Chapitre 3 La compétence et la communication culturelles

Après avoir assimilé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

1. de définir les termes et concepts de base relatifs à une communication bien adaptée à la culture du patient, et décrire l’importance et l’incidence d’une bonne communication, adaptée à la culture, avec le patient, la famille du patient et, au besoin, la collectivité (Conseil médical 78-3)

2. de distinguer entre différentes catégories de cultures;

3. de ’expliquer les effets de la culture et de la spiritualité sur la santé et les habitudes de vie, et leurs liens avec les autres déterminants de la santé;

4. de décrire l’impact des déterminants médicaux, sociaux et spirituels sur la santé et le bien-être des Premières Nations, des Inuits et des Métis (78-9)

5. de décrire les principales approches de la guérison chez les populations autochtones.

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada.

À noter : les cases colorées contiennent des informations supplémentaires facultatives ;
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Les mots en MAJUSCULES sont définis dans le Glossaire.

La Dre Middleton rencontre Darryl Crow

Dans la salle du personnel, le Dr Rao prend son repas avec la nouvelle recrue de la clinique. Dre Middleton est arrivée il y a six mois, à la fin de sa résidence. Elle a eu une matinée difficile. Pendant sa tournée dans l’unité des soins palliatifs, l’infirmière en chef l’a informée que la famille d’un de ses patients mourants, Darryl Crow, lui causait des ennuis. Il est membre d’une communauté locale des Premières Nations. Cinq ou six membres de la famille sont dans la chambre de Darryl. Ils prient souvent tout haut avec lui. Certains patients de l’unité, ainsi que leur familles, trouvent que ce comportement ne respecte pas leur besoin de tranquillité.

Sensibilité, compétence et sécurité culturelles

Dans le dernier chapitre, la culture est définie sous l’angle des connaissances, des croyances et des valeurs que partage un groupe social. Les humains tiennent au sentiment d’identité qui résulte de leur appartenance à un groupe identifiable. À l’époque primitive et nomade, la survie d’une personne était plus certaine si elle établissait des liens solides avec un clan ou un cercle fermé de parents dignes de confiance. La coopération et le partage se faisaient à l’intérieur du clan, plutôt qu’avec les personnes de l’extérieur, avec qui l’on se disputait les ressources limitées. Dans la société moderne et son brassage de nationalités, nous sommes nombreux à tenir à notre identité culturelle. Nous faisons souvent référence à nos racines culturelles ou à une double appartenance (« je suis canado-ukrainienne »).

La culture et l’identité personnelle

Nous sommes tous uniques, mais nous partageons des similarités. La culture désigne les éléments que nous avons en commun, mais bien entendu, nous faisons tous partie de nombreuses sous-cultures différentes (notre classe en médecine, notre équipe de soccer, le fait d’avoir des origines irlandaises, etc.). Toutes ces influences confondues semblent faire de nous des personnes uniques. Par contre, malgré notre unicité, nous partageons la plupart de nos caractéristiques avec un groupe identifiable.

Notre perception des autres se fait à travers le filtre ou la perspective de notre propre éducation culturelle. Il arrive que nous ne nous en rendions même pas compte, ce qui peut causer des malentendus notamment dans la relation médecin-patient et le clinicien doit être sensible aux réalités culturelles, s’y adapter, puis acquérir une compétence culturelle pour que sa pratique soit assurée d’une sécurité culturelle (voir définitions).

Concepts culturels

La sensibilisation culturelle est le fait d’observer et de prendre conscience des ressemblances et des contrastes entre les groupes culturels et de comprendre comment la culture peut influencer  la compréhension de la santé, de la maladie et de la guérison chez différentes personnes.

La sensibilité culturelle est la conscience (et la compréhension) des valeurs et des perceptions caractéristiques de notre propre culture et de la manière dont elles façonnent notre approche aux patients d’autres cultures.

La compétence culturelle désigne les attitudes, le savoir et les compétences que nous devons posséder, en tant que praticiens, pour soigner efficacement des patients d’origines diverses. « Un médecin qui fait preuve de compétence culturelle tient compte de l’origine culturelle du patient lorsqu’il s’entretient avec lui et lui offre des conseils et des traitements médicaux, et il communique de manière à ce que le patient comprenne les possibilités thérapeutiques qui s’offrent à lui. »1

La sécurité culturelle est plus que le résultat d’une pratique adaptée aux différences culturelles. Elle se manifeste quand le praticien comprend qu’il existe des déséquilibres de pouvoir inhérents et une discrimination institutionnelle possible en raison des relations historiques entre des personnes d’origines différentes. Elle sous-entend que le fournisseur de soins a réfléchi à sa propre identité et à la manière dont elle pourrait être perçue par des personnes de cultures différentes. Une pratique sécuritaire sur le plan culturel sous-entend une aptitude à ne pas laisser ces différentes perspectives brouiller le traitement du patient, qui doit toujours être considéré comme une personne digne de respect.

