Après avoir achevé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :
- De reconnaître les répercussions des dangers environnementaux, tant sur le plan individuel qu’à l’échelle de la population (Conseil médical 78-6)
- Déterminer les dangers environnementaux courants et pouvoir les classer dans la bonne catégorie : danger chimique, biologique ou physique ou risque d’irradiation (78-6)
- Énumérer les risques en milieu de travail susceptibles d’avoir eu une incidence sur le problème de santé en question (78-8)
- De déterminer les dangers les plus courants que l’on trouve dans l’air, l’eau, le sol et les aliments (78-6)
- De décrire les étapes de l’évaluation des risques environnementaux et d’examiner de façon critique une évaluation simple ses risques pour une collectivité (78-6)
- De procéder à la collecte des antécédents du patient afin d’établir un lien avec sa condition médicale;
- Discuter des caractéristiques qui définissent une catastrophe touchant la santé humaine (78-10)
- Discuter des phases de la gestion des catastrophes (p. ex., prévention et mitigation des catastrophes, préparation aux catastrophes, intervention d’urgence et rétablissement) (78-10)
- De décrire les approches conceptuelles en la gestion du risque, y compris les interventions actives et passives
- De décrire les étapes de réa prise en charge d’un risque :
1. l’identification et la classification du danger
2. la caractérisation du risque et de ses effets sur la santé
3. l’évaluation de l’exposition
4. l’estimation du risque - À l’aide d’exemples canadiens, décrire les mécanismes par lesquels le changement climatique peut affecter la santé (p. ex. pénurie d’eau et changements dans les systèmes alimentaires, urbanisation, canicules, catastrophes naturelles, altération de la biodiversité, pollution mondiale, modification de l’utilisation et de la couverture des sols) (78-11)
- Définir et mettre en œuvre des stratégies pour atténuer les effets néfastes du changement climatique sur la santé à l’échelle locale (78-11)
- Nommer et décrire les méthodes courantes de protection de la santé (comme la triade hôte agent environnement dans le cas des maladies transmissibles et la triade source-voie-récepteur dans le cas de la santé au travail et environnementale, comme la matrice de Haddon) (78-3)
- De communiquer des renseignements avec les patients, les collectivités et les employeurs, selon le cas, concernant l’évaluation des risques environnementaux (78-6)
- De comprendre les composantes d’une bonne communication : le messager ; le message ; comment encadrer un message ; la voie de communication et l’encodage et le décodage des messages
Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment les chapitres 78-6 et 78-8.
À noter : les cases colorées contiennent des informations supplémentaires facultatives ;
cliquez sur la boîte pour l’ouvrir.
Les mots en MAJUSCULES sont définis dans le Glossaire.
Julie Richard consulte le Dr Rao
Julie Richard consulte le Dr Rao au sujet de ses yeux, qui sont rouges et irrités depuis qu’elle a passé une journée à nettoyer son sous-sol la semaine dernière. Elle a entendu dire que le radon était un problème dans la région et qu’il s’accumulait dans les sous-sols. Dr Rao sait bien que l’environnement peut causer des problèmes de santé, mais il s’en doute di c’est le cas chez Julie Richard. Pour lui, la notion d’environnement comprend le milieu naturel, le milieu bâti ou artificiel, et le milieu social.
À la lecture de ses dossiers, il se rend compte que ce n’est pas la première fois que quelqu’un de la famille Richard présente de tels problèmes. Ainsi, plutôt que de simplement rejeter l’idée du radon, il décide d’adopter une histoire plus vaste.
L’identification de problèmes environnementaux
Les dangers environnementaux (voir l’encadré Définition ci-dessous) causent un large éventail de maladies et les facteurs environnementaux sont présents dans la quasi-totalité des maladies (voir le triangle épidémiologique au chapitre 2). Les risques environnementaux sont souvent compliqués par leur omniprésence et l’ampleur des mesures correctives qui peuvent être nécessaires pour y faire face, comme dans le cas de la pollution de l’air ou de la contamination des sols par les effluents. Dans d’autres cas, une maladie provoquée par des risques environnementaux spécifiques peut répondre à une solution simple telle que le nettoyage ou le port d’un équipement de protection. En outre, beaucoup de patients se préoccupent d’éléments dans leur milieu qui ont peu ou pas d’effet sur la santé. Les médecins doivent donc être en mesure de distinguer ce qui est dangereux de ce qui ne l’est pas. Pour diagnostiquer une maladie d’origine principalement environnementale, les médecins doivent réaliser une évaluation approfondie du milieu lorsqu’ils procèdent à l’anamnèse. Voici des indices suggérant qu’une maladie pourrait être d’origine environnementale :
- le patient le soupçonne;
- le profil épidémiologique de la maladie est atypique (p. ex., l’évolution clinique de la maladie est inhabituelle, ou le patient n’est pas dans le groupe d’âge habituel, les facteurs de risque habituels sont absents, l’évolution clinique de la maladie est inhabituelle, ou les symptômes ne réagissent pas aux traitements habituels);
- le profil temporel de la maladie permet de le croire (p. ex., les symptômes s’améliorent lorsque le patient part en vacances et reviennent lorsqu’il retourne à la maison, ou ils s’aggravent lorsque le patient prend congé et s’améliorent lorsqu’il est à la maison);
- il ne semble pas y avoir d’autres causes évidentes de la maladie;
- les signes et les symptômes évoquent ceux des substances toxiques spécifiques, comme un empoisonnement au plomb ou au mercure.
Parallèlement, les médecins doivent être conscients de l’impact du changement climatique sur la santé de leurs patients et de leurs communautés. Bien que le changement climatique ne constitue pas un danger spécifique que l’on peut éliminer de l’environnement d’un patient, les médecins sont bien placés pour fournir des conseils sur les mesures d’adaptation visant à atténuer les effets du climat sur leurs patients. De nombreux médecins choisissent également de participer à la recherche et à l’action politique pour lutter contre les effets du changement climatique sur la santé.
Dangers et risques
Le danger est le potentiel inhérent d’un agent ou d’une situation de produire un effet indésirable : un danger est un facteur ou une exposition pouvant nuire à la santé. Les événements dangereux peuvent être caractérisés par leur ampleur ou leur intensité, leur rapidité d’apparition, leur durée et la zone qu’ils couvrent. Tous ces éléments influencent leurs impacts sur la santé, qui peuvent être vaguement classés en urgences et catastrophes.1
Les urgences sont des événements inattendus qui nécessitent une action immédiate pour protéger le bien-être des personnes et/ou limiter les dommages matériels ou environnementaux. Les urgences peuvent généralement être gérées en utilisant les ressources existantes.
Les catastrophes, en revanche, sont des situations dangereuses qui dépassent la capacité des communautés à y faire face en utilisant leurs ressources existantes.2
Le risque est la probabilité qu’un effet nuisible sur la santé survienne.
La menace fait référence à la gravité des dommages qui peuvent survenir.
Risque pour la santé = danger x exposition x susceptibilité. La présence d’un risque sous-entend qu’une personne ou une population susceptible (récepteur) est exposée (par une voie) à un danger (la source – voir la figure 10.1). Sans exposition, il n’y a pas de risque. En présence d’une exposition, mais sans susceptibilité, il n’y a pas de risque non plus. On utilise les mêmes principes en prévention des incendies : on peut rendre l’objet ininflammable (réduire la susceptibilité), réduire son exposition à la chaleur (entraver la voie) ou éliminer la source de chaleur.
