Une prise en charge efficace de la maladie exige une gestion immédiate du problème, puis des facteurs modifiables qui l’ont causé – dans le cas de Peter Sulawesi, son milieu de vie délabré et peut-être moisi. Le but est d’éviter un cycle frustrant de consultations répétées dans lequel Peter reçoit un traitement symptomatique pour les effets d’une cause environnementale persistante. L’idéal serait donc de combiner les interventions cliniques pour le patient avec des interventions au niveau de la communauté et de la population.

La santé publique et des populations

En tant qu’omnipracticien, le D^r Rao travaille dans un système de soins de santé qui fonctionne en parallèle avec les systèmes de services sociaux et de santé publique. Ceux-ci sont destinés à confronter les facteurs environnementaux qui aggravent les maladies comme l’asthme de Peter. L’objectif du système de santé publique est de prévenir la maladie et de protéger la santé (voir PROTECTION DE LA SANTÉ dans le glossaire) : « La santé publique se rapporte aux efforts organisés déployés par une société pour maintenir les personnes en santé et éviter les blessures, les maladies et les décès prématurés. Il s’agit d’un mélange de programmes, de services et de politiques qui visent à protéger et à favoriser la santé des Canadiens. »¹ Toutefois, cette définition ne permet pas de départager ce qu’elle est de ce qu’elle n’est pas. Cette difficulté existe, en partie, parce que la santé publique ne se rapporte pas à un appareil organique, à un type de maladie ou à une approche thérapeutique, mais plutôt à diverses façons d’aborder les problèmes de santé les plus urgents de l’heure et du lieu. Au fil de l’évolution historique de la prévalence de maladies particulières, la discipline a connu une succession de noms alors qu’elle luttait pour déterminer si les facteurs environnementaux, le comportement individuel ou les problèmes sociaux devraient constituer la cible principale des interventions.

De nombreuses interventions de santé publique ont été couronnées de succès, notamment dans le contrôle des maladies infectieuses qui ont un seul maillon identifiable dans leur chaîne causale qui peut être brisé, par exemple grâce à une immunisation ou à un assainissement amélioré. Mais des conditions telles que l’obésité s’avèrent plus difficiles à traiter : le lien entre le régime alimentaire et le poids corporel est complexe; le gain de poids peut être remarquablement difficile à inverser et de fortes forces sociales favorisent les régimes alimentaires inappropriés. Nous avons besoin d’interventions à plusieurs niveaux : le counselling individuel, la création d’environnements de soutien et de vastes changements de politiques pour modifier l’abordabilité des aliments sains. Les interventions coordonnées de cette envergure sont la marque distinctive de l’approche axée sur la santé de la population. Cela signifie que, tout en encourageant la responsabilité individuelle en matière de santé, nous devons également nous pencher sur les déterminants sociaux sous-jacents, comme la pauvreté, qui limitent la capacité des gens à réaliser des gains réels en santé.

La notion de la santé des populations a pris une plus grande importance dans les années 1990. On constate un chevauchement entre celle-ci et la notion de santé publique. Elles s’intéressent toutes deux au portrait de la santé et de la maladie dans des groupes plutôt que chez des individus; elles surveillent toutes deux les tendances en matière de santé, en examinent les déterminants, proposent des interventions au niveau de la population pour protéger et promouvoir la santé et discutent des possibilités de fournir ces interventions. La distinction entre les deux notions est subtile, mais la santé des populations est un domaine plus vaste, car elle avance un paradigme qui unit des disciplines, de la biologie à la sociologie. Elle propose un fondement rationnel à l’attribution des ressources en santé qui reflète un équilibre entre la protection et la promotion de la santé et la prévention et traitement des maladies, tout en contribuant de manière significative à la science fondamentale.² La D^re Christina Mills, ancienne présidente de l’Association canadienne de santé publique, a noté que « la santé des populations, c’est notre manière de penser; la santé publique représente notre mode d’action » (citation par Hancock³). Par exemple, une approche de santé publique à l’obésité infantile pourrait promouvoir l’éducation des parents et des enfants, des programmes d’alimentation saine dans les écoles, l’interdiction des boissons gazeuses dans les distributeurs automatiques en milieu scolaire, la règlementation plus stricte de la commercialisation de la malbouffe auprès des enfants, la promotion de l’activité physique, etc. Une approche de santé des populations aborderait l’obésité infantile dans une perspective plus vaste. Elle pourrait considérer le système alimentaire en soi : comment les subventions agricoles affectent-elles le prix des aliments? Les politiques d’urbanisme peuvent-elles empêcher l’apparition de déserts alimentaires urbains, où les gens qui n’ont pas de voiture n’ont pas accès à une épicerie? (Cliquez sur l’encadré « POUR LES MORDUS Un regard organique …  » ). La santé des populations vise toujours la santé comme résultat principal, mais considère les enjeux d’un point de vue global et a tendance à tenir compte d’un plus grand nombre de facteurs, comme l’économie, la durabilité environnementale, la justice sociale, etc.

Bien qu’en général un médecin traite le patient et non la population, il existe plusieurs raisons pour lesquelles il est avantageux de prendre une perspective populationnelle. Premièrement, le vieux dicton de l’enseignement médical énonçant que « les maladies courantes sont courantes » est bien vrai : l’affection du patient est un symptôme de profils de santé que l’on retrouve à l’échelle de la population à laquelle il appartient. La prévalence sous-jacente dans la population portera donc une influence sur la hiérarchie des diagnostics différentiels d’un médecin. Il est plus probable que la douleur thoracique d’un individu de 50 ans soit d’origine cardiaque que la même douleur chez un sujet de 15 ans. Deuxièmement, le mode de vie d’un patient peut avoir causé son état de santé, mais les forces motrices de ce mode de vie résident dans sa situation sociale. Vos efforts pour l’aider à modifier ses comportements en matière de santé seront souvent frustrés par les pressions sociales qu’il subit. Il peut être plus efficace de s’attaquer à une maladie au niveau de la population (par exemple, en faisant pression pour obtenir une taxation sur les aliments riches en matières grasses et en utilisant le produit pour subventionner les fruits ou les programmes d’exercice) qu’en traitant un grand nombre de personnes (voir chapitre 8).