La compétence culturelle dans la pratique de la médecine exige que le praticien respecte et apprécie la diversité qui existe dans la société. « En tant que médecins, nous devons apporter de nombreux ajustements, tous les jours, dans nos interactions avec nos patients, afin de leur offrir des soins adaptés aux diverses origines présentes dans notre société si multiculturelle. »2

Les cliniciens qui font preuve de compétence culturelle sont conscients d’eux-mêmes; ils valorisent la diversité et reconnaissent les différences sans se sentir menacés par elles. La sensibilisation à sa propre culture est une étape importante dans la formation d’une compétence culturelle. Les cliniciens qui ne sont pas conscients de leurs propres biais culturels pourraient, sans s’en rendre compte, imposer leurs valeurs culturelles à d’autres personnes (voir l’encadré « L’angle culturel »). Un clinicien culturellement compétent est sensibilisé à la dynamique en cas d’interaction entre des personnes de cultures différentes : « Lorsque la communication est culturellement compétente, les patients sentent que l’on a compris ce qui les préoccupe, qu’un lien de confiance s’est tissé et, surtout, qu’ils ont été traités avec respect. »2 Lorsqu’un clinicien ne connaît pas la culture d’un patient, l’approche directe est souvent à privilégier : demandez au patient ce que vous devez savoir au sujet de sa culture et de son origine pour être en mesure de l’aider.

La sécurité culturelle désigne un échange médecin-patient où le patient se sent respecté et libre d’agir, et estime que sa culture et sa compréhension de la situation ont été reconnues avec respect. La sécurité culturelle a trait aux sentiments du patient lorsqu’il a recours à des soins de santé, tandis que la compétence culturelle désigne les aptitudes requises par le praticien pour que le patient se sente en sécurité.3 Avant d’avoir une pratique culturellement sécuritaire, les praticiens doivent réfléchir aux déséquilibres des pouvoirs inhérents à la prestation des soins de santé. Opter pour une approche sécuritaire sur le plan culturel veut également dire adopter un rôle de promoteur de la santé : veiller à améliorer l’accès aux soins; exposer au grand jour le contexte social, politique et historique des soins de santé; et mettre fin aux relations inégalitaires. Étant donné que le patient est pris en charge par plusieurs systèmes de soins à la fois, lesquels sont influencés par sa famille, sa communauté et ses traditions, le praticien qui opte pour une pratique culturellement sécuritaire permet au patient de définir sa propre sécurité culturelle. 4, 5

L’angle culturel

Notre culture influence la manière dont nous percevons à peu près tout ce qui nous entoure, même si nous n’en sommes pas conscients. Plusieurs concepts utiles décrivent les biais qui peuvent en découler :

  • L’ethnocentrisme. C’est le sentiment que nos croyances, nos valeurs et nos habitudes de vie sont supérieures à celles des autres, et plus souhaitables. Par exemple, vous êtes diplômé en médecine occidentale, mais votre patient insiste pour prendre un remède à base de plantes médicinales. Vous avez peut-être envie de lui demander pourquoi il prend la peine de vous consulter! L’ethnocentrisme survient souvent de manière inconsciente et implicite dans le comportement d’une personne — peut-être le clinicien n’a pas pris le temps de lire au sujet du remède à base des plantes. La réflexion personnelle est un précieux outil pour les médecins; elle leur permet de poser un regard critique sur leurs propres points de vue et comportements ethnocentriques.
  • La cécité culturelle. C’est la tentative (souvent bien intentionnée) d’agir de manière impartiale sous prétexte que la race ne change rien. La personne culturellement aveugle aura l’impression d’être juste et impartiale. Cependant, si l’on ne reconnaît pas les différences culturelles, les personnes d’une autre culture pourraient se sentir minimisées ou ignorées; on pourrait donner l’impression que leur race ou leur culture ne sont pas importantes, et que les valeurs de la culture dominante sont universelles. Entre temps, la personne culturellement aveugle n’est pas consciente des sentiments qu’elle provoque chez les autres. La cécité culturelle devient, en réalité, le contraire de la sensibilité culturelle.
  • Le choc culturel. La plupart des médecins proviennent de familles de la classe moyenne et n’ont jamais été pauvres, sans abri ou toxicomanes. L’exposition à de telles réalités chez leurs patients peut être bouleversante et exige donc une capacité d’adaptation considérable. Il s’agit d’une expérience courante chez les personnes qui visitent un taudis dans un pays en développement, mais un choc culturel peut également survenir dans un milieu familier lorsqu’une personne est confrontée à l’avortement, à l’infanticide ou à la mutilation génitale des femmes.
  • Le conflit culturel. Un conflit survient lorsque les règles de sa propre culture contredisent celles d’une autre. Par exemple, dans la culture autochtone de M. Crow, il est normal d’être entouré de membres de sa famille élargie quand on est mourant. Les invités chantent et pratiquent des rituels pour accompagner l’âme dans l’au-delà; le bruit peut facilement ennuyer les autres patients mourants, qui cherchent plutôt la paix et la tranquillité.
  • L’imposition culturelle (ou l’assimilation, ou le colonialisme). C’est l’imposition de points de vue et de valeurs de notre propre culture sans tenir compte des croyances des autres. L’histoire des pensionnats pour enfants autochtones au Canada est un exemple d’imposition culturelle. (On en trouve un excellent portrait dans les archives électroniques de la CBC. On trouve aussi dans ces archives des courts métrages de propagande gouvernementale).
  • Le stéréotypage et la généralisation. Il ne faut pas présumer que les caractéristiques d’un groupe s’appliquent à toutes les personnes qui en font partie. Les discussions portant sur la culture peuvent entraîner des généralisations dangereuses. Les préjugés sont la tendance à appliquer des idées reçues au sujet d’un groupe à une personne du groupe. Cette sorte de sensibilisation culturelle peut être mal reçue dans des cas individuels. Pourtant, il peut être tout aussi nuisible d’ignorer la culture (cécité culturelle). L’essentiel est de reconnaître les différences et de les respecter, et de demander au patient d’expliquer sa perspective en cas de doute.