L’atténuation des risques fait référence aux interventions technologiques visant à contrôler ou à éliminer un risque.
L’adaptation fait référence aux approches personnelles pour gérer les dommages (p. ex., porter un écran solaire, des vêtements de protection, etc.).
Une fois qu’il soupçonne une cause environnementale, le médecin procède à la collecte approfondie des antécédents du patient afin d’identifier tous les dangers auxquels celui-ci pourrait avoir été exposé (voir l’encadré « L’anamnèse environnementale »). Il examine l’ensemble des activités et des milieux du patient. Également, il questionne le patient par rapport à la chronologie des événements, la proximité du patient à la source présumée et les autres personnes touchées, le cas échéant ceci afin de trouver des preuves qui appuient ou qui réfutent l’hypothèse d’une cause environnementale (c’est-à-dire établir les faits concernant le Temps, le Lieu et la Personne).
Une fois qu’on a établi que le problème semble être lié à l’environnement, le médecin peut consulter ses collègues en médecine du travail ou en santé publique pour répondre à ses préoccupations at garantir la protection des autres personnes exposées. Il peut communiquer avec le service de santé publique afin de s’informer sur les moyens de gérer les cas de maladie liés à l’environnement. Dans certaines provinces, les médecins doivent aviser les services de santé publique de certaines maladies environnementales ou d’éclosions potentielles. Si le danger est apte à mettre à risque une communauté, le service de santé publique est responsable pour l’application des mesures de contrôle. Le service peut avoir des rôles spécifiques tels que mener des enquêtes, surveiller ou éduquer le public ; la réparation peut nécessiter l’intervention ou le soutien d’autres agences. Parfois, les services de santé publique donnent des conseils sur la sécurité des projets proposés par l’industrie ou les gouvernements.
Dans le cas d’un danger lié à un lieu de travail, les employeurs et les représentants en matière de santé et de sécurité au travail ont la responsabilité d’enquêter et de répondre aux préoccupations soulevées par les travailleurs. En cas d’échec, le conseil de la santé et de la sécurité au travail (voir le chapitre 12) doit peut-être intervenir. En cas d’urgence, comme pour un empoisonnement au monoxyde de carbone, les services de sécurité publique (les pompiers et la police) veillent à la coordination des mesures de contrôle.
L’anamnèse environnementale3
Les sujets suivants couvrent les éléments de base d’une histoire environnementale. Poser des questions pertinentes à l’aide du mnémonique COLD HAM (voir ci-dessous) peut aider à identifier quelque chose qui mérite une discussion plus approfondie :
- Communauté : sources de danger dans le quartier; pollution, industrie, entreposage des déchets
- Occupation (profession) : emplois actuel et antérieurs; travail avec des matières dangereuses connues; qualité de l’air
- Loisirs (passe-temps) : exposition à des produits chimiques, des métaux lourds, des poussières ou des microorganismes
- Domicile : année de construction, rénovations; matières utilisées pour la construction et le décor; moisissures; plantes d’extérieur et d’intérieur; utilisation de produits ménagers, de pesticides et d’herbicides
- Habitudes personnelles (hygiène) : produits d’hygiène; tabagisme
- Alimentation : sources d’aliments et d’eau; méthodes de cuisson; régimes alimentaires à la mode
- Médicaments : sur ordonnance, en vente libre, médecine douce; hygiène de vie
Si une réponse révèle un danger éventuel, posez des questions détaillées pour obtenir le plus de renseignements possibles sur la nature et le niveau du danger, puis renseignez-vous sur le Temps, le Lieu et la Personne :
- Temps : Quand les symptômes sont-ils apparus? Quand l’exposition a-t-elle commencé? Quand les symptômes s’aggravent-ils? Quand s’améliorent-ils?
- Lieu : Où se trouve le patient lorsque ses symptômes s’aggravent? Où se trouve le danger probable? Quelle est la voie par laquelle le danger atteint le patient?
- Personne : D’autres personnes présentent-elles des symptômes semblables? Qui? Quand? Où?
Il y a plus d’une pièce sur un échiquier
Les problèmes ophtalmologiques de Julie
Le Dr Rao demande à Julie de lui expliquer un peu mieux ce qu’elle faisait lorsque ses problèmes oculaires sont survenus. Elle nettoyait le sous-sol, où il y avait beaucoup de poussière. Elle a aussi utilisé un produit ménager pour la première fois. Elle n’a pas ouvert les fenêtres pendant qu’elle travaillait en raison du temps froid à l’extérieur. La veille du ménage du sous-sol, elle a pris une marche; il ventait, et elle a eu de la poussière dans les yeux.
L’état de ses yeux est normal en ce moment. Le Dr Rao lui conseille de bien aérer la pièce quand elle nettoie un endroit quand elle utilise un produit ménager. Il lui suggère également de consulter le site Web de la Société canadienne d’hypothèques et de logement pour obtenir des conseils d’entretien ménager. Comme ce n’est pas la première fois qu’on le questionne au sujet du radon, le Dr Rao informe Julie que même si le radon constitue un problème qui peut nécessiter de l’attention et des mesures, il est peu probable qu’il soit à l’origine des symptômes dont elle s‘inquiète. Il demande au gestionnaire de son cabinet de communiquer avec les services locaux de santé publique pour obtenir des documents sur le radon, qu’il pourra distribuer à ses patients.
L’entretien ménager
Santé et changement climatique
Du point de vue de la santé de la population, l’Organisation mondiale de la santé classe le changement climatique comme la principale menace pour la santé mondiale, qui devrait causer environ 250 000 décès supplémentaires par an à partir de 2030. Selon la plainte présentée par le patient, le médecin peut également réfléchir à la contribution possible du changement climatique. Les événements météorologiques extrêmes peuvent entraîner une augmentation des blessures, des exacerbations de maladies cardiovasculaires ou respiratoires sous-jacentes, des maladies liées à la chaleur ou des maladies entériques si les infrastructures électriques ou hydrauliques sont endommagées.4 Des saisons plus longues, plus chaudes et plus sèches peuvent influencer la sécurité alimentaire des patients. On peut également anticiper des changements en matière de maladies à transmission vectorielle, telles que la maladie de Lyme, en raison de saisons plus longues et plus chaudes qui étendent les habitats naturels de vecteurs tels que les tics.5 Les médecins doivent également reconnaître que leurs patients médicalement vulnérables ou socialement marginalisés seront touchés de manière disproportionnée. Comme pour d’autres risques environnementaux, les médecins devraient aider les patients à identifier les moyens de réduire leur risque d’effets néfastes dus au changement climatique. La figure 10.1 illustre les multiples voies par lesquelles le changement climatique peut affecter la santé humaine.

Crise climatique et feux de forêt
La santé publique fait face à la crise climatique
Le changement climatique devient une priorité importante de santé publique. La réponse implique une approche à deux volets pour faire face aux impacts immédiats du changement climatique, et d’adaptation pour renforcer la résilience à long terme face aux futurs défis (voir la figure 10.2).
