s'est rendu compte que son travail n'était pas sécuritaire. Cela le préoccupait, mais il n'avait aucune façon de s'en sortir. Il devait passer outre aux consignes de sécurité et travailler de longues heures. À la fin d'un quart de 12 heures, Paul a fait une chute et s'est tordu le cou en portant une charge lourde et encombrante. Cette blessure a causé un arrêt de travail.

Les réseaux de soutien social

Mme Sulawesi n’a pas de réseau de soutien social. Elle ne connaît personne qui parle sa langue maternelle. Elle se sent seule dans un lieu étranger. Le soutien social comporte plusieurs bienfaits pour la santé. Il est une source de réconfort et offre un lieu sûr où une personne peut parler de ses problèmes, ce qui l'aide à affronter l'adversité. Avec un réseau de soutien social, on trouve des renseignements et une aide pratique : on connaît toujours quelqu’un qui peut offrir de l'aide si besoin est. Un tel réseau encourage aussi les gens à adopter des comportements plus sains. Selon l'Enquête sociale générale de 2003, l’état de santé autodéclaré est positivement associé à l’existence d’un bon réseau de soutien social, à l’appartenance à des organismes, à la réciprocité (le fait de donner et de recevoir de l'aide), au bénévolat et au fait de recevoir de l'aide pour accomplir ses tâches quotidiennes.20

Ces mêmes associations entre les liens sociaux et la santé sont présentes au niveau de la population : les communautés en santé se créent des réseaux de collaboration pour aborder leurs problèmes sociaux et économiques. Le capital social désigne la volonté des gens de s’unir et de s'engager dans des actions collectives, ce qui en retour renforce la confiance au sein des réseaux; les programmes de surveillance de quartier en sont un exemple. Par contre, un faible capital social est caractérisé par un manque de volonté de collaborer avec les autres, qui sont perçus comme étant différents. Cette situation se présente généralement là où il existe des disparités importantes dans les revenus et une perception d'inégalités sociales. Selon Kawachi et al., un faible capital social est lié à un taux plus élevé de mortalité, alors que l'adhésion à des groupes sociaux est liée à un taux plus faible de mortalité, toutes causes confondues.16 Selon une analyse documentaire transnationale, le capital social serait associé à de plus hauts niveaux de santé, de bien-être et de soins des enfants et à des taux de criminalité plus faibles.21

L'emploi, les conditions de travailet la santé au travail

Selon l'OMS, les pratiques équitables en matière d'emploi et un travail décent sont les pierres angulaires de la santé. L’Organisation préconise un salaire minimum juste, le plein emploi et des normes de santé et de sécurité en milieu de travail.14 Bien que le taux global de chômage au Canada(6,3 % en 2008) soit à envier d'un point du vue international, il existe des iniquités dans certaines régions et groupements de population (p. ex., 11,5 % des nouveaux immigrants sont chômeurs, et beaucoup d’autres sont sous-employés).22

Le stress professionneltouche de nombreuxCanadiens, surtout les femmes.23 Il coïncide avec d'autresdéterminants, comme le revenu : les ménages aux revenus les plus faiblesdéclarent des niveauxélevés de stress professionnel en raison de la précarité et de l'insatisfactionliées au travail. Les travailleurs qui disentavoirunemploiprécaireéprouventdavantaged'effets physiques et mentaux indésirables.24 Le stress professionneldécoule de la combinaisond’exigencespsychologiquesélevées (comme le fait de devoir travaillerrapidement) et d'un manque de liberté par rapport aux décisions relatives au travail (comme le fait d’avoir un poste de subordonné).25 Mme Sulawesi rencontretouscesdéfisdans son travail. Ce stress résulteaussid'unedisparité entre l'effortexigé et la récompense : les postespeurémunérés qui exigent un effort important donnent lieu à un stress, ce qui mènesouvent à des problèmes de santé.26 Selonuneétudedans le cadre de laquelle on a suivi 10 000 fonctionnairesbritanniques pendant dixans, le manque de contrôle en milieu de travail augmente le risque de maladies cardiaquessubséquentes. Des tâches plus variéeset un plus grand pouvoirdécisionnel au travail pourraientdiminuer le risque.27

Le stress professionnel (…
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Le stress professionnel (voir Maladie aggravée par le travailMaladie aggravée par le travail dans le glossaire) découle du contrôle qu’une personne pense exercer sur les exigences de son travail, de sa satisfaction professionnelle, des niveaux perçus de risque physique et de la sécurité d'emploi.