Le Dr Rao et M. Crow

Le Dr Rao explique à sa collègue la Dre Middleton qu’il a vécu des expériences semblables avec d’autres patients mourants de la communauté de M. Crow. À l’époque, il a discuté des mesures à prendre avec le personnel responsable de l’unité des soins palliatifs, et on a convenu que les patients de la communauté locale des Premières Nations devaient être hospitalisés dans une chambre au bout du couloir pour éviter que les autres patients entendent les prières. Il se souvient d’avoir eu peine à obtenir l’autorisation de l’administration, car certains gestionnaires ne voulaient pas donner l’impression que les membres de la communauté de M. Crow recevaient un traitement préférentiel. Ils ont fini par s’entendre après avoir invité un porte-parole de la communauté à une réunion du personnel pour discuter des pratiques et des croyances de la communauté face à la mort. Malheureusement, il y a eu depuis un roulement du personnel, et les besoins des membres de la communauté de M. Crow ont encore une fois été oubliés.

La culture comme déterminant de santé

La culture influence la santé de diverses façons :

  1. Les bonnes et les mauvaises habitudes de vie. Nous nous attardons souvent aux influences négatives de certaines cultures (la culture de la drogue, ou la mauvaise alimentation en vogue chez les adolescents, par exemple), mais il ne faut pas oublier les influences positives de la culture sur les comportements et les pratiques. Par exemple, les mormons et les adventistes du septième jour vivent plus longtemps que la population générale. Cela est dû, en partie, à leur mode de vie, y compris à leur refus de l’alcool et du tabac, mais également à leur réseau de soutien social étendu.6
  2. Les croyances et les attitudes relatives à la santé. Elles comprennent ce qu’une personne perçoit comme étant une maladie exigeant un traitement, et les soins et mesures préventives qu’elle est prête à accepter. Les témoins de Jéhovah, par exemple, refusent d’utiliser des produits de sang total.
  3. Les réactions au fait d’être malade. Le rôle de malade qu’adopte une personne (et, ainsi, la manière dont elle réagit au fait d’être malade) est souvent guidé par ses racines culturelles. Par exemple, le machisme peut décourager un homme d’obtenir des soins médicaux en temps opportun; la culture peut aussi déterminer de qui on acceptera des conseils.
  4. Les types de communication, y compris le langage et les modes de pensée. La culture peut aussi gêner la communication : un patient pourrait ne pas être à l’aise d’exprimer son opinion au médecin, ou une femme, ne pas parler ouvertement devant son mari. De telles influences peuvent entraver les efforts visant à établir une relation d’aide et, de ce fait, les soins au patient.
  5. Le statut. La perception d’une culture par une autre peut miner le statut de groupes entiers de personnes et les placer dans une situation désavantageuse. L’inégalité sociale qui en découle, voire même l’exclusion, devient un déterminant de la santé. Ce qui peut se produire au sein de la même culture : par exemple, dans certaines sociétés, les femmes n’ont pas suffisamment de pouvoir pour exiger le port du condom.
  6. Les interventions. Les interventions individuelles ou en matière de santé publique qui ne respectent pas la culture et les valeurs du groupe cible échoueront probablement. Les interventions menées auprès de la population sont plus efficaces lorsque des membres de la communauté participent activement à leur élaboration.7 De même, les patients devraient participer à la planification des soins qui leur sont prodigués.