L’atténuation ou la mitigation implique des efforts pour ralentir, stabiliser ou inverser le changement climatique principalement en réduisant les émissions de gaz à effet de serre : un exemple de prévention primaire. Les stratégies d’atténuation impliquent deux actions clés : réduire les sources de gaz à effet de serre et protéger les puits naturels qui absorbent et retiennent ces gaz, comme les lacs, les zones boisées et le sol. L’atténuation consiste notamment à garantir que la production alimentaire et le développement économique se déroulent de manière durable.
L’adaptation met le focus sur l’anticipation et la préparation aux effets du changement climatique : des stratégies de prévention secondaire et tertiaire. L’objectif est de réduire la vulnérabilité aux effets néfastes du changement climatique et d’en tirer tous les bénéfices potentiels. Cela implique des évaluations des vulnérabilités sanitaires et de la résilience des systèmes de santé. Ces évaluations aident à comprendre les impacts sur la santé de dangers tels que les vagues de chaleur et les maladies infectieuses, et à élaborer des stratégies pour améliorer les infrastructures, améliorer la surveillance des maladies et promouvoir la résilience communautaire.
Cette approche combinée (figure 10.2) guidera des actions ciblées pour minimiser les impacts négatifs et améliorer la préparation au changement climatique. Cela devrait donner aux écosystèmes le temps dont ils auront besoin pour s’adapter et les politiques doivent maintenir un équilibre entre la satisfaction des besoins actuels et la préservation de la santé de notre planète pour les générations futures.

Le plan d’action climatique de Toronto
- Établir un budget carbone pour ses opérations
- Réduire la consommation de gaz naturel
- Création et suivi d’objectifs de performance pour les bâtiments de la ville
- Promouvoir des options de transport respectueuses de l’environnement, comme la marche, le vélo et le transport en commun, et
- Augmentation des sources d’énergie renouvelables locales.
Ce plan net zéro illustre comment une communauté peut concevoir et mettre en œuvre des moyens d’atténuer les effets néfastes du changement climatique sur la santé.
Catastrophes et préparation aux catastrophes
Le Conseil médical définit une catastrophe comme « une perturbation grave du fonctionnement d’une société, entraînant des pertes humaines, matérielles ou environnementales étendues qui dépassent la capacité de la société touchée à y faire face en utilisant uniquement ses propres ressources ». Même si les catastrophes suivent souvent les aléas naturels, tous les aléas naturels ne provoquent nécessairement pas des catastrophes. Par exemple, les crues soudaines de terres non cultivées ne sont pas considérées comme une catastrophe ; il s’agit simplement d’un effet météorologique. Mais si cela se produit dans un quartier à faible revenu dépourvu de logements résistants aux inondations et touche des milliers d’habitants, ce serait un désastre. L’exposition aux catastrophes est généralement quantifiée en nombre de personnes ou de biens touchés. Lorsqu’une prévention complète de l’exposition n’est pas possible, elle peut être atténuée grâce à la mise en œuvre de systèmes de détection précoce et de programmes de préparation aux catastrophes.
Les catégories courantes de dangers qui peuvent mener à une catastrophe comprennent :
1. Milieu naturel
- Conditions météorologiques et changement climatique (y compris anthropique) : événements météorologiques extrêmes, sécheresses, incendies de forêt, inondations ; tremblements de terre
- Épidémies de maladies infectieuses et pandémies
2. Environnement créé par l’homme
- Risques technologiques : défaillances industrielles ou structurelles ; perturbation des infrastructures ; pannes du système d’électricité ou d’eau
- Risques chimiques, biologiques, radiologiques, nucléaires (involontaires ou intentionnels) ; contamination des aliments
- Social : troubles civils ; la cyber-sécurité ; armes ; un conflit armé ; terrorisme
3. Risques multiples : combinaisons de ce qui précède.
Les désastres ont de multiples causes
En 2013, huit communautés de la nation Siksika situées aux bordes de la rivière Bow ont été inondées par un déluge fluvial, déplaçant plus de 1 000 personnes de leurs maisons. Alors que le changement climatique augmente la fréquence et la gravité des inondations, d’autres facteurs tels qu’une infrastructure de logement inadéquate, des lacunes dans les pratiques de gestion des urgences et un manque d’autodétermination dans la réponse aux catastrophes affectent l’exposition aux catastrophes et la vulnérabilité. Attribuer les catastrophes naturelles uniquement au changement climatique risque de décharger les décideurs politiques de leur responsabilité dans la mise en place d’infrastructures résilientes au changement climatique.
Pour répondre aux désastres
Il est prudent de considérer les catastrophes comme des événements potentiellement récurrents et la réponse aux catastrophes est généralement conçu en termes d’un cycle de phases comprenant :
- Prévention : mesures prises pour empêcher qu’une urgence ou catastrophe potentielle ne se produise (p. ex., efforts pour lutter contre le changement climatique ; diplomatie pour prévenir les guerres ; normes de sécurité des aliments et de l’eau ; normes de sécurité des matières dangereuses)
- Atténuation : basée sur l’évaluation des risques, mesures prises pour atténuer la cause ou l’impact d’une catastrophe qui ne peut être évitée (systèmes d’alerte précoce ; création de coupe-feu dans les forêts ; drainage adéquat ; bâtiments antisismiques)
- Préparation : activités de planification, de formation et d’éducation pour garantir que les mesures de prévention et d’atténuation soient entreprises et, si nécessaire, garantir une réponse efficace à la suite d’une catastrophe (p. ex., un exercice sur table simulant les rôles en cas d’une incendie généralisé)
- Intervention : activités avant, pendant et immédiatement après une catastrophe lorsque les opérations régulières sont suspendues (p. ex., les missions de recherche et de sauvetage). L’objectif est de mettre en place une réponse coordonnée et efficace dès le début de l’urgence pour éviter les pertes de vies, blessures ou autres impacts sur la santé, les dommages matériels, la perte de services, les perturbations sociales et économiques et les dommages environnementaux
- Récupération : activités de restauration qui s’accompagnent d’un retour aux opérations normales, telles que la reconstruction des structures endommagées (mieux reconstruire), la fourniture d’un soutien financier, physique et émotionnel.
Ces réponses sont habituellement représentées sous forme cyclique dans lequel le rétablissement contribue à l’amélioration de la préparation et aux futurs plans d’atténuation.8 Les systèmes de santé publique efficaces anticipent et se préparent en permanence aux dangers potentiels, et se trouvent donc toujours à une certaine phase du cycle de gestion des catastrophes. Voir, par exemple, les lignes directrices de Santé publique Ontario pour évaluer les risques liés aux maladies infectieuses et à d’autres dangers potentiels.
Le cycle de réponse d’urgence en pratique
Plusieurs composants et outils pratiques sont généralement impliqués dans une intervention d’urgence. Par exemple, un cadre d’Identification des dangers et d’évaluation des risques (IDER) évalue la probabilité et l’impact des dangers et peut identifier les implications pour la planification et la collecte et surveillance de données. Santé publique Ontario, par exemple, publie des conseils pour remplir un IDER.
