Introduction : la médecine, un domaine dont la portée s’élargit

Au cours des 50 dernières années, la longévité, la santé et le mieux-être de la population canadienne ont fait des gains sans précédent. L’assainissement de l’environnement, les politiques de santé, l’évolution des modes de vie et les percées thérapeutiques ont contribué à l’amélioration de la durée et de la qualité de la vie. Il est aujourd’hui très possible d’être octogénaire.

Cela peut sembler étonnant, mais l’amélioration de la santé n’a pas allégé la tâche des médecins et nos attentes ne cessent d’augmenter. Le grand public s’attend à ce que de nouveaux traitements soient développés pour guérir des affections auparavant intraitables. Les médecins sont appelés à élargir l’éventail des affections qu’ils traitent. L’hyperactivité chez les enfants, l’infertilité, le gain de poids chez les adultes d’âge moyen ou les divers effets du vieillissement, entre autres, n’étaient pas considérés comme des problèmes médicaux auparavant. De nos jours, ces affections sont souvent les raisons qui amènent les patients à consulter, et il est probable que la liste s’allongera.

Les percées médicales spectaculaires sont excitantes, mais elles soulèvent des préoccupations. Premièrement, on craint qu’elles ne soient pas équitables : les améliorations de l’état de santé ne sont pas réparties également, et des tranches identifiables de la société présentent toujours un état de santé inférieur à la moyenne. Cela suscite des appels à l’action visant à réduire les INÉGALITÉS EN SANTÉ, dont il sera question dans le chapitre 2. Deuxièmement, les innovations thérapeutiques nous obligent à considérer les répercussions financières d’un système de soins de santé universels subventionnés par l’État (voir le chapitre 12). Troisièmement, l’envergure que prennent les soins a des implications philosophiques. Faire recours à des traitements médicaux pour les problèmes comme l’obésité ou le diabète de type II qui découlant dans une large mesure de nos modes de vie attire l’attention sur notre responsabilité personnelle et sociale. Une question pratique surgit de ces débats complexes : quelles affections les médecins doivent-ils traiter (et être rémunérés pour traiter), et quelle devrait être leur formation?

Dans le but de remédier partiellement à ces problèmes, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a publié le cadre CanMEDS dans les années 1990 afin de définir les compétences que devraient posséder les médecins et les rôles qu’ils devraient maîtriser pour fournir la meilleure qualité de soins possible au cours du nouveau millénaire.¹ Aujourd’hui, en plus d’être des experts médicaux, les diplômés en médecine doivent être des communicateurs, des collaborateurs, des leaders, des promoteurs de la santé, des érudits et des professionnels compétents. On est loin du médecin en pratique privée d’autrefois qui s’engageait dans une relation de soins à long terme avec chacun de ses patients; le médecin est devenu un agent de la santé qui doit traiter ses patients, promouvoir de meilleures politiques, défendre les ressources en santé, continuer à apprendre et faire de la recherche.

Les discussions portant sur la délimitation de la médecine ont abouti à une conclusion surprenante : il n’existe aucun critère largement accepté pour définir ce en quoi consiste une maladie. Sous la double pression de l’offre (des entreprises pharmaceutiques ou des médecins) et de la demande (des patients et de la société), nous sommes amenés à considérer de plus en plus d’affections courantes comme des maladies. Le Viagra® a transformé l’impuissance (qui existe vraisemblablement depuis des milliers d’années) d’une source d’humiliation personnelle en un problème très médiatisé contre lequel on prescrit systématiquement un traitement. La définition élargie de la maladie présente à la fois des avantages et des inconvénients. Ivan Illich, ancien prêtre, critique social et polémiste, a souligné les dangers potentiels qui s’y rattachent dans ses propos sur « la société morbide ».