Les réactions face à la pauvreté

La pauvreté forme un des déterminants fondamentaux de la santé. Dans les années 1960 et 1970, les sociologues discutaient de la « culture de la pauvreté ». L’idée centrale était que les pauvres avaient tendance à développer des attitudes et des comportements contribuant à perpétuer leur état de pauvreté (et par conséquent, leur piètre état de santé). Cette idée a attiré nombre de critiques car elle semblait blâmer les pauvres pour leur situation et détournait l’attention des causes fondamentales de la pauvreté qui prennent racine dans les structures sociales. Cependant, les personnes qui vivent dans la pauvreté peuvent partager des attitudes qu’il est pertinent pour les cliniciens de comprendre. Ces perspectives peuvent découler de mécanismes de survie. Par exemple :

  • Une personne pauvre et malade perçoit l’avenir comme étant sombre et évite donc d’y penser. Elle vit dans le présent et ne fait que des plans à court terme.
  • Une personne dont les choix sont limités se préoccupe de la survie au quotidien; survivre aujourd’hui est plus important qu’être en santé à long terme.
  • Des comportements qui peuvent sembler irresponsables à des gens qui vivent en confort n’ont pas la même signification pour ceux qui vivent dans des situations marginales. Par exemple, la grossesse pendant l’adolescence peut contribuer à l’estime de soi. La toxicomanie peut être un antidote à la réalité. Ces deux attitudes font durer la pauvreté, mais font témoin de la perspective à court terme de la personne pauvre.
  • Il se peut qu’une personne vivant dans la pauvreté ne soit pas en mesure de suivre les conseils du médecin, faute de temps, d’argent ou de possibilités que le médecin peut prendre pour acquis. Une personne pauvre n’aura pas nécessairement d’assurance-médicaments et donc ne pourra pas se permettre d’acheter l’antibiotique que vous venez de lui prescrire.
  • La pauvreté donne naissance à des sentiments de vulnérabilité, de dépendance et de marginalité qui minent la conviction qu’il est possible de changer.
  • Il ne faut pas confondre instruction et intelligence. De nombreuses personnes peu scolarisées comprennent très bien de nouveaux concepts s’ils sont expliqués clairement.8 « Quand on n’est pas trop bien instruit, il faut utiliser son cerveau encore plus » (citation attribuée à Yogi Berra).

Les types de cultures

La culture porte sur des profils de comportements et de valeurs. Une perspective plus large permet de grouper et de classer ces profils apparemment aléatoires de manière rationnelle. Une classification de base s’avérera utile à la compréhension du clinicien. On fait souvent la distinction entre les sociétés ou les cultures collectivistes et individualistes. Les cultures collectivistes (comme certaines familles traditionnelles chinoises ou certains groupes africains) sont fondées sur des valeurs de partage, de solidarité du groupe ou de la famille et d’interdépendance émotionnelle; elles mettent l’accent sur les tâches et les obligations mutuelles, ainsi que sur la prise de décisions en commun. Par contre, les sociétés individualistes (comme la société nord-américaine en général) préconisent l’autonomie, l’initiative personnelle, l’indépendance émotionnelle, le droit à la vie privée, la recherche du plaisir et la sécurité financière. Les personnes de cultures collectivistes qui s’installent en Amérique du Nord se sentent souvent isolées et comprennent mal qu’on les juge individuellement responsables de leur santé. Les familles de cultures collectivistes s’occupent habituellement des personnes âgées dans le foyer familial, formant ainsi des familles à trois générations. Par contre, les familles de cultures individualistes placent souvent leurs parents âgés dans des centres d’hébergement.

Renseignements supplémentaires sur les types de cultures

Le tableau suivant est fondé sur le travail de Geerd Hofstede, un sociologue hollandais, et applique le contraste entre la culture individualiste et collectiviste à d’autres domaines de la vie quotidienne.9 Il suggère certaines implications générales liées à la santé et aux soins médicaux.