Dans le cadre de la préparation et avant de monter une intervention, les autorités peuvent élaborer un Plan provincial d’intervention en cas d’urgence (PPIU) : un document qui indique les politiques, les procédures, les rôles et responsabilités des agences, afin de coordonner l’action. P. ex., le PPIU de l’Ontario décrit les multiples ministères et autres organisations impliqués. Il en décrit la structure organisationnelle, les responsabilités légales et les voies de communication.
Plusieurs outils ou approches peuvent être utilisés pendant la phase de réponse. P. ex., suite à la déclaration d’une catastrophe, un système de gestion des incidents (SGI) fournit des lignes directrices pour normaliser les réponses à un incident, couvrant le personnel, les installations, l’équipement, le financement, les procédures et les communications d’information publique. Un centre des opérations d’urgence (COU) centralise la coordination globale d’une intervention, y compris la coordination d’informations. Un plan de continuité des opérations (PCO) décrit comment la prestation continue des fonctions et services critiques sera maintenue en cas de catastrophe.
La plupart des catastrophes sont gérées aux niveaux local ou provincial, mais en raison de l’autorité extraordinaire qui peut être nécessaire pour organiser une intervention à grande échelle en cas d’urgence, deux lois fédérales peuvent être invoquées :
- La Loi sur la gestion des urgences définit les rôles et les responsabilités des ministères fédéraux, comme ceux du ministère de la Sécurité publique et de la Protection civile, qui comprennent la coordination des activités d’intervention d’urgence entre les institutions fédérales en collaboration avec les provinces et d’autres entités.
- La Loi sur les mesures d’urgence est une loi fédérale qui peut être utilisée par le gouvernement fédéral en cas de crise nationale. Elle peut être invoquée afin d’accorder des pouvoirs temporaires, supplémentaires et nécessaires au gouvernement fédéral dans le cas de situations qui ne peuvent être réglées efficacement par les provinces et les territoires, ou par toute autre loi du Canada. Cette loi a été impliqué lors des blocages routiers dans la ville d’Ottawa en février 2022. De cette façon, la Loi sur les mesures d’urgence pourrait entrer en conflit avec la Charte des droits et libertés.
Le système de gestion des incidents
Dans de nombreux contextes, les systèmes de gestion des incidents (SGI) ont été conçus pour améliorer la collaboration intersectorielle. Nés de la lutte contre les incendies de forêt dans les années 1970, ces systèmes peuvent être adaptés à presque tout type de catastrophe, des inondations et les tornades aux catastrophes d’origine humaine, comme les actes de terrorisme. Le SGI partage le personnel impliqué dans une intervention en cas de catastrophe en cinq équipes de gestion principales :
- L’équipe de commandement : fournit une orientation et des objectifs spécifiques pour l’intervention en cas de catastrophe. Le commandant de l’incident désigné assume généralement la responsabilité de la gestion globale de l’incident.
- L’équipe des opérations : dirige les activités pour mener à bien la réponse planifiée.
- Planification : la préparation du plan d’action en cas d’incident. Rassemble, analyse et diffuse des renseignements liés à la catastrophe ; documente la réponse globale à la catastrophe.
- Logistique : fournit le soutien et les ressources nécessaires à la réponse en cas de catastrophe, comme l’obtention et l’entretien des équipements et des fournitures nécessaires.
- Finances : surveille et documente tous les coûts liés à l’intervention en cas de catastrophe.
La réduction du risque
Les trois activités principales pour aborder les problèmes de santé possiblement liés aux dangers environnementaux sont l’évaluation, la gestion et la communication du risque. Un clinicien a recours à ces étapes pour discuter d’une maladie environnementale avec un patient; un agent de santé publique y a recours pour réagir aux problèmes à l’échelle de la communauté.
L’évaluation du risque
L’évaluation du risque est le processus qui consiste à estimer la vraisemblance qu’un danger puisse avoir des effets sur la santé, et la gravité probable de ces effets. (Notez que « l’évaluation des risques » aux fins des risques environnementaux ou professionnels est une approche différente du « cycle de réponse d’urgence » évoquée ci-dessus dans le contexte de la préparation aux situations d’urgence.) Divers organismes évaluent les dangers, y compris les organismes de santé au travail ou de protection environnementale et les autorités de santé publique. Les cliniciens confrontés à un cas de maladie dont l’origine peut être environnementale peuvent avoir recours à certaines des étapes suivantes pour évaluer le risque et formuler un diagnostic.
Les étapes de l’évaluation du risque pour les cliniciens et les agents de santé publique9
1. L’identification du danger : Est-il question de dangers environnementaux? Quels sont-ils?
2. Évaluation dose – réponse : Compte tenu du niveau d’exposition du patient, le danger est-il susceptible de provoquer ce type de symptômes chez ce type de patient ? Quelles sont les courbes dose-réponse pour les différentes voies d’exposition (inhalation, ingestion, etc.) ?
3. L’évaluation de l’exposition : Dans quelle mesure le patient ou la population est-il exposé? L’exposition du patient au danger est-elle suffisante pour causer ces symptômes? Quels groupes de population sont susceptibles d’être les plus exposés?
4. La caractérisation du risque : Étant donné le niveau d’exposition du patient, est-il probable que le danger cause ce profil de symptômes chez ce type de patient?
L’évaluation du risque, étape 1 : L’identification du danger
La première étape sert à identifier tout agent qui peut être responsable du problème. Un danger est défini par sa capacité à produire des effets indésirables, sous quelles conditions et à quel sous-groupe de la population. Les dangers peuvent être biologiques, chimiques, physiques, ergonomiques, psychosociaux ou liés à la sécurité. Le tableau 10.1 donne des exemples des divers types de dangers et de leurs effets possibles sur la santé.
Type de danger | Exemples | Effets sur la santé |
---|---|---|
Biologique | Bactéries, virus | Syndromes spécifiques associés à différents agents [p. ex., toxi-infection alimentaire à salmonelle, hépatite A, infection par le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SDRM)] |
Moisissures | Allergies, cancers | |
Animaux | Allergies, zoonoses | |
Chimique | Métaux lourds (le risque peut varier en fonction de l’état physique du métal) | Syndromes spécifiques (p. ex., empoisonnement au plomb ou au mercure) |
Benzène | Leucémie myéloïde aiguë associée à une exposition prolongée | |
Monoxyde de carbone | Asphyxie chimique | |
Amiante | Amiantose, carcinome pulmonaire, mésothéliome | |
Physique | Bruit | Perte auditive |
Rayonnements | Dommage à l’ADN causant des cancers | |
Lumière ultraviolette | Dommage à la peau, perte visuelle | |
Températures extrêmes | Hypothermie, gelure ou hyperthermie | |
Énergie cinétique | Chutes et collisions causant des blessures aux os et aux tissus mous | |
Ergonomique | Mauvaise conception du poste de travail | Maux de dos |
Activité physique répétitive | Microtraumatismes répétés | |
Psychosocial | Stress professionnel | Manifestations physiques et psychologiques non spécifiques |
Soutien social insuffisant | Problèmes psychologiques Difficulté à faire face au stress |
Les professions dangereuses
Source des dangers | Exemples |
---|---|
Air | Monoxyde de carbone Smog Matières particulaires |
Eau | Contamination fécale Cryptosporidies E. coli Algue bleu-vert |
Sol | Métaux lourds Sous-produits du pétrole |
Aliments | Listeria Salmonelle Mercure dans le poisson |
À l’intérieur, les dangers qui causent des problèmes de santé sont notamment les produits chimiques ménagers, le monoxyde de carbone, le radon, les moisissures, le plomb et certains produits de consommation (cosmétiques, parfums, produits d’hygiène personnelle). La fumée secondaire est toujours un problème dans certains foyers.