Pour l’instant, Paul…
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Pour l’instant, Paul est sans emploi et touche une indemnité d'accident du travail. On ignore le niveau de stress professionnel qu’il vivait au moment de son accident, mais il est probable que le travail de mineur est lié à un stress physique considérable et, possiblement, à un stress mental en raison du niveau élevé de risque qu’il comporte. Son indemnité d’accident du travail peut soulager certaines des inquiétudes financières de Paul, mais elle ne correspond pas à son salaire de mineur, et ses possibilités d'emploi futures sont limitées. Les symptômes qu'il présente sont aggravés par son stress. Il est ainsi encore moins en mesure de trouver un emploi.

Le fardeau des obligation…
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Le fardeau des obligations familiales : être aidant naturel

Prendre soin d'un parent malade ou âgé occasionne souvent un travail non rémunéré, surtout pour les femmes. Chez les aidants naturels qui ont aussi un emploi, cela peut augmenter le stress professionnel et nuire à la sécurité d'emploi en raison des absences liées au soin du parent. La diminution du revenu qui en découle a des répercussions sur toute la famille. En 2006, on a mis sur pied les prestations de compassion dans le cadre de l'assurance-emploi pour réduire le stress en offrant un revenu supplémentaire aux personnes qui prennent soin de parents malades. La loi fédérale stipule que ces soins sont destinés à une personne qui présente un risque considérable de mourir.

Les maladies professionnelles sont des troubles qui découlent des conditions de travail, généralement des expositions aux dangers physiques, chimiques et, parfois, psychologiques. Le mésothéliome qui découle d'une exposition à l'amiante en est un exemple. Il s'agit de dangers environnementaux qui surviennent de manière concentrée en milieu de travail; le traitement et la prévention de telles maladies relèvent de la médecine du travail(voir Santé au travailSanté au travail dans le glossaire). On distingue les maladies professionnelles des affections aggravées par le travail (voir Maladie aggravée par le travailMaladie aggravée par le travaildans le glossaire), dont les causes sont liées à d'autres aspects de la vie du patient, mais qui sont exacerbées par ses conditions de travail. Par exemple, une maladie cardiovasculaire ou une lombalgie peut se manifester après une période prolongée. Il est possible qu’elle se soit déclarée en l’absence d’un effort lié au travail, mais elle peut être aggravée par certains types d’emplois.

On distingue les maladies professionnelles des accidents du travailaccidents du travail(Occupational injuries) : préjudices découlant d'un traumatisme comme des foulures ou des entorses, des lacérations, des brûlures ou des contusions survenues en milieu de travail., qui résultent d'un traumatisme survenu en milieu de travail (foulure, entorse, lacération, brûlure, contusion). Les accidents du travail découlent surtout de facteurs mécaniques (lever des charges, se pencher) ou de défaillances dans les mesures de sécurité. Ils sont une source importante d'incapacité et de mortalité au Canada. En 2003, 630 000 travailleurs ont subi au moins un accident du travail limitant leur activité. Ces accidents se produisent plus souvent chez les hommes que chez les femmes (5,2 % contre 2,2 %). Plus le revenu d'un travailleur est faible, plus il est probable qu'il subisse un accident de travail.28

Le domaine de la santé au travailsanté au travail comprend la gestion et la prévention des maladies professionnelles et des accidents du travail, ainsi que l'amélioration globale des milieux de travail. Son fondement est simple : le travail et la santé s’influencent réciproquement de manière positive ou négative. Le rôle du médecin en santé au travail est de maintenir une relation positive entre les deux.

L’environnement physique

Les influences environnementales sur la santé peuvent être positives ou négatives et englober une vaste gamme de facteurs : à l'échelle mondiale (changement climatique), à l'échelle nationale et régionale (récessions économiques, conflit, pollution atmosphérique et des eaux), à l'échelle locale dans le milieu bâti (qualité de l'air intérieur) et dans l'environnement social. On comprend clairement les effets positifs d'un bel environnement, mais la plupart des recherches médicales portent sur les aspects négatifs de l'environnement. Les expositions aux contaminants dans l'air, l'eau, les aliments et le sol sont associées à de nombreuses maladies chroniques et à des maladies transmissibles émergentes. Le changement climatique et son cortège de températures extrêmes influent aussi sur la santé : l'hyperthermie par temps très chaud, les blessures dues aux conditions éoliennes et pluviales extrêmes, les perturbations sociales entraînées par les changements du niveau de la mer et leurs effets sur l’agriculture, et la répartition changeante des vecteurs et des agents infectieux introduisent des maladies dans des régions où elles étaient absentes auparavant.