L’identité : individualisme vs collectivisme.
Les personnes sont-elles perçues comme étant uniques et reconnues pour leurs réalisations personnelles?
Ou en tant que membres d’un groupe social (famille, classe, organisation ou équipe) dont l’importance prime sur la personne?		 Dans les pays individualistes (Canada, États-Unis), chacun est responsable de soi, et l’initiative est encouragée; les liens entre les personnes et le groupe (travail, université, organisation) sont relativement faibles. Dans les sociétés collectivistes (Chine, Japon), l’identité personnelle se fonde sur la place au sein du groupe. On accorde donc de la valeur aux cadres sociaux solides et au sentiment d’appartenance au groupe. Les obligations interpersonnelles sont fortes.
Pertinence sur le plan médical : Les gens de cultures individualistes s’attendent à prendre leurs propres décisions en matière de santé. Les gens de cultures collectivistes prendront souvent ces mêmes décisions en tant que membres d’un groupe; les pressions du groupe peuvent influencer grandement la personne; elle peut avoir peur de se sentir humiliée si elle ne s’y conforme pas. Les sociétés collectivistes préconisent l’harmonie, alors que les sociétés individualistes préconisent le respect de soi et l’autonomie.
L’écart du pouvoir : Comment la société compose-t-elle avec l’inégalité? Quel est son degré de tolérance des déséquilibres de pouvoir? Dans certaines cultures, comme celles des pays arabes, du Mexique ou de l’Inde, la distance hiérarchique, ou « écart du pouvoir », est considérable. Dans ces cultures, les subordonnés doivent se résigner à l’autorité, respecter et accepter leur patron, simplement en raison de sa position (« chacun a sa place »).
Pertinence sur le plan médical : Les patients d’une société qui accepte une grande distance hiérarchique ont tendance à suivre les conseils du médecin sans se poser de questions. Par contre, les patients des sociétés où les distances hiérarchiques sont plus faibles peuvent ne pas respecter automatiquement l’opinion du médecin et ont tendance à s’interroger sur le bien-fondé d’une recommandation.
L’évitement de l’incertitude : Les normes et les croyances qui sous-tendent la réaction des personnes aux situations ambiguës. Dans les pays comme le Japon, la France ou la Grèce, on a tendance à éviter l’incertitude; on préfère la prévisibilité, et l’on a établi des hiérarchies, des lois et des procédures rigides. Les idées déviantes sont mal vues, et le consensus est important. On y trouve donc généralement un fort sentiment nationaliste. Dans les pays nordiques ou anglophones, les gens semblent mieux tolérer l’incertitude; ils n’aiment pas la structure, et le sentiment nationaliste y est moins fort. Toutefois, les gens des pays qui évitent l’incertitude les perçoivent comme étant désorganisés et confus.
Pertinence sur le plan médical : Les personnes des cultures qui évitent l’incertitude s’attendent à ce que leur médecin leur dise précisément quoi faire. Les personnes de cultures qui tolèrent l’incertitude peuvent accepter le fait que plusieurs approches sont possibles; si un traitement est efficace, tant mieux, mais s’il ne l’est pas, un autre le sera peut-être.
La masculinité : Quel degré de polarisation y a-t-il entre les rôles des hommes et des femmes dans la société?
Les hommes sont-ils assertifs et les femmes soumises, ou existe-t-il une égalité?		 Les pays comme le Mexique, l’Allemagne ou le Japon épousent des valeurs traditionnellement masculines comme l’assertivité, le matérialisme et une préoccupation limitée pour les autres. Les gens travaillent de longues heures, et leur emploi est un élément central dans leur vie. Les rôles sexuels sont clairement identifiés : le mari prend les décisions pour la femme. Par contre, les cultures qui accordent moins d’importance à la masculinité (p. ex., les pays nordiques) préconisent la qualité de vie et le respect de l’autre. La différence entre les rôles sexuels y est moins évidente. Notons cependant que les tendances universelles comme le mouvement féministe et l’augmentation des familles à double revenu sont en train de réduire l’écart entre les cultures qui accordent une grande importance aux valeurs masculines et celles qui leur en accordent moins.
Pertinence sur le plan médical : Les valeurs masculines ont tendance à correspondre à une distinction claire entre les rôles sexuels : le mari prendra souvent les décisions pour la femme.
L’orientation par rapport au temps : Les personnes se fixent-elles des objectifs à court ou à long terme? Les sociétés occidentales sont généralement axées sur des buts à court terme et perçoivent le temps comme une ressource précieuse. On met l’accent sur la réalisation d’une chose à la fois. Dans d’autres sociétés (de l’Afrique, des Caraïbes et de certains groupes indiens), l’urgence temporelle est beaucoup moins centrale. Elles peuvent agir de manière polychronique (plusieurs choses peuvent se passer en même temps, et on peut tout remettre à plus tard : mañana).
Pertinence sur le plan médical : Les patients de telles cultures peuvent ne pas être ponctuels (« venez à 8 heures au temps de la Jamaïque » veut plutôt dire vers 9 ou 10 heures). Dans certaines cultures arabes, les échéances sont perçues comme une insulte : les choses importantes exigent beaucoup de temps; on ne peut s’empresser de les faire.