Maladie ressentie, maladie en tant que phénomène social et maladie diagnostiquée

Pour pouvoir traiter dans le détail du concept de la maladie, Susser a proposé certaines distinctions qui nous sont utiles.⁴ Il a privilégié l’expression « maladie ressentie » (illness en anglais) pour désigner la perception subjective d’un malaise; il ne s’agit pas d’une pathologie spécifique, mais plutôt de l’expérience subjective de la personne quant à son état, par exemple l’inconfort, la fatigue ou un malaise généralisé. La manière dont un patient signale ses symptômes est influencée par son origine culturelle, et Susser a privilégié l’expression « maladie en tant que phénomène social » (sickness) pour définir les conceptions culturelles et sociales liées aux affections de santé (p. ex., la crainte du cancer ou la stigmatisation associée à la maladie mentale), qui, en dernier ressort, influencent la réaction du patient (voir CULTURE dans le glossaire). De même, les conventions culturelles définissent la frontière entre la maladie et la non-maladie : on peut considérer la ménopause comme un problème de santé en Amérique du Nord, mais ses symptômes sont signalés beaucoup moins souvent au Japon.^{5, 6} La notion de « maladie diagnostiquée » (disease) déplace le point de mire vers des processus pathologiques qui peuvent ou non produire des symptômes et qui sous-tendent la maladie ressentie par un patient. Par exemple, un patient se plaint de fatigue et de malaise (maladie ressentie). Il juge bon de consulter un médecin car il pense être malade. Le médecin peut expliquer ses symptômes par une maladie de la glande thyroïde.

Le « modèle biomédical » de la maladie domine la pensée médicale depuis l’époque de Louis Pasteur (1822–1895) et la révolution microbiologique. Ce modèle porte principalement sur les processus pathologiques et sur la compréhension, le diagnostic et le traitement des aspects physiques et biologiques de la maladie. Le traitement vise à rétablir l’intégrité et la fonction physiologique du patient. Le diagnostic comprend l’identification et l’application d’une étiquette à une constellation de signes et de symptômes qui sont, du moins en partie, compris comme étant une structure ou un fonctionnement anormal des cellules, des organes et des systèmes. Ce modèle offre un fondement rationnel à la recherche de traitements efficaces. Par exemple, le profil de douleur thoracique de Paul Richard appelé angine de poitrine est compris biologiquement comme étant une affection des artères coronaires qui cause une ischémie cardiaque. Son traitement cherche spécifiquement à rétablir la circulation coronarienne et à réduire l’effort cardiaque.

Selon les premières conceptions biomédicales, une maladie était soit présente, soit absente : l’organisme était envahi ou non par une bactérie, par exemple. Cependant, la médecine s’est mise à traiter des affections, comme l’hypertension, qui se caractérise par un écart par rapport à des valeurs « normales », et on ne s’entend pas toujours sur la définition de normale. Ainsi, plutôt qu’être perçues comme des états se distinguant qualitativement de la santé, de nombreuses maladies doivent être considérées comme des seuils quantitatifs sur un continuum de variabilité biologique (voir les différentes définitions du concept de maladie dans Pour les mordus). L’hypertension peut être d’intensité légère, modérée ou grave, ou on peut la définir comme une pré-hypertension ou une hypertension de stade 1 ou 2. Les façons de définir une valeur « normale » sont abordées plus en détail au chapitre 6.

Maladie ou syndrome?

Il se peut qu’ à mesure qu’on en apprend sur le fondement biologique de la maladie ressentie, elle se verra reclassifiée comme une maladie. Par exemple, on accepte maintenant que les sensations permanentes de fatigue sont l’affection médicale nommée « syndrome de fatigue chronique ». Lorsqu’un médecin identifie les plaintes d’un patient de manière officielle (pose un diagnostic), ces plaintes sont justifiées, et il se peut que le patient soit rassuré.⁷ Cependant, il arrive souvent qu’un ensemble de signes et de symptômes dépasse la compréhension biomédicale. Si l’ensemble est courant au point de présenter un profil reconnu, on le nomme « syndrome » — un ensemble de symptômes qui se manifestent en même temps, plus souvent que si seul le hasard était en cause. On a tendance à apposer des étiquettes explicatives aux maladies (« AVC hémorragique »), mais on appose souvent des étiquettes purement descriptives aux syndromes (« syndrome des jambes sans repos »). Cependant, il arrive souvent que l’étiquette « syndrome » subsiste longtemps après la découverte d’une cause, ce qui porte à confusion. C’est le cas du syndrome de Down, du sida (syndrome d’immunodéficience acquise) et du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère). D’autre part, le syndrome de fatigue chronique, la fibromyalgie, le syndrome du côlon irritable et le syndrome des jambes sans repos sont toujours des affections syndromiques que les modèles biomédicaux classiques n’expliquent pas efficacement.