Dans une approche de santé des populations, le Collège des médecins et des chirurgiens du Canada attribue aux médecins un rôle de promoteurs de la santé : « Comme promoteurs de la santé, les médecins utilisent leur expertise et leur influence de façon responsable pour promouvoir la santé et le mieux-être des patients, collectivités et populations. » ⁸

En général, la santé publique a pour mandat de se concentrer sur la gestion de l’environnement physique de Peter avec ses expositions chimiques ou biologiques qui exacerbent son état. Le point de vue de la santé de la population considère l’asthme de Peter comme un exemple d’un modèle plus large d’inégalités remédiables en matière de santé entre les groupes sociaux.

Les inégalités en santé

Dans chaque société, il existe des variations sur le plan de la santé entre les individus, les groupes d’individus, les régions ou les pays.⁹ En effet, la plupart des maladies et des états de santé ont un profil prévisible. Comme illustration, la figure 2.1 donne un aperçu global de l’espérance de vie au Canada en fonction du sexe et du revenu.^{10, 11} Les données proviennent d’une étude auprès de 2 734 800 Canadiens suivis pendant 15 ans à partir du Recensement de 1991. Les décès survenus pendant cette période ont été associés aux renseignements sur le revenu consignés dans le Recensement de 1991. On a ajusté le revenu en fonction de la taille de la famille qui en dépendait afin de mieux voir s’il était adéquat ou non. Le résultat est divisé en cinq catégories, ou quintiles de revenu familial, allant de pauvre (représenté par le chiffre 1) à riche (représenté par le chiffre 5). Les barres verticales représentent la moyenne des années de vie restantes d’une personne de 25 ans pour chaque catégorie de sexe et de revenu.

Les données indiquent une disparité troublante sur le plan de la santé : on constate que les hommes les plus pauvres peuvent s’attendre à vivre environ sept ans de moins que les hommes les plus riches (48 ans passé l’âge de 25 ans pour les plus pauvres, contre 55 ans pour les plus riches); ce contraste chez les femmes est d’environ cinq ans. Cependant, les personnes dont les revenus sont les plus faibles ne sont pas les seules victimes : il existe une hausse constante (ou gradient) de la longévité par rapport aux niveaux de revenus, ce qu’on appelle le « gradient social de santé ».

Ce graphique montre l’espérance de vie, mais les taux d’invalidité et de mauvaise santé augmentent également à mesure que le statut socio-économique décline : les personnes les plus pauvres connaissent le double déficit d’une vie plus courte et d’une vie moins saine. Ces gradients découlent des « déterminants sociaux de la santé », définis comme « les circonstances sous lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. »¹² On retrouve des gradients de santé semblables qui découlent du niveau d’instruction, de l’emploi et de la région de résidence, qui reflètent tous le statut socioéconomique comme déterminant social de la santé. Le terme « déterminant » ne sous-entend pas un caractère inévitable ou un déterminisme; son origine est le mot latin de termine, ou « à partir du bout » (c.-à-d., à l’origine) d’une chaîne d’influences causales.

Les variations systématiques comme celles de la figure 2.1 peuvent, en principe, être corrigées : si les riches vivent plus longtemps, on peut présumer qu’il n’y a pas de raison inhérente qui empêcherait les pauvres de vivre tout aussi longtemps. Si ce désavantage peut être corrigé ou aurait pu être évité, on parle d’iniquité, ce qui sous-tend l’idée d’injustice et d’irrecevabilité. Ainsi la réduction des inégalités sociales en santé est devenu un but principal de la politique sanitaire.¹² « La réduction des iniquités en santé est obligatoire sur le plan éthique. L’injustice sociale tue à grande échelle… Les conditions qui entourent la vie et la mort des personnes sont modelées par des forces politiques, sociales et économiques. »¹² Un des exemples les plus marquants d’iniquité en santé au Canada est la santé des peuples autochtones, tel qu’indiqué dans l’encadré.¹¹

Les iniquités en matière de santé découlent en fin de compte de nombreux déterminants historiques et sociaux. Mais dans certains cas, les iniquités sociales en soi peuvent jouer un rôle causal dans n’importe quelle population. Par exemple, les iniquités de pouvoir entre les sexes dans certains pays africains exacerbent le risque d’infection à VIH chez les femmes parce qu’on les empêche de se protéger ou qu’on les oblige à se prostituer. Ou encore, la santé mentale d’une personne peut souffrir parce qu’elle perçoit l’injustice du maintien de l’exclusion sociale. Les sections suivantes passent en revue certains des principaux déterminants sociaux de la santé, puis examinent les analyses de la façon dont ils interagissent avec pour résultat de nuire à la santé.

Les principaux déterminants sociaux de la santé

À peu près toutes les caractéristiques d’une société peuvent influer sur la santé de ses citoyens et pourraient donc être considérées comme des déterminants de la santé. Pour ramener le sujet à des proportions gérables, les organismes comme Santé Canada et l’OMS ont identifié les déterminants sociaux de la santé qui méritent une attention particulière (voir l’encadré sur le matériel supplémentaire). Les paragraphes qui suivent résument l’incidence d’une sélection de déterminants tirés de la liste de Santé Canada.

Le développement du jeune enfant

Lorsqu’un médecin traite une maladie, il intervient pour corriger un processus qui a souvent commencé de nombreuses années plus tôt. La perspective du parcours de vie étend les origines d’une maladie jusqu’à l’enfance, et même jusqu’à l’exposition des parents du sujet.^{18, 19} L’alimentation et le niveau de stimulation lors de la petite enfance influent sur le développement physique et émotionnel et peuvent renforcer la résilience (s’ils sont positifs) ou augmenter la vulnérabilité (s’ils sont négatifs). Les expériences traumatisantes de la petite enfance façonnent la personnalité et ont un effet durable sur la manière dont une personne perçoit le monde où elle vit, sur ses interactions avec son entourage et sur son interprétation des événements. Une famille désunie ou un stress chronique pendant l’enfance ont des effets non spécifiques, qui se manifestent principalement par une plus grande vulnérabilité affective à l’âge adulte.²⁰ L’identification des périodes critiques dans le développement du jeune enfant a popularisé les programmes de stimulation des nourrissons, comme Head Start.