Le portrait clinique peut indiquer le type de danger que l’on doit chercher. Les irritants aéroportés peuvent causer des démangeaisons ou des douleurs dans les yeux, un écoulement nasal ou une toux. Les irritants qui entrent en contact direct avec la peau peuvent causer une dermatite. Les allergènes peuvent causer de nombreuses manifestations d’allergie incluant la dermatite, l’asthme et les éternuements. Les asphyxiants causent des problèmes respiratoires en fonction de leur type. Par exemple, le monoxyde de carbone entrave le transport de l’oxygène. En concentrations élevées, d’autres gaz peuvent s’accumuler et déplacer l’oxygène de l’air. Les dommages aux systèmes d’organes par certaines substances ingérées ou absorbées sont pathognomoniques. Par exemple, l’empoisonnement au plomb cause des changements neurologiques, des douleurs abdominales et de l’anémie alors que l’empoisonnement au mercure cause généralement des tremblements, ainsi que d’autres symptômes neurologiques. Le mésothéliome est lié à une exposition à l’amiante.
Les effets d’un danger peuvent être retardés, parfois pendant de nombreuses années. C’est particulièrement le cas lorsqu’il est question d’agents cancérogènes. En raison du décalage temporel entre l’exposition et la maladie, il peut être difficile d’identifier ce type de danger et d’évaluer les allégations d’exposition connexes. En outre, on peut être exposé à plusieurs dangers, chacun étant lié à son propre problème de santé. Pour une personne qui travaille en construction et qui fume, il peut être difficile d’évaluer les contributions relatives de sa profession et de son tabagisme à sa maladie pulmonaire chronique.
Si l’on soupçonne l’éclosion d’une maladie d’origine environnementale, les responsables de la santé publique recueillent des renseignements initiaux sur les sources possibles. Une fois que la DÉFINITION DE CAS est établie, on recherche les cas et on recueille des renseignements sur le moment et le lieu d’exposition, le moment d’apparition des effets et sur les caractéristiques démographiques et les facteurs prédisposant des cas (Temps, Lieu et Personne). Cette information est ensuite regroupée pour l’ensemble des cas afin de dresser un portrait de la distribution des cas dans le temps et l’espace (voir le chapitre 11).
Évaluation du risque, étape 2 : Évaluation dose — réponse
À l’étape de la caractérisation du risque, on décrit les effets potentiels d’un danger à des niveaux d’exposition différents pour la santé. On décrit, dans la mesure du possible, les effets moléculaires, biochimiques, cellulaires et sur les appareils organiques. Il est possible qu’un danger chimique ne cause des problèmes de santé que s’il prend une certaine forme physique : par exemple le mercure ingéré en état élémentaire et liquide est presqu’inoffensif tandis que la vapeur de mercure et tous les composants de mercure sont toxiques. La voie d’accès à l’organisme peut être un déterminant important du dommage causé. Par exemple, à date, il n’y a pas d’évidences convaincantes que l’amiante ingérée soit toxique,10 par contre l’amiante inhalée peut induire l’amiantose, le mésothéliome et d’autre cancers.11 De plus, la réaction d’une personne à un danger varie en fonction des facteurs qui influencent la TOXICOCINÉTIQUE et la TOXICODYNAMIQUE du danger (voir les définitions : la cinétique et la dynamique). Celles-ci sont modulées par la constitution génétique d’une personne, son état métabolique et les facteurs environnementaux auxquels elle est exposée, en conséquence la susceptibilité au dommage varie d’une personne à l’autre; on peut citer le paludisme à titre d’exemple.
Différences quant à la prédisposition à la maladie
Le paludisme sert comme exemple d’un danger dont le niveau de risque est modifié par la constitution génétique des personnes à risque. Le trait drépanocytaire confère à son hôte une certaine résistance au paludisme. C’est peut-être la raison pour laquelle ce trait persiste dans les populations africaines. Selon une étude comparant des enfants sans le trait drépanocytaire et des enfants avec ce trait, ces derniers présentent un risque relatif de mortalité, toutes causes confondues, de 0,45 (IC de 95 % = 0,24–0,84) lorsqu’ils sont âgés de 2 à 16 mois.12 Or, c’est l’âge auquel le paludisme est le plus grave. Aucune différence n’est observée dans la mortalité avant 2 mois, probablement en raison de l’immunité maternelle, ni après 16 mois, probablement parce que les enfants qui survivent jusqu’à cet âge développent une certaine immunité en raison d’expositions répétées à de petites charges infectieuses.
La cinétique et la dynamique13
La toxicocinétique est l’étude de la réponse du corps à une substance toxique, y compris le destin des toxines dans l’organisme sur une certaine période, leurs processus d’absorption, de distribution, de localisation dans les tissus, de biotransformation et d’excrétion. Cinétique vient d’un mot grec voulant dire mouvement. Les termes « cinéma » (images en mouvement) et « kinésiologie » ont la même racine.
La toxicodynamique est l’étude de l’effet d’une substance sur l’organisme : réponses biochimiques et physiologiques des toxines et de leurs mécanismes d’action; elle trace la corrélation entre l’action et l’effet des toxines et leur structure chimique. Elle comprend les effets d’une toxine sur les actions d’autres toxines. Dynamique vient d’un mot grec qui signifie force ou pouvoir.
Toxicocinétique et toxicodynamique sont analogues aux termes pharmacocinétique et pharmacodynamique.
Une petite dose de certaines substances peut être bénéfique pour une personne, alors qu’une dose plus élevée lui est toxique. Par exemple, les vitamines liposolubles, comme les vitamines A et D, sont essentielles à la santé, mais en trop grande quantité, elles sont toxiques (voir « l’hormèse »). À petite dose, la lumière du soleil augmente la production de vitamine D, alors qu’à forte dose, elle peut causer le cancer de la peau. Certains dangers, comme la chaleur et le bruit, doivent atteindre un certain seuil avant d’être nuisibles. D’autres, y compris de nombreux agents cancérigènes, sont considérés comme étant nuisibles aux plus faibles niveaux mesurables. Les effets chroniques de certains agents, comme les radiographies, accumulent pendant toute la vie, alors que d’autres agissent à court terme, comme l’alcool, permettant à l’organisme de récupérer dans une certaine mesure pendant les périodes où l’exposition est temporairement interrompue.