Les peuples autochtones au Canada

Un thème important de la culture canadienne est l’histoire des peuples autochtones, et de nombreux événements historiques ont eu un impact durable sur la santé de ces peuples. Ces événements déterminants sont la création du système de réserves, les relocalisations imposées, l’obligation de placer les enfants dans des pensionnats, les services inadéquats dans les réserves et le racisme systémique. Dans le reste de la société, les impacts de ces expériences sont mal compris.

En imposant les valeurs culturelles et les lois occidentales, le Canada a profondément influencé de nombreux déterminants de la santé des Premières Nations, des Inuits et des Métis. On a décrit la colonisation comme étant « l’usurpation du territoire des Autochtones et la subjugation de leurs peuples depuis l’arrivée des Européens. Pour les Autochtones, la colonisation a provoqué une perte de leurs terres, de leurs ressources et de leur autonomie, ainsi qu’un bouleversement profond de leurs coutumes et de leurs valeurs. »10 Les tentatives d’assimilation culturelle ont privé les groupes autochtones de leurs terres, de leurs systèmes d’autonomie gouvernementale, de leurs cultures, de leurs langues, de leurs systèmes de soins de santé et d’éducation et de leurs économies traditionnelles. Ces mesures sociales et économiques ont eu des effets considérables sur la santé des peuples autochtones, qui se trouvent aujourd’hui dans une condition bien pire que celle de leurs concitoyens. Selon l’Organisation nationale de la santé autochtone (ONSA), les données préliminaires semblent indiquer que le transfert de compétence en matière de prestation de services entraînera des meilleurs résultats cliniques pour les Autochtones. Une présentation de l’ONSA11 fait référence à l’impact indésirable de la colonisation sur le changement environnemental, à la destruction des économies traditionnelles et de l’autosuffisance, aux effets dommageables des migrations et des influences culturelles sur les habitudes alimentaires traditionnelles, à l’élimination des formes traditionnelles de soins, et à l’impact de la perte de l’autodétermination sur l’identité et, par conséquent, sur les taux de suicide.

Plus près de nous, les pensionnats ont eu un impact durable. Leur mise en place a représenté une tentative systématique d’assimiler les groupes autochtones. Le programme de pensionnats a été instauré vers 1874 pour remplacer les écoles de missionnaires, dont le but était de convertir les Autochtones au christianisme. La fréquentation des pensionnats est devenue obligatoire à compter des années 1920. Le dernier a fermé ses portes en 1996. De nombreux enfants ont été forcés de quitter leurs familles et leurs communautés pour fréquenter ces écoles. Certaines familles étaient toutefois favorables à la formule des pensionnats, qui permettait à leurs enfants de vivre parmi les Blancs : voir, par exemple le roman Permanent Astonishment, de l’auteur Tomson Highway. Dans ces pensionnats, il était interdit aux élèves de parler leur langue maternelle, et ils devaient respecter des valeurs et des normes très différentes des leurs, notamment en matière d’éducation. Ces enfants ont vécu des expériences à tout le moins pénibles, et certains ont été victime de violence sexuelle et physique, tels que décrits dans le roman Kiss of the Fur Queen, également de Tomson Highway, et de manière encore plus inquiétant par Richard Wagamese dans Indian Horse. Le programme de pensionnats n’a pas atteint son but, qui était de détruire les langues et les culturelles traditionnelles des Premières Nations, des Inuits et des Métis, mais il a réussi à miner leurs cultures et leur dignité. Chez les peuples autochtones, l’héritage des pensionnats se manifeste par la perte d’identité, l’aliénation et le cynisme envers le reste de la société. Ce traumatisme a laissé dans son sillage des problèmes de dépendance, de violence familiale et de suicide qui risquent de se transmettre aux générations suivantes (les victimes qui ont été violentées et qui ne sont pas encore guéries ont à leur tour tendance à violenter les autres). Les effets du traumatisme culturel de la colonisation sur la santé sont durables : il s’agit « de plaies cumulatives, émotionnelles et psychologiques qui s’étendent sur des générations et pendant toute une vie découlant du traumatisme de masse d’un groupe. »12

Par la voie de la Commission de vérité et réconciliation du Canada, les communautés autochtones s’acharnent à guérir de ce traumatisme et à assurer la résilience de leur jeunesse et de leur culture. La présence d’effectifs de santé qui peuvent offrir des soins culturellement sécuritaires fait partie de cette guérison. « Parallèlement, les peuples des Premières Nations, Inuits et Métis ont fait preuve d’une grande résilience face à ces défis et ont une riche collection de savoir et de traditions à faire connaître. Le savoir et les pratiques de guérison traditionnels continuent d’être mis à contribution par les guérisseurs, les sages-femmes et les praticiens de la médecine rituelle qui forment un important système de prestation de soins de santé aux peuples des Premières Nations, Inuits et Métis. »4 La médecine autochtone comprend d’innombrables remèdes à base de plantes, dont beaucoup ont servi de base aux traitements pharmaceutiques que la médecine occidentale utilise régulièrement aujourd’hui. L’écorce de l’if du Pacifique a été utilisée traditionnellement au long des siècles et qui était la source de taxol pour le cancer du sein. Les approches de guérison sont holistiques : elles tiennent compte du corps, de la pensée et de l’esprit, comme dans la définition de la santé de l’OMS. La médecine autochtone se distingue de la guérison, qui va au-delà d’un simple traitement de la maladie et comporte souvent une dimension spirituelle.