La maladie en tant que processus : histoire naturelle et évolution clinique

Depuis la révolution intellectuelle du XIXe siècle introduite par Koch et Pasteur, on divise le développement d’une maladie en étapes distinctes. Sans traitement, une maladie évoluerait en suivant une série d’étapes qui caractérisent son HISTOIRE NATURELLE. Lorsqu’on a recours à une intervention, cette dernière modifie l’histoire naturelle, ce qui résulte en une ÉVOLUTION CLINIQUE de l’affection. La figure 1.1 représente la santé et la maladie en tant que processus (plutôt qu’états) qui se déroulent dans le temps selon une série d’étapes. La ligne pointillée au centre du diagramme indique que la progression de la maladie peut être interrompue à n’importe quelle étape : souvent les cas ne passent pas par toutes les étapes.

Après contact avec un agent infectieux (ou à la suite d’un autre événement physiopathologique), il existe un point théorique à partir duquel le processus de la maladie est enclenché. Les symptômes peuvent apparaître en quelques secondes (comme pour l’anaphylaxie) ou même après plusieurs années (comme pour certains cancers). Le patient peut interpréter ses symptômes comme la manifestation d’une maladie ressentie et obtenir des soins professionnels. Peu de temps après un diagnostic médical, le traitement est habituellement entamé, et les résultats à court et à long terme peuvent être consignés. Si le résultat est insatisfaisant ou inattendu, on peut procéder à un autre diagnostic de l’affection et modifier le traitement, comme l’indique la courbe rouge pointillée dans la figure 1.1. Lorsqu’on a commencé à percevoir la maladie comme un processus plutôt qu’un état, il a fallu de nouveaux concepts pour décrire les étapes de ce processus.

La séquence des résultats de la maladie

En 1980, l’OMS a publié la Classification internationale des handicaps : déficiences, incapacités et désavantages, qui propose des termes normatifs pour décrire les étapes de l’évolution clinique d’une maladie (figure 1.2).⁸ Selon cette conception, la pathologie résulte en une « déficience » (la déviation de la fonction normale d’un organe ou d’un système). Par exemple, lorsque les artères coronaires se rétrécissent en présence de plaque athérosclérotique, sa fonction cardiaque peut faire défaut et le patient peut présenter une angine de poitrine. Les déficiences ne sont pas toujours perçues par le patient. On a recours aux tests de DÉPISTAGE pour déceler celles dont le patient n’est pas conscient.

Une déficience peut mener à une « incapacité », sans que cela soit toujours le cas. Une incapacité est une restriction, résultant d’une déficience, dans l’aptitude d’une personne à mener une activité d’une manière ou dans une mesure qu’on considère normale pour un être humain. Par exemple, si le rétrécissement des artères de Paul Richard lui cause une douleur thoracique et que cela gêne sa capacité de marcher, il a une incapacité découlant d’une maladie cardiaque et d’une angine de poitrine. Cependant, une déficience peut souvent être corrigée (grâce à la médecine, à la chirurgie ou à une prothèse). S’il y a lieu, aucune incapacité n’en découle.

L’incapacité peut ou non réduire la possibilité que le patient puisse jouer ses rôles sociaux normaux. Par exemple, une angine grave peut empêcher une personne de travailler, entraînant des difficultés économiques, psychologiques et sociales liées à la perte de son salaire, de sa confiance en soi et de sa position sociale. Par « handicap », on entend l’impact d’une déficience ou d’une incapacité sur une personne, exprimé en fonction du désavantage qu’elle connaît devant l’impossibilité de jouer un rôle normal pour son âge, son sexe et son groupe social ou culturel. Le handicap fait le pont entre l’impact d’une maladie et les rôles sociaux de la personne qui en est atteinte. Les interventions pratiques (trouver un travail de bureau à une personne qui souffre d’angine d’effort ou rendre des édifices accessibles en fauteuil roulant aux personnes à mobilité réduite) peuvent empêcher qu’une incapacité ne devienne un handicap. Par contre, certaines conséquences sont plus difficiles à éviter : un patient de 49 ans souffrant de claudication intermittente peut avoir l’impression de décevoir son fils en ne participant pas au tournoi annuel père-fils de basketball. Les médecins jouent un rôle social important en plaidant pour des actions visant à réduire les handicaps des personnes ayant une incapacité.