L’hormèse
La toxicocinétique du stress
Pour s’informer sur les substances dangereuses, les cliniciens peuvent consulter la documentation scientifique, vérifier auprès des services locaux de santé publique ou communiquer avec le centre de toxicologie ou le centre antipoison. Si la source suspecte du danger est un produit industriel, des renseignements sont probablement disponibles par l’entremise du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT), lequel énonce les exigences d’étiquetage des dangers (voir le tableau 10.3). L’étiquette du produit indique également s’il existe une fiche signalétique pour le produit. Cette fiche donne de plus amples renseignements sur le produit dangereux, sa manipulation sécuritaire et les mesures à prendre en cas d’urgence.14
Tableau 10.3 : Symboles du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail15
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Gaz sous pression |
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Danger d’incendie
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Matières comburantes |
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Danger grave pour la santé
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Danger général qui peut entraîner des effets moins sévères sur la santé
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Matières infectieuses posant un danger biologique
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Matières corrosives pour la peau ou les yeux
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Danger d’explosion ou de réactivité
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Évaluation du risque, étape 3 : L’évaluation de l’exposition
L’évaluation de l’exposition est l’étape qui quantifie l’exposition d’une personne ou d’une population à un danger. Les niveaux de certains dangers peuvent être mesurés directement, dans l’environnement ou chez la personne exposée. Toutefois, il est plus fréquent de devoir estimer l’exposition par une anamèse attentive des activités du patient ainsi que par une inspection du milieu. Les détails des activités, les pratiques professionnelles et les processus pendant lesquels il est probable qu’une personne soit exposée doivent être examinés afin de déterminer la manière dont la personne a été exposée à la matière dangereuse et l’ampleur de l’exposition.
Lorsqu’on soupçonne un problème causé par un agent dont les effets apparaissent tardivement, on doit rechercher les antécédents d’exposition de 20 ans ou plus. Une maladie professionnelle peut survenir chez les gens à la retraite; chez les travailleurs, elle peut être liée à un emploi antérieur.
L’évaluation du risque, étape 4 : Caractérisation du risque
Tableau 10.4 : Exemples des divers facteurs de risque (hôtes, agents et environnements) pour certaines catégories de problèmes de santé
Type de problème | Problème de santé | Hôte | Agent | Environnement |
---|---|---|---|---|
Maladie infectieuse | Infection par le virus de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues par injection | Co-infection par le VIH | Virus à ARN (famille des flaviviridés) | Absence d’accessoires stériles pour la préparation et l’injection de drogues (p. ex., des seringues) |
Problème de santé lié à l’environnement | Asthme | Susceptibilité génétique | Allergène | Tapis; animaux domestiques; ventilation inefficace |
Problème de santé lié au travail | Maux de dos chez les travailleurs d’usine | Posture | Forces mécaniques | Manque d’équipement, qui fait que les travailleurs doivent soulever des charges |
Risque et principe de précaution16
Les dangers professionnels
La plupart des gens passent une grande partie de leur vie au travail, et sont confrontés à divers dangers en fonction du travail qu’ils effectuent, souvent pendant des périodes prolongées. Dans certaines professions, on utilise obligatoirement des matières dangereuses qui risquent de causer des maladies professionnelles chez les travailleurs. Les médecins doivent peuvent poser ces cinq questions simples 18 : « Quel type de travail faites-vous? », « De quelle manière le faites-vous? », « Êtes-vous préoccupé par vos expositions au travail ou ailleurs ? », « Vos collègues ou autres personnes sont-ils exposés ? », « Satisfait de votre travail ? »
Accidents de travail et maladies professionnelles
Le vocabulaire concernant les problèmes de santé liés au travail découle des lois provinciales concernant la santé et la sécurité au travail et l’indemnisation des travailleurs. En conséquence, les définitions précises des mots-clés peuvent varier. Toutefois, les concepts sous-jacents se ressemblent.
Maladie professionnelle : une maladie liée uniquement ou caractéristiquement à un procédé industriel, à un métier ou à une profession, ou une maladie survenue du fait et au cours de l’emploi.
Un accident de travail doit survenir du fait et au cours de l’emploi, et comprend :
- un acte volontaire et intentionnel autre que celui du travailleur qui est victime de l’accident;
- un événement ou incident fortuit dû à une cause physique ou naturelle;
- l’incapacité causée par une maladie professionnelle;
- toute autre incapacité causée par l’emploi.
Un accident de travail peut être causée par une maladie professionnelle ou bien par un accident de travail (malgré que le mot accident se retrouve au sein de la législation, selon des experts en prévention, il est à éviter; la plupart des accidents sont évitables tandis que, selon eux, accident comprend la notion d’inévitabilité).
On utilise accident dans son sens large qui inclut toute sorte de dommage ou maladie occasionnée par le travail. Il peut également signifie l’aggravation d’une condition pré-existante.
Le Chapelier fou
Des maladies courantes et non spécifiques, comme les dermatites, l’asthme et les troubles musculo-squelettiques, peuvent être aggravées par le travail. On reconnaît aussi que la santé mentale peut être affectée par des conditions stressantes au travail, la manque d’autorité en prise de décisions, absence de soutien social, et la violence au lieu de travail, entre autres. On trouve des exemples des maladies professionnelles dans le tableau 10.5.
Tableau 10.5 : Exemples de maladies professionnelles
Affections | Agents | Exemples de professions à risque |
---|---|---|
Bérylliose | Béryllium | Ouvriers de l’industrie aérospatiale |
Byssinose | Poussières de coton (de nombreux agents) | Ouvriers de l’industrie du coton |
Poumon de fermier | Moisissures dans le foin | Agriculteurs |
Amiantose, mésothéliome | Amiante | Ouvriers de démolition; ouvriers des chantiers de construction navale |
Hépatite A | Virus de l’hépatite A | Égoutiers |
Silicose | Poussières de silice | Maçons en pierres |
Lymphome | PentachlorophénolPoussière de siliceToluèneAmiantePesticides | Ouvriers de chantier de boisOuvriers de fonderie ; tailleurs de pierrePeintresOuvriers de fonderie ; démolitionAgriculture |
Les préjudices ne surviennent pas de manière aléatoire; les groupes qui présentent un risque particulier de subir un problème de santé lié au travail sont :
- Les jeunes qui n’ont pas suffisamment d’expérience de travail ou de formation relative à la sécurité, notamment ceux qui occupent des postes temporaires ou d’été;
- Les travailleurs qui sont obligés de travailler de longues heures à un rythme accéléré, par exemple les travailleurs à la pièce ou sur les chaînes de production;
- Les travailleurs auxquels on donne des responsabilités sans l’autorité ou le contrôle nécessaire pour s’en acquitter;
- Les travailleurs de certaines industries à risque élevé, comme le bâtiment et la foresterie.
Selon les lois fédérales et provinciales canadiennes, on doit fournir des services spécifiques en vue de protéger les travailleurs (voir chapitre 12) et dédommager les personnes qui subissent un préjudice professionnel.
La gestion du risque
Pour trouver des façons de maîtriser le risque, on a souvent recours au MODÈLE SOURCE-VOIE-RÉCEPTEUR, dérivé du domaine de la technologie énergétique. La source est l’équipement ou le processus directement responsable du danger. Le danger peut être une forme d’énergie (acoustique, thermique, etc.) ou une substance (vapeurs toxiques, poussières). La voie est le mode de transmission (l’air, l’eau, etc.), et le récepteur est l’être humain, le travailleur. Les stratégies de réduction du risque peuvent cibler la source, la voie ou le récepteur du danger, que le risque touche une personne ou une population.