La santé environnementale…
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La santé environnementale santé environnementale tient compte de tous les facteurs physiques, chimiques et biologiques extérieurs à une personne qui peuvent nuire à sa santé, et des facteurs sociaux qui influencent ses comportements liés à la santé. Elle englobe l'évaluation et le contrôle de ces facteurs dans le but de prévenir la maladie et de créer des environnements favorables à la santé.

Le Centre de collaboratio…
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Le Centre de collaboration nationale en santé environnementale est une des six centres de collaboration. Il réalise les revues systématiquessur les dangers en santé environnementale et qui préparent des lignes directrices. Vous pouvez obtenir de plus amples renseignements sur son site Web, www.ncceh.ca/fr/accueil, où vous trouverez des analyses documentaires, des communiqués de presse, des énoncés de politique et des descriptions de pratiques novatrices.

À l'échelle mondiale, l'Organisation mondiale de la Santé offre un site Web sur la santé environnementale au : www.who.int/topics/environmental_health/fr/index.html.

La pollution atmosphériqu…
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La pollution atmosphérique au Canada

Environnement Canada présente les tendances dans les émissions de polluants atmosphériques. Les émissions proviennent surtout de la fonderie et de l'affinerie de métaux, puis de la production d'électricité. Les émissions de dioxydes de soufre au Canada sont en baisse constante; elles sont passées de 3,73 millions de tonnes en 1985 à 1,9 million en 2007. Les tendances pour les oxydes d'azote, dont environ la moitié provient des émissions de l'industrie du transport, se sont maintenues pour cette même période, passant de 2,66 à 2,47 millions de tonnes. Les émissions de monoxyde de carbone (CO) ont baissé, passant d'environ 16,8 millions de tonnes en 1985 à 11 millions en 2007. La source majeure de CO est l'industrie du transport. Le CO est en baisse constante depuis que l’on a resserré les normes régissant les émissions des véhicules, mais il provient aussi de sources naturelles comme les feux de forêt. Son niveau varie considérablement (il a présenté un creux de 760 000 tonnes en 1985 et un sommet de 9,4 millions de tonnes en 1989). La santé respiratoire est également influencée par les matières particulaires totales (MPT) dans l'air. La quantité de MPT de sources industrielles a diminué d'environ la moitié entre 1985 et 2007, mais cela ne représente qu'une petite partie du problème global : près de 95 % des MPT proviennent de « sources ouvertes » (la poussière des routes, de l'agriculture et des chantiers), qui émettent près de 17 millions de tonnes de MPT par année, et le nombre de ces sources continue d'augmenter.

Les polluants atmosphériques peuvent aussi causer le changement climatique, qui touche chaque communauté de manière différente. « Des infrastructures inadéquates, l'ignorance des dangers, le manque de ressources humaines et sociales ou des disparités économiques pourraient empêcher certaines collectivités de faire face avec succès à des problèmes climatiques. Les personnes qui travaillent dehors sont plus vulnérables puisqu'elles sont directement exposées aux chaleurs extrêmes et aux taux élevés de rayons ultraviolets (UV). Les individus qui vivent de la terre ou dont la subsistance tient à un emploi dans le secteur des ressources naturelles sont également plus exposés.29 »

De plus amples renseignements selon la perspective canadienne sont disponibles dans les rapports de Ressources naturelles Canada.30

La qualité de l'air atmosphérique est en hausse constante au Canada, bien que les habitants des centres urbains vivent encore des épisodes de mauvaise qualité de l'air. L'air intérieur peut contenir des constituants nuisibles pour la santé, comme l'amiante, les moisissures, le radon, le monoxyde de carbone et le méthane. Le « syndrome des bâtiments malsains » désigne une gamme d'affections liées au fait de vivre ou de travailler dans des bâtiments étanches où la qualité de l'air est mauvaise. Cependant, la plus grande menace à la qualité de l'air intérieur au Canada demeure la fumée du tabac, surtout pour les enfants qui vivent avec des fumeurs. Ces enfants souffrent plus souvent d'asthme et de bronchite, présentent un risque plus élevé de mort subite du nourrisson et sont plus souvent atteints d'infections pulmonaires et d'otites que les enfants qui vivent dans des foyers où l’on ne fume pas.