Le niveau de revenus et la situation sociale

Bien que la liste des déterminants de Santé Canada combine le revenu et le statut social, il peut être utile de les décortiquer. Le statut social comprend à la fois la position formelle d’une personne dans la société (étudiant, gestionnaire, retraité) et les sentiments subjectifs de prestige que leur position leur confère. Cette dernière peut être pertinente pour comprendre la santé mentale, alors que pour des conditions telles qu’une blessure professionnelle, la position sociale de la personne peut être la plus pertinente. Le statut social est en partie inné, mais il est largement atteint grâce à l’éducation et, de ce fait, à l’activité exercée. Elle est également influencée (et à des degrés divers) par des facteurs tels que l’ethnicité, la personnalité et le hasard. Tous ces facteurs sont liés à un niveau de richesse qui influe sur l’éventail des options de mode de vie de la personne.

Il est pratiquement impossible de séparer les effets sur la santé de chacun de ces facteurs : en termes épidémiologiques, un exemple d’un facteur de CONFUSION. En fin de compte, peu importe : quel que soit le marqueur de statut social et quel que soit l’indicateur de santé utilisé, il existe une tendance universelle pour ceux qui occupent des positions sociales plus élevées à jouir d’une meilleure santé. Les exceptions sont rares et reflètent souvent le fonctionnement d’autres facteurs : par exemple, les taux élevés de cancer du sein chez les femmes à revenu plus élevé ne sont probablement pas dus à la richesse, mais à une première grossesse retardée liée à l’établissement d’une carrière. D’autres exemples de gradient inverse sont transitoires et reflètent le changement social. Un exemple s’est produit dans les années 1930, alors que les maladies cardiaques augmentaient et que les cas se produisaient souvent chez les personnes plus riches qui pouvaient se permettre un régime cardiogénique et un mode de vie sédentaire. Par la suite, le déclin des maladies cardiaques s’est produit plus rapidement chez les personnes plus riches et mieux informées, de sorte que le gradient de revenu inverse familier s’est produit.²¹

L’impact du revenu sur la santé – en particulier un revenu insuffisant – peut être décrit en termes relatifs ou absolus, termes qui peuvent s’appliquer aux individus et à la société dans son ensemble. La pauvreté absolue désigne un manque de ressources pour combler les besoins fondamentaux : un logement, une alimentation nutritive, des vêtements et de l’instruction. Les personnes pauvres n’ont pas suffisamment de ressources et de possibilités pour faire des choix qui favorisent la santé. Dans les pays à faible revenu, leur pauvreté absolue et le manque d’infrastructures qui en résulte constituent le déterminant fondamental de la santé. Dans les premières étapes du développement économique, l’état de santé de la population s’améliore rapidement à mesure que le revenu national augmente jusqu’au point où les produits de première nécessité (nourriture et logement) sont disponibles pour pratiquement tous (voir l’encadré « Disparités en matière de santé à l’échelle internationale »). Au-delà de ce point, cependant, de nouvelles augmentations de la richesse nationale ont moins d’effet sur l’amélioration de la santé. Au lieu de cela, la santé globale dans les pays riches est davantage influencée par l’uniformité de la répartition des revenus au sein de la société, ou l’inégalité relative des revenus : un marqueur de l’éventail des revenus entre les différents niveaux de la société. Dans deux sociétés qui ne souffrent plus de pauvreté extrême, celle dont l’écart de revenus autour de la moyenne globale est le plus étroit aura une plus grande longévité.²²

Les disparités en matière de santé à l’échelle internationale

En 2022, les Canadiens peuvent s’attendre à vivre en moyenne jusqu’à l’âge de 83 ans, tout comme les Français. Les citoyens du Japon et de Singapour nous survivent (86 ans), ainsi que les Australiens (84,3 ans) tandis que les Américains ont une espérance de vie moyenne de 80 ans, ce qui les place en 54^e position dans un classement international. Les disparités entre les nations sont frappantes : les Japonais vivent en moyenne 86,7 ans, 25 ans de plus que les citoyens de Sierra Léone, de Botswana ou de Swaziland.

Parmi les pays les plus pauvres, la longévité augmente rapidement avec l’accroissement de la richesse nationale, comme l’illustre la figure ci-dessous. Cependant, au-delà d’un revenu national brut d’environ 20 000 $ US par an, les gains en espérance de vie s’aplatissent et d’autres améliorations semblent découler davantage de la façon dont les revenus sont répartis au sein des sociétés que de l’augmentation du RNB global. Ceci a été magnifiquement décrit dans une courte vidéo de Hans Rosling : http://www.youtube.com/watch?v=jbkSRLYSojo

Source : Espérance de vie, Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_countries_by_life_expectancy_life_expectancy
Revenu national brut par personne http://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.PP.CD

Point de discussion : Comment pourriez-vous expliquer le modèle présenté dans le graphique avec vos propres mots ?

Quels sont les mécanismes pour cela ? Dans chaque société, il y a des riches et des pauvres, et les plus riches ont une meilleure santé (figure 2.1). Plus la richesse globale s’améliore, plus la santé s’améliore, mais les groupes plus riches atteignent un plafond au-dessus duquel une richesse encore plus grande ne peut plus améliorer leur santé. Pendant ce temps, les plus pauvres sont à la traîne en matière de santé, ce qui fait baisser la moyenne, de sorte qu’une redistribution de la richesse leur permettrait d’améliorer la santé moyenne plus efficacement que les augmentations générales. Par conséquent, dans les pays riches, la taille relative et le désavantage du segment le plus pauvre de la population (c’est-à-dire l’étendue de l’inégalité des revenus) devient un meilleur prédicteur de la santé globale que le revenu national total; les pays qui redistribuent la richesse par le biais de politiques fiscales aux personnes les plus pauvres ont tendance à avoir une meilleure santé globale. Cette association entre la pauvreté relative et la santé est appelée inégalité de revenu en santé (voir INIQUITÉ EN SANTÉ dans le glossaire) et a été largement discutée^{9, 17, 23-25}.