La représentation hiérarchique des résultats de la maladie

Fries était le premier à proposer une autre séquence, qu’on nomme en anglais les cinq « D », pour représenter les effets d’un problème de santé. Il énumère plusieurs résultats possibles dans l’évolution clinique d’une maladie : l’inconfort (discomfort), l’incapacité (disability), le décès (death), la toxicité médicamenteuse (drug toxicity), et le coût des soins (dollar cost of care).⁹  D’autres auteurs modifieront cette liste de la manière suivante : l’inconfort (discomfort), la dysfonction (dysfunction), l’incapacité (disability), la détresse (distress) et le décès (death). Peu importe les termes utilisés, le concept englobe tous les impacts qu’une maladie peut avoir sur différents patients et incite les médecins à ne pas s’attarder uniquement à la fonction physique du patient.

On peut représenter les liens entre ces diverses descriptions de l’impact de la maladie sur un axe du niveau d’impact (de la fonction cellulaire à la fonction sociale) et un axe temporel, comme l’illustre la figure ci-dessous.

La Classification internationale du fonctionnement

L’incapacité et le handicap mettent l’accent sur les conséquences négatives et pourraient ne pas tenir compte du fait que bien des gens s’adaptent très efficacement à leur état chronique. En 2001, l’OMS, dans sa Classification internationale du fonctionnement ou CIF,¹⁰ a proposé des tournures plus positives pour désigner les activités et les aptitudes. Dans cette nouvelle classification, on remplace « incapacité » et « handicap » par « activité » et « participation », rendant la distinction entre la santé et la maladie encore plus floue. Cependant, la CIF fait beaucoup plus que proposer de nouveaux termes; il s’agit d’un système de classification des états de santé qui tient compte des structures et des fonctions corporelles, et qui offre un modèle fonctionnel de la participation sociale d’une personne. Elle tient également compte des facteurs contextuels, comme le logement, le transport et le travail, qui peuvent affecter les niveaux d’activité; ces facteurs font partie des déterminants sociaux de la santé décrits dans le chapitre 2. Autrement dit, la fonction est perçue comme une interaction entre l’affection de la personne (une maladie ou une blessure) et le contexte dans lequel elle vit, y compris son milieu physique et les normes culturelles ayant trait à la maladie.

Les définitions de la santé

La santé est encore plus difficile à définir que la maladie, et les définitions ont évolué au fil du temps. Toujours d’un point de vue biomédical, les premières définitions de la santé portaient sur le thème de l’aptitude de l’organisme à fonctionner; on considérait la santé comme un état de fonctionnement normal pouvant être perturbé à l’occasion par la maladie. Voici un exemple d’une telle définition : « un état caractérisé par l’intégrité anatomique, physiologique et psychologique; la capacité de jouer des rôles valorisés par l’individu sur les plans familial, professionnel et communautaire; la capacité de composer avec une situation de stress physique, biologique, psychologique et social. »¹¹

Puis, en 1948, l’OMS a répondu aux attentes croissantes en matière de santé et a proposé une définition plus positive en établissant un lien entre la santé et le mieux-être, comme suit : « La santé est un état de complet mieux-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité. »¹² Bien que certains aient reconnu l’innovation et l’enthousiasme qui sous-tendent cette définition, d’autres l’ont trouvée vague, trop générale et non mesurable. On l’a longtemps mise de côté, la considérant comme irréaliste, et la plupart des discussions sur la santé se sont de nouveau fondées sur le modèle biomédical, jugé plus pratique. Ensuite, la perception de la maladie est passée d’un état à un processus, et ce même changement est survenu dans les définitions de la santé. L’OMS a, une fois de plus, joué un rôle de premier plan lorsqu’elle a favorisé le développement du mouvement de promotion de la santé dans les années 1980. Cela a donné lieu à une nouvelle conception de la santé, non comme un état, mais comme une entité dynamique de capacité et de rendement. Autrement dit, la santé est une « ressource de la vie ».¹³ La définition de la santé modifiée en 1984 par l’OMS est la suivante : « mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que les capacités physiques. »¹⁴