La conception de l'environnement bâti influence aussi la santé. Le surpeuplement des logements et la conception urbaine (qui touche le transport et le potentiel piétonnier des quartiers) sont de plus en plus perçus comme des facteurs de risque de maladies chroniques, et surtout d’affections respiratoires.31 À mesure que les gens s’éloignent des centres-villes, ils doivent conduire davantage, ce qui augmente les collisions et favorise « les taux de maladies cardiaques et respiratoires, l'obésité, et le stress découlant des déplacements quotidiens où le trafic est intense et des augmentations des niveaux de bruit.14 » Dans les régions rurales, notamment, où la voiture personnelle est le seul moyen de transport et où la marche et le vélo ne sont pas pratiques (et même souvent dangereux en raison des conditions routières), l'obésité est plus élevée qu’en milieu urbain, et les accidents de la route sont fréquents.

Les services de santé individuelle et publique

Les percées dans les soins de santé ont entraîné des avantages énormes pour la santé et la longévité dans les pays développés et dans de nombreux pays en voie de développement. L'invention des antibiotiques, l'antisepsie, les chirurgies salvatrices et les nouveaux produits pharmaceutiques ont révolutionné la prise en charge d'une vaste gamme de maladies.

À l'échelle de la population, les interventions de santé publique (assainissement, lutte contre les maladies transmissibles, etc.) et la prévention des maladies (immunisation, lutte antitabac et dépistage) ont beaucoup contribué à améliorer la survie et la santé.32 Les mesures relativement simples, comme la protection des sources d'eau, ont souvent le plus d’impact sur l'état général de santé. Un exemple bien connu est la baisse de la tuberculose en Angleterre et au pays de Galles. Comme l'illustre la figure 2.6, la mortalité liée à la tuberculose était en baisse depuis au moins 100 ans avant l'introduction d'un traitement efficace pour les cas individuels; cette baisse initiale découlait de mesures non spécifiques, comme l’amélioration des logements et de la nutrition, et de mesures législatives, comme l'interdiction de cracher dans les lieux publics, qui ont réduit la transmission de la maladie. Des baisses semblables sont survenues dans l'histoire de la poliomyélite, de la variole et de la coqueluche, lesquelles ont répondu de manière spectaculaire aux améliorations de l'hygiène, bien avant la découverte de traitements médicaux efficaces.

Figure 2.6 : La baisse historique de la tuberculose en Angleterre et au pays de Galles, 1840–1970, avec le moment des découvertes essentielles à la compréhension de la maladie

Bien que la plupart de ma…
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Bien que la plupart de maladies transmissibles étaient en baisse avant la découverte de vaccins, la vaccination a énormément réduit les taux d'incidence et de décès. Par exemple, sur le site Web de l'Agence de la santé publique du Canada, on trouve un graphique qui illustre le lien entre l'utilisation croissante du vaccin contre l'hépatite B et la diminution considérable de l'incidence de la maladie (www.phac-aspc.gc.ca/im/vpd-mev/hepatitis-b-fra.php).

Tous les citoyens profitent des interventions de santé publique qui améliorent la qualité de l'air et de l'eau, mais les bienfaits des soins médicaux individuels sont répartis moins également. À peu près quatre millions de Canadiens n'ont pas accès à un médecin de famille.33 Malgré les soins de santé universellement assurés, l'accès aux médicaments, à la médecine dentaire, et aux soins et au soutien à domicile varie considérablement en fonction du revenu, du lieu de résidence, voire même de l'ethnicité. Les cabinets de praticiens ont tendance à ouvrir dans les quartiers les plus riches, où la valeur des propriétés est stable et où la qualité de vie attirera davantage d’employés, mais où le besoin est moins grand. La capacité de tirer parti des programmes de promotion de la santé et de prévention est influencée par les niveaux de revenus et d’instruction : il est moins probable que l’on construise des établissements qui jouent un rôle dans la promotion de la santé, comme les centres de culture physique, dans des quartiers où habitent des personnes à faibles revenus ou des immigrants.34 Même en l'absence d’obstacles financiers à l’accès aux soins, nous courons le risque de perpétuer les inégalités en santé si nos programmes ne sont pas accessibles en raison de leur emplacement ou parce que les bénéficiaires ne se sentent pas à l'aise de se présenter aux établissements. Notons que les établissements de soins de santé sont généralement situés dans des endroits plus facilement accessibles aux personnes riches vivant en milieu urbain. De nombreux services spécialisés au Canada sont maintenant décentralisés, ce qui gêne l'accès des personnes à faibles revenus vivant dans les quartiers ruraux. Il faut mettre sur pied des cliniques qui simplifient l'accès des groupes défavorisés : des cliniques pour les personnes de la rue, les travailleurs du sexe et les toxicomanes; des cliniques de planification familiale pour les adolescentes; et des cliniques où le personnel parle des langues minoritaires et où il est sensible aux réalités culturelles.