Le niveau d’instruction et la littératie en matière de santé

L’éducation est à la fois le résultat et un facteur contribuant à la position sociale. La position sociale des parents d’un enfant influence son accès aux possibilités d’éducation. L’éducation qui en résulte influence les possibilités d’emploi et, par conséquent, le revenu, et influence les personnes qu’il rencontre et l’endroit où il vit. Tous ces facteurs influencent indirectement la santé d’une personne. La démence en est un exemple. Ici, un manque d’instruction peut mener à des carrières qui exposent le travailleur à des substances neurotoxiques qui endommagent les fonctions cérébrales. Inversement, l’enseignement supérieur et les carrières stimulantes qui l’accompagnent peuvent construire des réseaux neuronaux complexes qui protègent le cerveau vieillissant.²⁶ L’éducation a aussi une influence plus immédiate sur la santé en ce qu’elle affecte la capacité d’une personne à naviguer dans le système de soins de santé, à interpréter l’information sur la santé et à communiquer efficacement avec les médecins et autres professionnels.^{27, 28} La « littératie en matière de santé » fait référence à la capacité du patient à comprendre l’information sur la santé et à suivre les directives pour son traitement. Plusieurs sources ont conclu qu’entre 50 % et 60 % des Canadiens ont un niveau d’alphabétisation qui ne leur permet pas de négocier efficacement le système de soins de santé, de suivre des conseils écrits sur les soins de santé et sur leurs médicaments.^{27, 29}  Les médecins doivent garder à l’esprit que notre système de santé de plus en plus complexe exige beaucoup des compétences en lecture et en résolution de problèmes des patients.

Les réseaux de soutien social

M^me Sulawesi n’a pas de réseau social de soutien. Personne d’autre ici ne parle sa langue maternelle et elle se sent seule dans un lieu étranger. Le soutien social profite à la santé de plusieurs façons. Il offre une source de réconfort émotionnel qui aide une personne à faire face à l’adversité. Le soutien social peut fournir de l’information, des conseils et un soutien pratique, comme connaître quelqu’un qui peut aider en cas de besoin. Il peut aussi aider les gens pendant le processus de changement de comportement en matière de santé. Les personnes qui ont un réseau de liens sociaux forts, qui appartiennent à des clubs ou à des organisations, qui donnent et reçoivent de l’aide ou qui font du bénévolat, déclarent se sentir en meilleure santé que d’autres.³⁰ Une conférence TED montre comment un médecin a acquis un aperçu des réseaux sociaux de ses patients.

L’association entre les liens sociaux et la santé est également valable au niveau de la population : les communautés qui établissent des réseaux de collaboration sont résilientes et mieux à même de relever les défis sociaux et économiques, de sorte qu’elles peuvent être considérées comme plus saines. Le capital social désigne une ressource qui découle de la volonté des gens de coopérer et de s’engager dans une action collective; cette volonté renforce la confiance au sein du réseau. Les programmes de surveillance de quartier en sont un exemple. Par contre, un faible capital social est caractérisé par la suspicion et l’hésitation à collaborer avec les autres; cela peut se produire lorsqu’il y a de grandes disparités de revenu et une perception des inégalités sociales. Diverses études ont établi un lien entre l’augmentation du capital social et la réduction de la mortalité toutes causes confondues²⁵ et l’amélioration du mieux-être, des soins aux enfants et de la criminalité.³¹ 

L’emploi, les conditions de travail et la santé au travail

Selon l’OMS, les pratiques équitables en matière d’emploi et un travail décent sont les pierres angulaires de la santé. L’Organisation préconise un salaire minimum juste, le plein emploi et des normes de santé et de sécurité en milieu de travail.¹⁶ Bien que le taux global de chômage au Canada soit bas, vers 6 ou 7 %, il existe des iniquités dans certaines régions et groupements de population (p. ex., 11,5 % des nouveaux immigrants sont chômeurs, et beaucoup d’autres sont sous-employés).³²

Les conséquences du chômage sur la santé ont fait l’objet d’études approfondies et révèlent des relations complexes. Dans l’ensemble, les personnes qui perdent leur emploi perçoivent une santé réduite et une mortalité accrue, mais l’effet varie selon l’âge, le sexe et le niveau d’instruction.³³ Cependant, l’impact sur la santé varie en fonction du niveau général de chômage : lorsque de nombreuses personnes perdent leur emploi, l’impact sur la santé semble moins grave.³⁴ L’emploi et le chômage exercent une influence sur la santé principalement par leurs effets stressants.

Le stress au travail fait référence à des niveaux élevés d’exigences liées à la situation de travail, souvent accentués par le faible niveau de contrôle du travailleur sur la situation (voir les définitions dans l’encadré). De telles exigences peuvent dépasser la capacité d’adaptation de la personne et entraîner des sentiments de tension, peut-être aussi des troubles tels que l’hypertension, les ulcères gastro-duodénaux, les migraines et autres. Le stress professionnel touche de nombreux Canadiens, surtout les femmes.³⁵ Il coïncide avec d’autres déterminants, comme le revenu : les ménages aux revenus les plus faibles déclarent des niveaux élevés de stress professionnel en raison de la précarité et de l’insatisfaction liées au travail. Les travailleurs qui disent avoir un emploi précaire éprouvent davantage d’effets physiques et mentaux indésirables.³⁶ Le stress professionnel peut découler de la combinaison d’exigences psychologiques élevées (comme le fait de devoir travailler rapidement) et d’un manque de liberté par rapport aux décisions relatives au travail (comme le fait d’avoir un poste de subordonné).³⁷ Ce stress résulte aussi d’une disparité entre l’effort exigé et la récompense : les postes peu rémunérés qui exigent un effort important donnent lieu à un stress, ce qui mène souvent à des troubles de santé.³⁸ Selon une étude dans le cadre de laquelle on a suivi 10 000 fonctionnaires britanniques pendant dix ans, le manque de contrôle en milieu de travail augmente le risque de maladies cardiaques subséquentes.³⁹ La réorganisation du milieu de travail afin d’offrir une plus grande variété de tâches et plus de pouvoir décisionnel au travail peut réduire le risque.