Les contrastes entre l’approche autochtone et l’approche occidentale de la guérison peuvent représenter un défi pour les praticiens de la médecine occidentale lorsqu’ils cherchent à répondre aux besoins des patients autochtones; cela peut donner lieu à des tensions et des malentendus. Par conséquent, dans de nombreuses villes, on met sur pied des établissements médicaux qui tentent d’intégrer la médecine occidentale et les enseignements autochtones; le centre de santé Anishnawbe de Toronto est un bon exemple. L’ONSA offre huit directives pour garantir la sécurité culturelle dans la prestation de soins de santé aux patients autochtones. Elles portent sur la disponibilité de salles pour les Autochtones dans les hôpitaux; la nécessité de permettre aux patients autochtones d’avoir accès à des cérémonies, des chansons et des prières; le respect du besoin des patients de s’entourer d’objets cérémoniaux; la nécessité d’offrir des renseignements et du soutien à la famille; des directives pour l’élimination appropriée des restes humains; et des consignes à suivre lorsqu’un patient meurt.3

Pratiques de guérison autochtones

Voici quelques-unes des pratiques de guérison autochtones qui sont habituellement utilisées par les aînés d’une communauté.
La purification (« smudging »)
On utilise la fumée de plantes (« smudge ») pour la purification rituelle. Il s’agit d’une cérémonie pratiquée traditionnellement par certaines cultures autochtones pour purifier ou balayer physiquement ou spirituellement un lieu ou une personne de ses énergies, émotions ou pensées négatives. Les médicaments sacrés, comme le cèdre, la sauge, le foin d’odeur ou le tabac, sont brûlés dans une coquille d’ormier. La personne se met les mains dans la fumée et la porte vers son corps, en s’attardant aux parties qui nécessitent une guérison spirituelle (la pensée, le cœur et le corps).
Les cercles de guérison
Il s’agit d’assemblées dont l’objet est de guérir les plaies physiques, émotionnelles et spirituelles. Un objet symbolique, souvent une plume d’aigle, est remis à une personne qui souhaite prendre la parole, puis tour à tour aux autres personnes qui veulent parler. Les cérémonies sont parfois animées par des chamans.
La hutte de sudation (ou hutte de purification)
On utilise un sauna cérémonial pour la guérison et la purification. Il s’agit habituellement d’un dôme fait de bois et recouvert de couvertures ou de peaux. Il fait 1,5 mètre de hauteur, et huit personnes peuvent s’y asseoir en cercle sur le sol. On place des pierres chaudes dans un trou peu profond au centre de la hutte. Un guérisseur fait couler de l’eau sur les pierres pour produire de la vapeur, et les participants peuvent rester dans la hutte pendant une heure. La hutte combine les quatre éléments : le feu, l’eau, l’air et la terre. Les offrandes, les prières et la vénération font partie des cérémonies. Il arrive que l’exposition excessive à la chaleur de la hutte ait des effets néfastes sur la santé; des toxines environnementales peuvent aussi être libérées si des herbes exposées aux pesticides sont placées sur les pierres.
La Danse du Soleil (ou de la Pluie, de la Soif ou de la Médecine)
C’est un rituel qui célèbre l’harmonie entre l’homme et la nature, et la dévotion spirituelle. À l’origine, on pratiquait la Danse du Soleil au solstice d’été. Elle représente la continuité entre la vie, la mort et le renouveau. L’un de ses symboles est souvent le bison, dont dépendaient les tribus indiennes des plaines pour leur subsistance. Le bison était vénéré, mais il fallait aussi le tuer pour s’en nourrir. Quatre jours avant la cérémonie, les danseurs se préparent en se purifiant, parfois dans une hutte de sudation, en méditant et en recueillant des objets cérémoniaux à porter. La Danse elle-même dure aussi quatre jours et comprend généralement de la musique de tambours, des chansons et des danses, mais également un jeûne et, dans certains cas, des douleurs auto-infligées. Cela symbolise la renaissance et comprend souvent le perçage de la peau et le nouage de cordes dont il faut se libérer. En raison de cet élément, les gouvernements ont interdit la Danse du Soleil vers 1880, mais elle a depuis été réintroduite.
La cérémonie du calumet
On utilise le calumet individuellement et en groupe pour des prières et des cérémonies. Les participants forment un cercle. On brûle une tresse de foin d’odeur pour purifier les environs et les personnes présentes afin de rendre l’endroit sacré et d’y inviter les esprits. On fume du tabac ou de la busserole (un mélange traditionnel de baies et d’herbes sauvages ou de copeaux de bois de flèche) pour prier le Grand Esprit ou transmettre des demandes à d’autres esprits. On fume aussi le calumet au début d’autres assemblées ou cérémonies. Lorsqu’il n’est pas utilisé, le bol et la tige sont séparés et transportés par une personne, le porteur du calumet.
Le potlatch
C’est un festin cérémonial tenu par les peuples autochtones de la côte Nord-Ouest du Pacifique lors de grands événements familiaux, comme les mariages ou les naissances. L’hôte distribue des cadeaux en fonction du statut de chaque invité, renforçant ainsi les relations hiérarchiques perçues entre les groupes. À l’occasion, le don de cadeaux devenait compétitif : l’hôte offrait des biens personnels en espérant que les autres feraient de même. Une telle largesse contribuait au prestige que l’on accordait à l’hôte. Les missionnaires ont incité les gouvernements à interdire le potlatch vers 1885, mais cela s’est avéré difficilement applicable applicable et on a fini par lever l’interdiction. La cérémonie est courante de nos jours.