Le sexe et le genre

Le sexe désigne l'identité biologique, le fait d'être un homme ou une femme. À l'heure actuelle, les femmes au Canada vivent en moyenne plus longtemps que les hommes, comme l'illustre la figure 2.1. Les différences biologiques entre les sexes, ainsi que les contrastes dans la répartition d'autres déterminants de la santé (mode de vie, statut et accès aux services) contribuent à cet écart. Les premières sont des différences entre les sexes, tandis que les deuxièmes sont des différences entre les genres. Ces deux types de différences peuvent exercer une force opposée. Surtout en raison du mouvement féministe, on a porté une attention particulière aux disparités de genre. Elles surviennent dans toutes les sociétés, touchent au pouvoir, à la liberté, aux ressources et aux valeurs, et peuvent avoir des répercussions sur la santé. Comme les disparités (voir Disparités de l'état de santéDisparités de l\'état de santé dans le glossaire) sont générées socialement, on pourrait, en principe, les corriger. Certains des exemples les plus frappants sont l'exploitation des femmes dans l'industrie du sexe, les mariages de femmes mineures ou les conditions de travail dans les ateliers clandestins de l'industrie du vêtement. Dans les pays développés, il existe souvent des iniquités du revenu liées au genre; les femmes (à l'extérieur de l'industrie agricole) gagnent environ 20 % de moins que les hommes.35 Comme les parents seuls sont presque toujours des femmes, le revenu inférieur des femmes concerne aussi leurs enfants.14

Le genre « renvoie à t…
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Le genre « renvoie à toute la gamme des rôles déterminés socialement, les traits de personnalité, les attitudes, les comportements, les valeurs, l’influence et le pouvoir relatifs que la société attribue de façon différente à l'un et à l'autre sexe.36 »

Les iniquités liées au genre ne résultent pas uniquement des disparités du revenu; le genre est aussi associé à l'accès différentiel aux services de santé, aux obligations inégales de s’acquitter des tâches familiales non rémunérées et aux disparités dans la nutrition.13 Des iniquités liées au genre existent également dans la recherche sur la santé : par le passé, il était plus probable que les études évaluant divers médicaments aient recours à des sujets expérimentaux de sexe masculin. L'interaction entre les facteurs liés au sexe et au genre et les résultats cliniques des maladies cardiovasculaires chez les femmes est toujours un domaine de recherche important.37 Par exemple, les femmes ne présentent pas une maladie cardiaque de la même façon que les hommes et sont moins susceptibles de recevoir un bon diagnostic et un traitement en temps opportun. En outre, les bienfaits de nombreuses interventions varient entre les hommes et les femmes.38,39

La culture

« La culture est un système d'idées, de valeurs et de métaphores que l'on utilise ou que l’on incarne de manière consciente ou subconsciente dans la vie de tous les jours. Il ne s'agit pas d'un strict ensemble de traits comportementaux, mais d'un système fluide et adaptatif d’attribution de sens.40 » L'origine culturelle d'une personne influence grandement ses croyances, ses comportements, ses perceptions, ses émotions, son langage, son alimentation, son image corporelle et ses attitudes quant à la maladie, à la douleur et au malheur. Tous ces éléments peuvent influencer la santé et le recours aux soins de santé.41 La culture « explique ce que l'on doit savoir et faire pour fonctionner dans une certaine société.42 » Nous donnons ici un aperçu des manières dont la culture peut influencer la santé; dans le troisième chapitre, nous verrons les manières dont les cliniciens peuvent incorporer la sensibilisation culturelle dans leur pratique quotidienne de la médecine.