Le mieux-être

L’introduction de ce chapitre portait sur les aspirations croissantes de la population et sur la reconceptualisation de la maladie et de la santé qui en découle. Beaucoup de praticiens y ont répondu en ajoutant le maintien du mieux-être à l’extrémité positive du continuum de la santé. Certains distinguent deux dimensions interdépendantes : maladie/non-maladie et mieux-être/mal-être; d’autres en distinguent plusieurs, comme les dimensions spirituelle, émotionnelle, sociale et mentale. Selon Last, le mieux-être est « un mot qu’utilisent les scientifiques du comportement pour décrire un état dynamique de mieux-être physique, mental, social et spirituel qui permet à une personne d’atteindre son plein potentiel et de mener une vie agréable. »¹⁷

Compte tenu de la multitude de maladies à traiter, les médecins doivent-ils se préoccuper du mieux-être? La médecine doit-elle chercher à promouvoir des états de santé positifs? Certains universitaires font la distinction entre un système de soins médicaux et un système de soins de santé, se fondant sur l’argument que, pour réduire les coûts, le financement public doit se limiter au traitement des maladies et à la restauration de la capacité fonctionnelle du patient. Pour d’autres, les activités comme les conseils et la sensibilisation des personnes en santé à la saine alimentation et à l’activité physique favorisent le mieux-être et la résilience et font ainsi partie de la pratique normale de la médecine préventive. D’autres vont plus loin et sont d’avis que les médecins doivent promulguer l’amélioration des déterminants de la santé, tels que l’amélioration des conditions de travail, promouvoir le transport actif (la marche et le vélo) plutôt que la voiture, et promulguer des politiques de redistribution du revenu. Ce qui reflète la dimension sociale de la définition de santé de 1984 de l’OMS, puis reflété par les rôles du médecin présentés sous le cadre CanMEDS. Comme les concepts de santé et de maladie ne cessent de s’élargir, les médecins seront sans doute forcés à ajouter à leurs tâches la promotion d’états de santé positifs chez leurs patients. Conformément à cette tendance, les essais cliniques des nouveaux produits pharmaceutiques doivent aussi maintenant viser l’amélioration de la qualité de vie, ce qui va beaucoup plus loin qu’une simple amélioration des indicateurs biomédicaux de la pathologie.

Les discussions portant sur le mieux-être ont desserré l’emprise du modèle biomédical. Des modèles écologiques sont apparus en guise de remplacement; ces modèles tiennent compte des interactions complexes entre les personnes, leurs caractéristiques individuelles et l’environnement, et de leur influence sur la santé. Trevor Hancock donne un exemple de cette nouvelle pensée dans son « mandala de la santé »¹⁸. Il s’agit d’un modèle écosystémique de la santé et de la communauté qui représente les déterminants de la santé en tant qu’influences concentriques imbriquées. La personne se trouve au centre du mandala, qui fait la distinction entre le corps, l’intellect et l’esprit. Les facteurs externes sont ensuite pris en considération, soit le milieu social et physique, puis les influences culturelles, économiques et sociétales. Le mandala met l’accent sur la vaste gamme de déterminants de la santé et sur le besoin de tenir compte de niveaux multiples lors de l’élaboration de stratégies d’amélioration de la santé.

Plus près de nos temps, la perspective de la santé globale a ajouté d’autres anneaux pour représenter les influences du climat, des processus économiques, des guerres, de la culture et des migrations sur la transmission rapide des maladies. (Le thème des déterminants sociaux de la santé est traité en profondeur au chapitre 2.) Le modèle intégré du PARCOURS DE VIE et des déterminants sociaux de la santé autochtone (fig. 1.5), proposé par Reading et Wein, ajoute une dimension temporelle au mandala.^{19, p26}  Ce modèle représente les influences sur la santé comme un ensemble de sphères concentriques (une coupe transversale permet de voir les sphères internes). L’enfance se trouve au centre, la jeunesse et l’âge adulte l’entourent, et les sphères successives représentent d’autres déterminants. Les sphères internes sont divisées selon les aspects mental, physique, émotionnel et spirituel de la santé.^{19, p26}