L’environnement physique

Les influences environnementales sur la santé peuvent être positives ou négatives, et existent à tous les niveaux géographiques, depuis les problèmes mondiaux (changement climatique) jusqu’aux problèmes nationaux et régionaux (destruction de l’environnement due à la guerre; pollution de l’air et de l’eau), en passant par les problèmes de l’environnement bâti local (l’appartement moisi de M^me Sulawesi). Les avantages positifs de passer du temps dans un paysage magnifique sont universellement reconnus (voir l’encadré « Lieux positifs »), mais la plupart des recherches en santé se concentrent sur les influences négatives de l’environnement. L’exposition aux contaminants de l’air, de l’eau, et du sol est associée aux maladies transmissibles et non transmissibles. Les changements climatiques et les phénomènes météorologiques extrêmes associés affectent de plus en plus la santé publique : hyperthermie due à la chaleur extrême; brûlures dues aux incendies; blessures causées par des vents et des pluies extrêmes; perturbation sociale due au changement du niveau de la mer; sous-alimentation dans les zones pauvres en raison de l’impact sur l’agriculture; risque accru d’infections transmises par les aliments, l’eau et les vecteurs et les agents infectieux et la distribution changeante des vecteurs et des agents infectieux qui peuvent introduire des maladies dans des régions auparavant non affectées.⁴³ Peu de communautés seront à l’abri et il y a très peu de solutions à court terme. D’autres renseignements d’un point de vue canadien se trouvent dans les rapports de Ressources naturelles Canada.^{44, 45} 

Le mouvement du transport actif cherche des moyens d’encourager le transport à propulsion humaine (à pied ou à bicyclette plutôt qu’en voiture) comme approche efficace pour réduire la pollution tout en favorisant la bonne forme physique. Sa faisabilité dépend des caractéristiques de l’environnement bâti, comme la proximité des destinations pertinentes, la sécurité perçue, l’aménagement des rues et aussi l’environnement naturel, comme les parcs ou les sentiers.⁵⁰ La préférence nord-américaine pour le transport motorisé privé demeure forte; comme les gens vivent plus loin du centre-ville, ils conduisent davantage, ce qui augmente le risque de collisions de véhicules, ainsi que « des taux plus élevés de maladies cardiaques et respiratoires et d’obésité, et un stress élevé lié à la fois à la circulation congestionnée et à l’augmentation des niveaux de bruit ».¹⁷ Dans les zones rurales où la voiture privée est le seul moyen de transport et où la marche ou le vélo est impraticable (et souvent dangereux en raison des conditions routières), la prévalence de l’obésité est plus élevée que dans les zones urbaines, et les accidents de la route sont fréquents.

Les services de santé individuelle et publique

Les percées dans les soins de santé ont entraîné des avantages énormes pour la santé et la longévité dans les pays développés. Les produits pharmaceutiques, y compris les antibiotiques, l’antisepsie, et les chirurgies salvatrices ont révolutionné la prise en charge de la plupart des maladies.
Cependant, l’impact le plus impressionnant est venu des interventions de santé publique telles que l’assainissement et les mesures de contrôle des maladies transmissibles et de la prévention des maladies (immunisation, mesures de contrôle du tabac et dépistage).⁵¹ Les mesures techniques de base, telles que la protection de l’approvisionnement en eau, l’amélioration de la production alimentaire ou la réduction du surpeuplement des maisons, ont souvent le plus grand impact sur la santé globale. Ceci est illustré par le déclin de la tuberculose en Angleterre et au Pays de Galles. Comme le montre la figure 2.2, la mortalité due à la tuberculose avait diminué pendant au moins 100 ans avant l’introduction d’un traitement efficace; cette baisse précoce a été obtenue par des moyens non spécifiques tels que l’amélioration du logement et de la nutrition, et par des mesures législatives spécifiques telles que l’interdiction de cracher en public pour réduire la transmission de la maladie. La polio, la variole et la coqueluche ont connu des déclins similaires, qui ont tous réagi de façon spectaculaire à l’amélioration de l’hygiène bien avant que des traitements médicaux efficaces ne soient mis au point.

Les interventions de santé publique visant à améliorer la qualité de l’air ou de l’eau profitent à tous les citoyens, alors que les avantages des soins médicaux individuels sont moins uniformément répartis : environ quatre millions de Canadiens n’ont pas accès à un médecin de famille.⁵² Malgré les soins de santé universels assurés, l’accès aux médicaments, à la dentisterie, aux soins à domicile et au soutien à domicile peut être considérablement affecté par le revenu. Mais même lorsque les obstacles financiers aux soins sont éliminés, nous courons le risque d’inégalités persistantes en matière de santé si les programmes ne sont pas accessibles en raison de l’emplacement ou de l’inconfort qu’éprouve une personne à utiliser les installations. Les bureaux des praticiens ont tendance à être construits dans des quartiers plus riches, où la valeur des propriétés sera préservée et où la qualité de vie de leurs employés est plus attrayante, mais où le besoin de soins est plus faible. De même, les installations pertinentes à la promotion de la santé, comme les installations d’exercice commercial, sont moins susceptibles d’être construites dans les quartiers à faible revenu ou les quartiers d’immigrants.⁵³ Il existe une tension inhérente entre l’efficacité économique, qui mène au regroupement des services spécialisés dans les zones urbaines, et l’accès géographique pour les gens dans les zones rurales. La plus grande amélioration globale de la santé peut maintenant provenir de l’amélioration de l’accès des groupes défavorisés : médecine à distance pour les personnes vivant dans des régions éloignées; centres de santé communautaires pour les habitants des rues, les travailleurs du sexe et les toxicomanes; cliniques de planification familiale pour les adolescents et cliniques qui répondent aux besoins des quartiers multiethniques où les membres du personnel parlent des langues minoritaires et dispensent des soins culturellement appropriés.