Questions d’auto-évaluation

1. Selon vous, quels sont les éléments de la culture d’un patient dont on doit tenir compte pour assurer la meilleure prise en charge possible?

Les influences culturelles peuvent jouer sur les réactions du patient à l’égard de la maladie, du traitement que vous lui suggérez et de vos efforts pour l’aider à prévenir les récurrences en modifiant ses facteurs de risque. Il peut donc être important de vous renseigner sur ces possibilités; vous devez lui expliquer qu’il doit partager ses impressions et celles de sa famille quant à vos recommandations. Expliquez-lui que sa communauté ne vous est pas familière et qu’il doit vous aviser de toutes croyances ou obligations dont vous devez être conscient, comme des restrictions alimentaires, thérapeutiques, etc., si elles s’avèrent pertinentes.

2. Décrivez au moins une différence entre la compétence culturelle et la sécurité culturelle.

La compétence culturelle fait partie de la sécurité culturelle, mais cette dernière va au-delà de la compétence pour promouvoir la perspective du patient afin de protéger son droit à ses propres convictions. Si un patient estime que vous respecterez ses convictions et que vous ne tenterez pas de les changer, il sera plus ouvert à vos recommandations. Un médecin dont la pratique est culturellement sécuritaire a pris le temps de réfléchir à ses propres biais culturels, de les reconnaître et de faire en sorte qu’ils ne nuisent pas aux soins que reçoit le patient. Ce modèle d’autoréflexion, de sensibilisation et de promotion est également de mise à l’échelle d’une organisation.

3. Comment la colonisation continue-t-elle à avoir un impact sur la santé des peuples autochtones du Canada?

En imposant les valeurs culturelles et les lois occidentales, le Canada a profondément influencé tous les déterminants de la santé des Premières Nations, des Inuits et des Métis. Ces tentatives d’assimilation culturelle les ont privés de leurs terres, de leurs systèmes d’autonomie gouvernementale, de leurs cultures, de leurs langues, de leurs systèmes de soins de santé et d’éducation, de leur économie, etc. Il est impossible de profiter d’un bon état de santé et de mieux-être lorsqu’autant de déterminants ne sont pas satisfaits. Une préoccupation plus récente est l’impact durable des pensionnats. On a systématiquement tenté de détruire les langues, les cultures traditionnelles et, ainsi, la dignité des Premières Nations, des Inuits et des Métis. La plupart des Canadiens commencent tout juste à connaître l’envergure des abus de ce système, qui a d’abord obligé la séparation des enfants d’avec leurs parents, leur famille, leur communauté et leur culture. Certains enfants ont été victimes de violence sexuelle et physique. Chez les peuples autochtones, l’héritage des pensionnats se manifeste par la perte d’identité, l’aliénation et le cynisme envers le reste de la société. Ce traumatisme a laissé dans son sillage des problèmes de dépendance, de violence familiale (les victimes de violence qui n’en sont pas guéries finissent par être violentes envers les autres) et de suicide qui risquent de se transmettre aux générations suivantes. Les communautés autochtones s’acharnent à guérir de ce traumatisme et à assurer la résilience de leur jeunesse et de leur culture. La présence d’effectifs de santé qui peuvent offrir des soins culturellement sécuritaires fait partie de cette guérison.

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