La santé spirituelle et les traditions de guérison indigènes au Canada

En s’élargissant, les conceptions de la santé ont remis en question la tradition occidentale cartésienne de séparation du corps et de l’esprit (voir « Descartes » dans Pour les mordus). Les difficultés de traiter les conditions mentales ont amené certains à considérer des traditions médicales d’autres cultures. Celles-ci se concentrent beaucoup plus sur la guérison que sur le traitement, et dirigent notre attention sur l’esprit du patient en plus de son corps. La santé spirituelle peut se manifester par une sensation de paix, d’espoir, de motivation, d’engagement ou de valeur. Certaines personnes développent leur spiritualité dans le cadre d’une pratique religieuse, alors que d’autres le font en renouant avec leurs valeurs, la nature, l’art ou la musique. Un médecin qui reconnaît la pertinence de la santé spirituelle pourrait être mieux en mesure d’appuyer ses patients, de contribuer à leur impression de paix, de confort, de force, d’amour ou d’interrelation afin d’améliorer leur sensation de mieux-être.²⁰  Par exemple, la chimiodépendance est de plus en plus traitée comme un problème aux dimensions biologiques, psychologiques, sociales et spirituelles. 

Certains enseignements vont à l’encontre de la pensée cartésienne, par exemple ceux des Premières nations, des Inuits et des Métis; ces peuples reconnaissent depuis longtemps les autres dimensions, non physiques, de la santé.^{21, 22}  Ces traditions se fondent sur une approche écologique vaste et considèrent la santé comme l’équilibre entre les dimensions spirituelle, émotionnelle, physique et mentale de la personne. La guérison est possible grâce à un rétablissement de l’équilibre entre les quatre domaines de la santé (spirituel, émotionnel, mental et physique). Les relations de guérison se fondent sur le respect, l’humilité, la compassion, la vérité, le partage, l’hospitalité et l’amour divin.²³ Ces idées sont symbolisées de diverses façons par différents groupes indigènes : par la roue de la médecine, le symbole de la « couverture d’apprentissage » ou l’arbre de l’apprentissage tout au long de la vie des Métis (voir l’illustration).²⁴

L’Association des médecins indigènes du Canada (AMIC) et l’Association des facultés de médecine du Canada (AFMC), reconnaissant la pertinence des concepts indigènes de la santé et de la guérison, ont élaboré des normes de compétence pour les étudiants en médecine qui travaillent auprès de patients des Premières nations, inuits et métis. Ces compétences s’articulent autour des rôles du médecin dans le programme CanMEDS; elles sont conçues pour apprendre aux étudiants à avoir des pratiques saines sur le plan culturel lorsqu’ils travaillent auprès de patients des Premières nations, des Inuits et Métis. Les Compétences essentielles en matière de santé des Inuits, des Métis et des Premières nations sont disponibles sur le site Web de l’AFMC.

La médecine intégrative

La médecine occidentale contemporaine est de plus en plus confrontée à des perspectives et des traitements qui ne font pas partie de la panoplie allopathique classique (voir « La médecine allopathique » dans Pour les mordus). On a proposé, entre autres, l’approche de la médecine intégrative²⁵ pour unir les approches biomédicales et d’autres traditions de guérison, y compris les remèdes à base de plantes médicinales, les interventions manuelles comme la massothérapie ou la chiropratique, et les pratiques à la fois physiques et mentales, comme l’hypnose. De même, le Collège canadien de médecine naturopathique offre une formation aux médecins naturopathes qui emploient des traitements naturels en plus des méthodes diagnostiques traditionnelles de la médecine allopathique.