Le sexe et le genre

Le sexe fait référence à notre identité biologique en tant qu’homme ou femme, tandis que le genre fait référence à la différence de statut, de style de vie et d’accès aux services liés au sexe de la personne. Il fait référence à « l’ensemble des rôles et des relations socialement construits, des traits de personnalité, des attitudes, des comportements, des valeurs, du pouvoir relatif et de l’influence que la société attribue aux deux sexes sur une base différentielle ».⁵⁴

À l’heure actuelle, les femmes au Canada vivent en moyenne plus longtemps que les hommes, comme l’illustre la figure 2.1, bien que les femmes souffrent de plus nombreux épisodes de morbidité que les hommes. Les différences biologiques entre les sexes, le développement précoce de maladies mortels comme les maladies cardiaques chez les hommes, ainsi que les contrastes dans la répartition d’autres déterminants de la santé contribuent à cet écart.⁵⁵ Toutefois, et surtout en raison du mouvement féministe, on a porté une attention particulière aux disparités de genre. Elles surviennent dans toutes les sociétés, touchent au pouvoir, à la liberté, aux ressources et aux valeurs, et peuvent avoir des répercussions sur la santé. Certains des exemples les plus frappants sont l’exploitation des femmes dans l’industrie du sexe, les mariages de femmes mineures ou les conditions de travail dans les ateliers clandestins de l’industrie du vêtement. Dans les pays développés, il existe souvent des iniquités du revenu liées au genre; les femmes (à l’extérieur de l’industrie agricole) gagnent environ 20 % de moins que les hommes.⁵⁶ Comme les parents seuls sont presque toujours des femmes, le revenu inférieur des femmes concerne aussi leurs enfants.¹⁷

Les iniquités en santé liées au genre ne résultent pas uniquement des disparités du revenu; le genre est aussi associé à l’accès différentiel aux services de santé, aux obligations inégales de s’acquitter des tâches familiales non rémunérées et aux disparités dans la nutrition.²³ Des iniquités liées au genre existent également dans la recherche sur la santé : par le passé, il était plus probable que les essais cliniques aient recours à des sujets expérimentaux de sexe masculin bien que les bienfaits de nombreuses interventions varient entre les hommes et les femmes.^{57, 58} Par exemple, malgré l’augmentation de mortalité cardiovasculaire chez les femmes elles sont moins impliquées dans les études.⁵⁹ Les femmes ne présentent pas une maladie cardiaque de la même façon que les hommes et sont moins susceptibles de recevoir un bon diagnostic et un traitement en temps opportun. Étant donné ces désavantages d’être une femme, nous n’avons pas encore expliqué pourquoi les femmes vivent plus longtemps. Cela s’explique en partie par les différences entre les sexes dans la prise de risque, qui est à son tour liée à la culture.

La culture

« La culture est un système d’idées, de valeurs et de métaphores que l’on utilise ou que l’on incarne de manière consciente ou subconsciente dans la vie de tous les jours. Il ne s’agit pas d’un strict ensemble de traits comportementaux, mais d’un système fluide et adaptatif d’attribution de sens. » ⁶⁰ La culture « explique le savoir-faire pour bien fonctionner dans une société. » ⁶¹ Quelques termes connexes sont définis dans l’encadré réservé aux définitions.

La culture filtre l’effet d’autres déterminants sociaux, influençant la façon dont les groupes d’individus réagissent à leur situation et à leur environnement. Nos antécédents culturels influencent nos croyances, nos comportements, nos perceptions, nos émotions, notre langage, notre alimentation, notre image corporelle et nos attitudes face à la maladie, à la douleur ou au malheur, qui peuvent tous influencer la santé et l’utilisation des soins de santé.⁶² Cependant, bien que les cultures puissent être partagées, les gens sont loin d’être homogènes et nous ne devons jamais supposer que tous les membres d’une culture auront les mêmes normes et valeurs ou réagiront de la même manière aux nouvelles idées et connaissances. Certaines erreurs et préjugés peuvent être évités en prenant soin de considérer la culture comme influençant le comportement dans chaque contexte spécifique, plutôt qu’en général.⁶² Le chapitre 3 explore comment les cliniciens peuvent intégrer la conscience culturelle dans leur pratique quotidienne de la médecine.

Déterminants et facteurs de risque

La référence à la culture d’une personne comme filtre pour d’autres déterminants sociaux introduit l’idée d’étapes multiples dans la chaîne causale d’une maladie, allant des déterminants sociaux les plus larges, en passant par les influences environnementales locales, jusqu’aux facteurs de risque personnels. Une métaphore commune de la causalité (et de la prévention) d’une maladie distingue les facteurs sous-jacents ou distaux, comme une politique gouvernementale qui couvre la prestation de services de vaccination, les facteurs intermédiaires comme l’accessibilité des établissements de santé locaux et les facteurs proximaux comme le choix d’obtenir ou non d’une immunisation. Une métaphore équivalente fait référence aux facteurs en amont et en aval (voir l’illustration).

Les déterminants sociaux établissent les grandes tendances de la santé dans les groupes ou les populations : ils fixent les taux d’incidence de la maladie. Mais les déterminants n’identifient pas la personne qui tombera malade. Il y aura toujours une variabilité individuelle autour des moyennes indiquées dans un graphique comme la figure 2.1 : certains individus vivent plus longtemps que la moyenne de leur groupe de revenu et d’autres ont une vie plus courte. Cette variabilité au sein d’un groupe est surtout attribuable à l’équilibre au niveau de l’individu entre les facteurs de risque personnel et les facteurs de protection – les caractéristiques de la personne, son comportement, sa biologie ou son environnement qui se combinent pour augmenter ou réduire son niveau de risque par rapport à celui du groupe. Pour expliquer un cas individuel, nous devons considérer à la fois les déterminants sous-jacents de l’incidence de la maladie dans la population qui fixent le risque absolu pour le groupe auquel il ou elle appartient, ainsi que les facteurs de risque individuels qui modifient le taux de base pour cette personne, relatif au risque absolu dans le groupe.

Nous pouvons maintenant étendre le diagramme de l’histoire naturelle d’une maladie, présenté au chapitre 1, pour montrer une chaîne de causalité comme l’illustre la figure 2.3. La chaîne est étalée sur la durée de vie d’un individu :¹⁸

Bien que la terminologie soit incohérente entre les auteurs, il peut être logique de se référer à une influence telle que le statut socio-économique comme facteur de risque lorsqu’il s’agit d’un individu (le revenu limité de Paul l’a forcé à compter sur la collecte de bois pour se chauffer) et comme un déterminant lorsque l’accent est mis sur les processus de groupe (la hausse des prix du mazout de chauffage a particulièrement durement frappé les familles les plus pauvres). Le tabagisme de Paul est un facteur de risque, mais il a été influencé dans une certaine mesure par le mode de tabagisme dans le groupe social dans lequel il vit – la culture de groupe. Cette tendance s’est développée dans le contexte des déterminants sociaux tels que les politiques nationales régissant le tabac; ces politiques avaient à leur tour des racines économiques et historiques. Comme la plupart des facteurs de risque modifiables concernent le comportement individuel, les sections suivantes passent en revue les modèles explicatifs des comportements liés à la santé.