Comme il est généralement impossible d’éliminer complètement le risque, la gestion du risque vise à réduire le risque lié à un danger sans causer d’autres problèmes. La hiérarchie des contrôles répertorie les approches de la plus efficace à la moins efficace, commençant généralement par la source et procédant vers le récepteur. L’approche la plus efficace est l’élimination, suivie de la substitution, puis des contrôles techniques, des contrôles administratifs ou législatifs et enfin et moins efficace, des équipements de protection individuelle.19
Les stratégies en amont ciblant la source sont particulièrement pertinentes pour le changement climatique ; p. ex., l’éducation sur les façons de réduire l’empreinte carbone, la production d’énergie verte ou les réglementations visant à réduire les émissions industrielles de gaz à effet de serre. D’autres stratégies visant la source peuvent modifier ou substituer le danger (p. ex., remplacer l’amiante par d’autres matériaux). Les stratégies d’ingénierie incluent l’inclusion de la source si elle ne peut pas être supprimée.
Les modifications apportées au chemin ou la voie comprennent des changements environnementaux ; par exemple, fermer les fenêtres pour empêcher le smog d’entrer dans la maison ; utiliser des moustiquaires pour prévenir la transmission du paludisme, ou une pellicule de savon ou d’huile sans danger pour l’environnement sur l’eau stagnante pour noyer les larves de moustiques. Les interventions au niveau communautaire peuvent inclure des centres de refroidissement lors d’épisodes de chaleur extrême ou des codes de construction résilients au climat.
En dernier lieu, certaines stratégies peuvent modifier la susceptibilité des personnes et des populations aux risques d’un danger. Les vaccins contre les maladies infectieuses, l’amélioration de l’état nutritionnel des enfants de milieux défavorisés et les conseils visant le changement de comportement en sont des exemples. Le port d’équipement de protection est mandataire dans de nombreuses professions.
L’infirmière Jennings interroge M. White
Un danger environnemental dans une communauté autochtone
En octobre 2005, 450 personnes de la Première Nation de Kashechewan doivent quitter leur communauté en raison de problèmes d’eau potable. La communauté est sous « avis de faire bouillir l’eau » depuis deux ans. Depuis cinq ans, elle éprouve continuellement des problèmes avec son réseau d’alimentation en eau : il y a contamination persistante par E. coli, et le chlore utilisé pour réduire la présence des bactéries aggrave les problèmes cutanés. Le ministère de l’Environnement de l’Ontario découvre plusieurs problèmes liés à la surveillance de la qualité et au traitement de l’eau potable. Le réseau d’égouts pose également problème, notamment parce que son exutoire se trouve en amont de l’alimentation en eau potable, ce qui accroît le risque de contamination.20
L’incident suscite des appels à l’action pour améliorer les normes d’approvisionnement en eau potable dans les communautés autochtones. On note que le cadre réglementaire de ces communautés n’assure pas la même qualité d’eau qu’ailleurs au Canada. Pourtant, en 2008, il n’y a toujours pas de nouvelle loi sur la qualité de l’eau.21 Même en 2016, on continuait de s’inquiéter sur la qualité de l’eau dans la communauté.
La matrice de Haddon et la prévention des blessures
Le Dr William Haddon a ajouté une dimension temporelle au triangle épidémiologique (voir le chapitre 2, figure 2.8) pour créer la MATRICE DE HADDON, qui énonce les facteurs déterminant le niveau de risque lié à un danger et la gravité de ses effets. Cette matrice sert à identifier les facteurs de risque modifiables liés aux blessures.22 On l’applique couramment aux collisions d’automobile, comme illustré dans le tableau 10.6. Dans cet exemple, l’hôte est la personne blessée (le conducteur ou autre), l’agent est l’équipement qui détermine la quantité d’énergie (mécanique ou thermique) transmise à l’hôte, et l’environnement est le milieu physique et social où survient l’incident. La dimension temporelle distingue les facteurs qui entrent en jeu avant la collision (la chaussée était glissante en raison de la neige récente), au moment de la collision (le conducteur portait une ceinture de sécurité) et après l’incident (les spectateurs étaient formés en RCR).
Tableau 10.6 : Matrice de Haddon appliquée à une collision d’automobile
Hôte | Agent | Environnement | ||
Physique | Social | |||
Pré-événement | Hâte du conducteur | Service d’entretien récent de l’auto | Conception de la route | Application des limites de vitesse |
Événement | Port d’une ceinture de sécurité | Coussins gonflables fonctionnels | Plaque de verglas | Passager pose une question au conducteur |
Post-événement | Téléphone cellulaire pour appeler à l’aide |
Technologie automatique pour alerter les services d’urgence après une collision
|
Accès des véhicules d’urgence | Niveau d’aide de la part des témoins |
On utilise maintenant cette matrice dans d’autres situations, y compris pour évaluer des erreurs médicales. Son avantage est qu’elle donne un portrait global du problème plutôt que de mettre le focus sur le personnel; elle mène à une considération plus constructive des manières de réduire ce type d’erreur. Le tableau 10.7 illustre une situation où l’on a utilisé du potassium au lieu d’une solution saline pour faire dissoudre un médicament à administration intraveineuse, causant une arythmie cardiaque grave et un collapsus cardiovasculaire chez le patient.
Tableau 10.7 : Illustration de la Matrice de Haddon appliquée à un incident d’administration intraveineuse erronée de potassium
Hôte (patient) |
Agent | Environnement | ||
Physique | Social | |||
Pré-événement | Malade, co-morbidité | Manque d’expérience de l’infirmière; emballages semblables des médicaments |
Un seul tiroir pour ranger le potassium et la solution saline | Médecin pressé, préoccupé par un autre patient; infirmière principale en pause |
Événement | Trop malade pour demander ce qu’on lui administre | Hâte de l’infirmière à mélanger le médicament; surveillance du pouls du patient pendant l’injection |
Nuit; faible éclairage du secteur; la lampe de chevet du patient ne fonctionne pas | L’infirmière est appelée au chevet d’autres patients; elle doit se hâter |
Post-événement | Signes immédiats d’arythmie | Appel à l’équipe cardiaque | Le chariot pour les soins cardiaques est à l’autre bout du couloir, faute d’avoir été remis à sa place après un événement antérieur | Réaction rapide de l’équipe cardiaque |
Si l’on utilise la matrice pour améliorer la sécurité des patients, elle permet d’identifier les dangers et les facteurs protecteurs. Ces derniers (la surveillance des patients par les infirmières lors de l’administration d’injections, l’appel à l’aide immédiat, la réponse rapide de l’équipe cardiaque) doivent être renforcés, tandis que les facteurs de risque (l’entreposage et l’emballage des solutions, le mauvais éclairage, la supervision inadéquate et les interruptions constantes par d’autres membres de l’équipe) peuvent être rectifiés. (Afin de prévenir ce type d’erreur, de nos jours, dans la plupart d’hôpitaux, on ne range pas le potassium sur l’unité de soins.)