La science est universelle, mais l'accès à la science et à ses interprétations varie en fonction de la culture. Le savoir acquis est influencé par notre culture, ce qui détermine, par exemple, les sujets que nous étudions et les livres que nous lisons à l'école. En outre, en l'absence de savoir, ce sont souvent les croyances culturelles qui l'emportent. Personne ne sait ce qui arrive après la mort, mais toutes les cultures adoptent des rituels caractéristiques face à la mort, fondés sur leurs croyances. La culture sous-tend aussi les valeurs, lesquelles sont des croyances profondes qui définissent ce qui est souhaitable et moral. Les valeurs influencent les attentes comportementales, comme la manière dont les actions d'un médecin sont perçues par le patient. Les interventions qui visent à appuyer les comportements sains sont plus efficaces lorsqu'elles tiennent compte de la culture de la population cible et que la communauté contribue activement à la conception et à la mise en œuvre de l'intervention.43 Cependant, bien que les cultures soient partagées, les personnes de même culture sont loin de former un groupe homogène. Il faut éviter le piège de présumer que toutes les personnes d’une certaine culture vivent selon les mêmes normes et valeurs ou réagiront de la même manière aux idées et aux connaissances nouvelles. On peut éviter certaines erreurs en veillant à considérer la culture comme une influence sur le comportement dans chaque contexte, plutôt qu'en général.41

Le partage et la transmis…
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Le partage et la transmission de la culture

La culture est apprise et transmise d'une génération à l'autre par le processus de la socialisation. Les parents transmettent des valeurs culturelles, mais les pairs et les écoles le font aussi. Les enfants de familles immigrantes reçoivent souvent des messages conflictuels de la part de la famille et des pairs. La rébellion adolescente, qui peut avoir des conséquences graves sur la santé, comme l'abus de drogues, découle souvent de la lutte d'une jeune personne pour identifier le code culturel à suivre.

La culture n'est pas unitaire. La plupart des sociétés sont composées d'une culture populaire et de diverses sous-cultures. On peut les définir selon l'âge (la culture adolescente), le mode de vie (la culture homosexuelle), l'ethnicité (la culture antillaise), le lieu (la culture de la rue), voire même les problèmes de santé (la culture de la toxicomanie, les Alcooliques Anonymes). La plupart de personnes participent à au moins deux cultures en même temps.

L'ethnicité est un terme …
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L'ethnicité est un terme imprécis pour désigner l'identité collective selon une combinaison de la race, de la religion ou d'une histoire particulière. Un groupe ethnique partage des coutumes culturelles qui le distinguent des groupes environnants. À la différence de la race, les caractéristiques ethniques partagées sont des valeurs, des normes et des idées plutôt que des caractéristiques physiques. Les groupes ethniques sont habituellement des sous-groupes d'une culture ou d'un regroupement racial. L'ethnicité peut désigner la manière dont une personne se décrit selon son origine, son histoire et sa culture.

La race est une classification quasi biologique des êtres humains qui se fonde sur les caractéristiques physiques communes héréditaires : « une division de l'espèce humaine possédant des traits qui sont transmissibles par la descendance et suffisants pour être caractérisés comme étant de type humain. » La race n'est pas une classification rigoureuse sur le plan scientifique. Il existe des mélanges parmi les races, et il peut y avoir davantage de différences génétiques dans une même race qu'entre deux races.

Le multiculturalisme est la reconnaissance de la diversité raciale et culturelle et le respect des coutumes et des croyances des autres. Il comprend le droit à l'égalité des chances et de la reconnaissance, sans distinction de race, de couleur ou de religion.

Les préjugés sont des idées sans fondement (généralement négatives, mais pouvant aussi être positives) au sujet d'un groupe (racial, social ou ethnique). Ces idées résistent au changement et se prêtent rarement à une discussion logique.

Les combinaisons de déterminants

Les paragraphes précédents portent sur les déterminants individuels de la santé, mais les différents déterminants sont souvent regroupés chez les personnes ou les communautés. Par exemple, il est probable qu'une personne peu instruite occupe un emploi insatisfaisant et mal rémunéré, et vive dans un logement médiocre. Au niveau de la communauté, elle habite probablement un quartier indésirable, peut-être parce qu’il est situé près d'un complexe industriel où la circulation est dense. Les services dans le secteur sont vraisemblablement peu nombreux et, étant donné le manque de cohésion sociale, le quartier a peu de chances d’acquérir un pouvoir politique suffisant pour exiger des améliorations. Étant donné cet ensemble d'éléments, il est difficile d'identifier les déterminants individuels qui sont associés aux résultats cliniques personnels. De plus, les différents déterminants peuvent créer des boucles de rétroaction. Par exemple, les logements surpeuplés causent une hausse de la transmission des infections, et donc une augmentation des arrêts de travail, et donc une diminution du revenu, ce qui force les gens à vivre dans des logements surpeuplés. On désigne cette multiplicité d'associations, de liens et de boucles de rétroaction par l'expression « réseau de causes44 ».


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