Comportements personnels en matière de santé et habiletés d’adaptation

De nombreux déterminants sociaux en amont influencent la santé par le biais de comportements personnels, notamment le tabagisme, l’abus des substances, l’alimentation et l’exercice physique. Le comportement de santé se réfère aux actions qui influencent si une personne va tomber malade ou non; le comportement de maladie se réfère à ses réactions quand il le fait, y compris s’il demande ou non des soins, puis suit les recommandations du médecin. Le comportement de la maladie est influencé par les attentes sociales, décrites par les sociologues en termes de « rôle de malade », qui fait référence aux attentes de la société à l’égard d’une personne malade. La société permet à la personne malade d’être exemptée de ses rôles sociaux normaux, mais en retour, on s’attend à ce qu’elle essaie de recouvrer la santé, en partie en cherchant à obtenir des soins médicaux compétents et en suivant les recommandations du médecin, y compris la modification des comportements de santé.^{63, 64} 

Les cliniciens trouvent généralement que modifier le comportement de santé des patients (les aider à arrêter de fumer, faire de l’exercice, etc.) est lent et difficile. Cela s’explique en partie par le fait que les comportements en matière de santé ne sont pas seulement une question de choix personnel, mais sont fortement influencés par les pressions sociales et culturelles, de sorte que le changement est le plus susceptible de résulter de l’évolution des déterminants sociaux (voir « Changer les pratiques personnelles en matière de santé »). La psychologie offre plusieurs modèles théoriques qui décrivent les influences personnelles et contextuelles sur le comportement de santé ; ces modèles aident à expliquer pourquoi le comportement est souvent si difficile à changer. L’un des plus anciens et des plus connus est le Modèle des croyances relatives à la santé (Health Belief Model).

Le Modèle des croyances relatives à la santé

Le Modèle des croyances relatives à la santé (MCS) a d’abord été proposé par G.M. Hochbaum en 1958 pour résumer les facteurs qui expliquent la participation aux programmes de prévention, à l’origine dans le contexte de dépistage de la tuberculose :

1. La personne se sent-elle motivée à agir? Cet élément est influencé par le degré auquel elle se croit susceptible à la maladie en question et par la gravité perçue de la maladie.
2. La personne croit-elle que l’action recommandée est efficace? Préviendra-t-elle la maladie ou en réduira-t-elle la gravité? Y a-t-il des coûts ou des limites sur le plan psychologique, financier ou autre, liés à l’action proposée?
3. Un certain signal doit également déclencher un véritable changement dans le comportement. Ce peut être un signal interne (l’apparition de symptômes) ou externe (un ami qui tombe malade, ou les conseils du médecin).⁶⁸

La figure 2.4 est un croquis des composantes du modèle.

La Théorie du comportement planifié

Élaborée dans les années 1980, la Théorie du comportement planifié (TCP) d’Ajzen a élargi la portée du Modèle des croyances relatives à la santé. Comme pour le MCS, cela suppose que les comportements de santé peuvent être analysés en termes de planification rationnelle,⁷¹ comme le résume la ligne supérieure de la figure 2.5. Mais la théorie intègre aussi des influences sociales et culturelles via l’idée de normes subjectives : la perception par la personne de pressions sociales pour se comporter d’une certaine manière (ligne du milieu de la figure). Les normes subjectives incorporent les croyances de la personne sur la façon dont les autres perçoivent ses comportements actuels et proposés, et la valeur qu’il accorde aux opinions de son groupe de référence. Le troisième élément de la TCP concerne la question de savoir si la personne se sent capable ou non d’apporter le changement proposé – son contrôle comportemental perçu. Cela reflète sa perception des obstacles à l’action et sa confiance en sa capacité de surmonter ces obstacles, une notion qui ressemble à l’auto-efficacité.

Ces modèles nous rappellent du vaste éventail de facteurs qui influencent les comportements liés à la santé et aident ainsi à déterminer pourquoi un simple conseil ne suffit pas pour modifier le comportement d’un patient. Par contre, les modèles indiquent également que les facteurs qui influencent les comportements sont logiques et les comportements liés à la santé ne sont donc pas si mystérieux. La majorité des stratégies visant à modifier les comportements liés à la santé (qui sont évidemment les plus intéressantes pour le médecin) se fondent sur ces idées et font l’objet du huitième chapitre.

D’autres termes appliqués aux facteurs inclus dans ces modèles comportementaux mentionnent les facteurs de prédisposition, d’habilitation et de renforcement. Les facteurs prédisposants comprennent, par exemple, la sensibilisation de la personne à la santé et ses attitudes à l’égard des risques pour la santé, ainsi que les pressions sociales qui s’exercent sur elle pour qu’elle se comporte d’une certaine façon. Mais ces facteurs sont insuffisants pour déclencher le changement, et les facteurs habilitants aident à la transition réelle vers un nouveau comportement. Par exemple, un employeur est prêt à parrainer l’inscription d’un employé à un programme de désintoxication. Mais notez que d’autres facteurs favorables tels que la disponibilité immédiate de médicaments peuvent également favoriser le maintien du comportement. Les facteurs de renforcement maintiennent le processus de changement. Certains sont internes, comme l’amélioration des sentiments de santé et la motivation que cela apporte; d’autres sont sociaux, comme le soutien du conjoint ou la surveillance par le médecin, et d’autres sont environnementaux, comme les zones non-fumeurs.

Rassembler le tout : Les interactions entre les déterminants

Les paragraphes précédents ont résumé chaque déterminant et facteur de risque en isolation, mais nous sommes tous exposés à ces facteurs en combinaison. De plus, les différents déterminants et facteurs de risque peuvent créer des boucles de rétroaction. Par exemple, les logements surpeuplés causent une hausse de la transmission des infections, et donc une augmentation des arrêts de travail, et donc une diminution du revenu, ce qui force les gens à vivre dans des logements surpeuplés. Cela se voit dans la situation du fils de M^me Sulawesi.