La conception de la médecine intégrative proposée par Rakel and Weil demande une capacité  de la part du médecin « à mieux comprendre la culture, les croyances et le mode de vie du patient » pour y « apporter les modifications nécessaires au comportement dans le but d’améliorer la santé. » Cela signifie comprendre les déterminants sous-jacents de la santé et la manière dont ils peuvent être modifiés au moyen des outils liés au changement du comportement et à la santé publique et de la population. Selon Rakel et Weil, « La médecine intégrative veille à diriger les efforts de la médecine vers la guérison, plutôt que vers la maladie. Elle nécessite ainsi une compréhension des influences de l’intellect, de l’esprit et de la communauté, ainsi que du corps. Le fournisseur cherche à mieux comprendre la culture, les croyances et le mode de vie du patient afin d’être en mesure d’apporter les modifications nécessaires au comportement dans le but d’améliorer la santé. »^{25, p6}  Ces notions forment le thème central du chapitre 3.

Questions à l’étude

Bibliographie

1. Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Le Cadre de compétences CanMEDS pour les médecins Ottawa: Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada; 2009 [cité en janvier 2016]. Disponible ici : http://www.royalcollege.ca/portal/page/portal/rc/canmeds.
2. Illich I. Némésis médicale, Oeuvres complètes. Paris: Fayard; 1975, 2003.
3. Smith R. Non-disease. Br Med J. 2002;324:883-5.
4. Susser MW. Causal thinking in the health sciences. New York: Oxford University Press; 1973.
5. Lock M, Kaufer P, Gilbert P. Cultural construction of the menopausal syndrome: the Japanese case. Maturitas. 1988;10:317-32.
6. Melby MK, Lock M, Kaufert P. Culture and symptom reporting at menopause. Hum Reprod Update. 2005;11(5):495-512.
7. Wessely S. Pros and cons of medicalisation. Br Med J. 2002;324:912.
8. Organisation mondiale de la santé. International classification of impairments, disabilities and handicaps. Genève : OMS; 1980.
9. Fries JF. The hierarchy of outcome assessment. J Rheum. 1993;20:546-7.
10. Organisation mondiale de la santé. International classification of functioning, disability, and health. Genève: OMS; 2001.
11. Stokes J, Noren J, Shindell S. Definition of terms and concepts applicable to clinical preventive medicine. J Community Health. 1982;8:33-41.
12. Organisation mondiale de la santé. The first ten years of the World Health Organization. Genève: OMS; 1948.
13. Organisation mondiale de la santé. Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, 1986 Genève: Organisation mondiale de la santé; 1986 [cité en janvier 2016]. Disponible ici : http://www.euro.who.int/fr/publications/policy-documents/ottawa-charter-for-health-promotion,-1986.
14. Organisation mondiale de la santé. Health promotion: a discussion document on the concept and principles Copenhagen: OMS; 1984 [cité en janvier 2016]. Disponible ici : http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/107835/1/E90607.pdf.
15. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129-36.
16. Schwartz CE, Bode R, Repucci N, Becker J, Sprangers MAG, Fayers PM. The clinical significance of adaptation to changing health: a meta-analysis of response shift. Qual Life Res. 2006;15:1533-50.
17. Last JM. A dictionary of public health. New York: Oxford University Press; 2007.
18. Hancock T. Health, human development and the community ecosystem: three ecological models. Health Promotion Int. 1993;8(1):41-7.
19. Reading CL, Wein F. Health inequalities and social determinants of Aboriginal people’s health. Disponible ici : http://www.ahrnets.ca/NCCAH-report-LoppieWein-download(1)%5B1%5D.pdf2009.
20. FamilyDoctor.org. Spirituality and health 2000 [May 2015]. Disponible ici : http://familydoctor.org/familydoctor/en/prevention-wellness/emotional-wellbeing/mental-health/spirituality-and-health.printerview.html.
21. Turton CL. Ways of knowing about health: an Aboriginal perspective. Adv Nurs Sci. 1997;19(3):23-36.
22. Maher P. A review of ‘traditional’ Aboriginal health beliefs. Aust J Rural Health. 1999;7(4):229-36.
23. Hunter LM, Logan J, Goulet JG, Barton S. Aboriginal healing: regaining balance and culture. J Transcult Nurs. 2006;17(1):13-22.
24. Warne D. Traditional perspectives on child and family health. Paediatr Child Health. 2005;10:542.
25. Rakel D, Weil A. Philosophy of integrative medicine. In: Rakel D, editor. Integrative medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2003.

English (Anglais)