Au lieu d’une chaîne causale, les associations complexes entre les déterminants et les facteurs de risque sont souvent décrites comme une toile causale, véhiculant l’idée de multiples voies causales reliant les influences externes, sociétales par de couches intermédiaires aux facteurs de risque individuels.⁷⁴ La figure 2.6 illustre un modèle concentrique typique des déterminants sociaux, proposé par Dahlgren et Whitehead.⁷⁵ Ces modèles, qui englobent les facteurs nationaux, communautaires et individuels, sont généralement décrits comme des modèles socio-écologiques ou éco-sociaux des déterminants de la santé en ce qu’ils mettent l’accent sur l’environnement social.⁷⁶

Étant donné que les modèles éco-sociaux sont destinés à s’appliquer à n’importe quel état de santé, ils n’illustrent généralement pas les voies spécifiques par lesquelles les déterminants produisent un état de santé particulier. La plupart des déterminants sont, en effet, non spécifiques (récession, pauvreté, manque d’éducation) bien que certains (comme les lois sur l’alcool ou le tabac) ciblent des comportements ou des maladies particulières (voir l’encadré « Les modèles de déterminants de la santé »).

Des modèles plus détaillés de l’interaction entre les déterminants et les facteurs de risque sont utilisés depuis longtemps dans les maladies infectieuses, dans lesquelles un cas de maladie résulte d’une interaction entre la personne ou l’hôte, l’agent pathogène (virus, bactérie ou substance ingérée, comme la fumée de tabac) et l’environnement : voir la figure 2.7. Ce « triangle épidémiologique » s’applique aux phases préclinique et clinique de l’ÉVOLUTION CLINIQUE de la figure 2.3. Appliqué à une maladie non infectieuse, le facteur causal immédiat, comme une plaque d’athérosclérose dans une artère coronaire dans le cas d’un infarctus du myocarde, forme l’agent.

Le triangle épidémiologique explique bien les cas de maladie existants, mais (à tout le moins jusqu’à ce que les analyses génétiques deviennent beaucoup plus perfectionnées), nous ne pouvons pas prédire de manière précise qui tombera malade après une exposition à un agent pathologique. Nous avons recours à la probabilité pour aborder cette incertitude. On parle ainsi de facteurs de risque qui augmentent la probabilité statistique qu’une personne tombera malade (voir PROBABILITÉ et VRAISEMBLANCES dans le glossaire). On a recours au langage probabiliste des facteurs de risque parce que très peu de causes produisent inévitablement des conséquences pour la santé : d’autres facteurs modifient toujours leur effet. Les cultures traditionnelles attribuaient souvent ces différences individuelles au destin, à la saison de naissance, au karma, mais on parle aujourd’hui de variations aléatoires. Comme la science offre de plus en plus d’explications de la maladie, la proportion des variations de la santé jugées aléatoires ne cesse de diminuer (voir « Le rôle du hasard » dans Pour les mordus). La question de savoir si la science sera un jour capable de prédire le temps et la cause du décès d’un patient est une question à laquelle vous devez réfléchir.

Modifier les facteurs de risque

Monter en amont : la santé des populations

Le modèle écologique de la santé vu au premier chapitre est souvent représenté par des cercles concentriques de déterminants entourant la personne, comme on le voit à la figure 2.6. La figure 2.8 intègre la métaphore des cercles concentriques et l’analyse causale des déterminants avec les cibles d’intervention. La moitié supérieure du diagramme illustre deux aspects d’une explication : le pourquoi et le comment. Pour expliquer les raisons de la prévalence d’une maladie, il faut probablement chercher dans les cercles externes du diagramme (la partie nord-ouest), tandis que les réponses aux questions sur les mécanismes se trouveront principalement dans les cercles internes (le côté nord-est). Un médecin comme D^r Rao qui traite un patient fait porter la prise en charge vers les cercles internes : Peter Sulawesi et son environnement immédiat. Par contre, les médecins en santé publique abordent des déterminants plus vastes (collaborer avec l’autorité de logements pour améliorer les normes de logement). Leur travail porte donc sur les cercles intermédiaires. Parallèlement, le ministre de la Santé et le ministre de l’Environnement devront considérer les déterminants plus vastes, dans les cercles externes du diagramme. Ensemble, ces approches se complètent et forment un ensemble exhaustif d’approches pour améliorer la santé individuelle et collective.

Les flèches de la partie sud-ouest de la figure 2.8 illustrent l’idée que les déterminants environnementaux exercent leur influence de l’extérieur vers l’intérieur : les politiques nationales influencent les communautés, les politiques urbaines influencent les quartiers, puis les personnes. Par contre, la partie sud-est suggère que les comportements des personnes peuvent aussi influencer leur environnement. Ainsi, les facteurs de risque et les facteurs protecteurs des niveaux internes se rassemblent pour former des niveaux externes d’influence. Il ne s’agit pas d’un simple résumé, car de nombreuses interactions se produisent, sous la forme de mouvements politiques et sociaux. Les facteurs de risque individuels découlent des normes culturelles, mais aussi les influencent à leur tour, pour former des déterminants au niveau du groupe. Cette distinction revient aux points de vue alternatifs de la santé de la population – comme un agrégat d’individus ou comme quelque chose de plus grand que la somme de ses parties.

Les deux perspectives sur la santé de la population ont été décrites par l’épidémiologiste britannique Sir Geoffrey Rose comme la distinction entre les causes des tendances de l’incidence et les causes des cas individuels.^{81, 82} Cette distinction est illustrée à la Figure 2.9 qui fait le lien avec les perspectives clinique et de santé de la population. Les analyses dans la partie supérieure de la figure représentent la perspective de la santé de la population; elles se concentrent sur les causes des tendances en santé dans la population et parlent en termes de pressions écologiques générales (ou déterminants) agissant sur des groupes entiers. Cela permet de prédire le risque absolu, ou le nombre de cas d’une maladie – les taux d’incidence. Les analyses de la moitié inférieure du diagramme reflètent une perspective clinique et parlent en termes de facteurs de risque individuels et de risque relatif : quelles personnes sont les plus susceptibles de tomber malades et pourquoi? Selon cette perspective, la santé s’explique par la compréhension des caractéristiques individuelles.

En fin de compte, les perspectives individuelles et démographiques sont précieuses, la première pour le clinicien qui s’attaque aux facteurs de risque d’un patient, et la seconde pour le spécialiste de la santé publique qui opère sur des populations entières.

Questions d’auto-évaluation

Bibliographie

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