Les interventions actives et passives
Les interventions pour réduire les risques se catégorisent selon l’adhérence nécessaire de la part de la personne à risque. Les interventions actives exigent une conformité continue par la personne pour être efficaces, tandis que les interventions passives ne sont appliquées qu’une seule fois ou bien leurs effets durent longtemps. En général, les interventions passives sont plus efficaces, car les gens n’ont pas besoin de se rappeler d’y avoir recours. Par exemple, l’administration du vaccin antigrippal (intervention passive) résulte en une immunité pendant toute la saison de la grippe, tandis que le lavage des mains (intervention active) doit être répété plusieurs fois par jour. Une fois installé dans l’auto, le coussin de sécurité gonflable (intervention passive) demeure présent jusqu’à ce qu’il soit nécessaire, tandis que la ceinture de sécurité (intervention active) exige que les conducteurs et les passagers doivent chaque fois la boucler. En milieu de travail, surtout, l’utilisation de l’équipement de protection personnelle peut laisser à désirer, même dans les lieux de travail bien gérés. Par exemple, les protecteurs d’oreilles peuvent être chauds et inconfortables, et ils peuvent masquer les signaux auditifs de danger. La réduction du bruit ambiant est donc préférable dans la mesure du possible. Les harnais de sécurité peuvent brider la mobilité, mais dans certains cas, on peut les remplacer par des garde-corps ou des cages de protection.
Services de santé environnementale
La communication du risque
Une fois que l’on a déterminé et quantifié un risque et trouvé des moyens de le réduire, on doit communiquer l’information aux personnes en danger pour qu’elles puissent comprendre la situation et prendre des mesures pour le mitiger. Une bonne communication consiste à échanger l’information de manière à ce que le destinataire comprenne l’intention de l’expéditeur. La figure 10.4 décrit un modèle utile de communication. Le processus de communication y est divisé en six éléments : le message, le messager, l’encodage, la voie, le décodage et le destinataire.

Le message
La perception du risque varie en fonction de nombreux facteurs autres que le véritable niveau de risque. La perception de risque varie en fonction de la nature du danger (l’exposition) et en fonction des effets possibles du danger (le résultat). Les facteurs qui augmentent la perception du danger figurent dans le tableau 10.8.
Tableau 10.8 : Facteurs qui augmentent la perception publique du danger23, 24
Caractéristiques de l’exposition :
|
Caractéristiques du résultat :
|
Ces caractéristiques peuvent transformer un risque statistiquement minime en un grand risque perçu. Par exemple, aux États Unis, le risque de décès par kilomètre de route parcouru en voiture est à peu près de dix fois plus grand que le risque par kilomètre parcouru en avion. Malgré cela, les gens surestiment le risque de décès dû à un accident d’avion (en confondant la mortalité en cas d’un événement et le risque global). La nouvelle d’un accident d’avion est largement médiatisée, tandis qu’un accident de voiture ne mérite que peu d’intérêt. Si l’on se fie au tableau 10.8, ces réactions différentes s’expliquent par le manque de familiarité avec les accidents d’avion et parce que ceux-ci sont hors du contrôle du voyageur. De plus, les victimes d’un accident d’avion se comptent généralement par centaines. De telles situations sont considérées comme catastrophiques et font l’objet d’une grande attention de la part des médias. Les accidents mortels survenant sur la route sont plus courants, les conducteurs en sont responsables et chacun de ces accidents ne touche qu’un petit nombre de personnes.
Le tableau 10.8 explique aussi pourquoi certaines personnes se préoccupent de risques environnementaux, alors qu’elles refusent de modifier leur propre comportement à haut risque. Par exemple, les fumeurs peuvent se préoccuper de risques environnementaux minimes sur lesquels ils n’exercent aucun contrôle tout en ignorant le risque majeur du tabagisme.
En dernier lieu, le message peut être confondu par l’incertitude. Les cliniciens devraient s’assurer de livrer le message de manière le plus précis possible :
- Les mots sont souvent ambigus, et leur sens peut varier : les termes qui décrivent le risque, comme « élevé » ou « faible », sont sujets à interprétation. Les cliniciens doivent s’assurer que leurs patients comprennent le sens précis du résultat possible et du plan d’action suggéré.
- Le risque doit toujours être associé à un cadre temporel. La probabilité de 10 % de mourir du cancer du poumon au cours d’une vie n’est pas la même chose qu’une probabilité de 10 % d’en mourir au cours des cinq prochaines années.
- La définition du risque doit toujours être spécifique. Une probabilité de perte fonctionnelle de 20 % pourrait être interprétée comme une réduction fonctionnelle de 20 %, comme une perte fonctionnelle totale chez 20 % des gens, ou comme une certaine perte fonctionnelle chez 20 % des gens.
-
De plus, soyez conscient des biais inhérents à une formulation positive ou négative des statistiques (voir la section suivante).
Encadrer le message
Lorsqu’il est question de communication et de prise de décisions, le cadre désigne la manière de présenter l’information sur les risques. Fait important, des variations mineures dans la manière d’exprimer le niveau de risque peut entamer une grande différence en la perception de risque.25
Accent mis sur le gain par opposition à la perte
Les gens ont tendance à craindre les pertes et en feront davantage pour éviter une perte que pour obtenir un gain. Voir Pour les mordus, Traitement A ou B, et Verre à moitié plein.
L’option par défaut
Lorsqu’on présente deux options, il est plus probable que le patient choisisse celle présentée comme étant l’option habituelle que celle présentée comme étant l’option de rechange.
Les nombres par opposition aux proportions
Les données exprimées en tant que proportions sont souvent perçues comme étant relativement inoffensives, tandis que les données exprimées en tant que fréquences ont tendance à toucher davantage les gens. (Rappelons la distinction entre une présentation relative versus absolue mentionnée au chapitre 2).
Encadrer les décisions
Traitement A ou B?
Voici une expérience psychologique, qui consiste à présenter deux options pour intervenir face à une maladie imaginaire. Six cents personnes sont touchées par une maladie mortelle, et l’on doit choisir entre deux formes de traitement :25
Le traitement A sauvera la vie de 200 personnes.
Le traitement B a une chance sur trois de sauver la vie des 600 personnes, et deux chances sur trois de ne sauver personne.
D’un point de vue purement mathématique, les deux options sont équivalentes : sauver 200 personnes vs. une chance sur 3 de sauver 600. Mais la plupart des gens optent pour le traitement A, car la certitude de sauver 200 vies est plus attrayante que le risque d’en perdre 600. Toutefois, le résultat change lorsque le traitement A est exprimé en fonction des pertes :
Le traitement A entraînera la mort de 400 personnes.
Le traitement B a une chance sur trois de sauver tout le monde et deux chances sur trois d’entraîner la mort des 600 personnes.
La plupart des gens optent maintenant pour le traitement B, car le tiers de la possibilité de sauver tout le monde est plus attrayant que la certitude d’en perdre 400. L’aversion aux pertes influe sur le choix.
La façon dont un choix est formulé se nomme le « cadre » et, afin de s’assurer que le patient prendra une décision éclairée, le clinicien doit reformuler l’information en utilisant plusieurs cadres.
Verre à moitié plein ou à moitié vide
Cécile et Jean sont étudiants en psychologie. Au dernier examen, ils ont tous deux répondu à toutes les questions : 74 % des réponses de Cécile étaient correctes, et 26 % des réponses de Jean étaient incorrectes. Qui est le meilleur étudiant? En général, un cadre positif mène à des sentiments positifs, et un cadre négatif mène à des sentiments négatifs. Cécile est donc habituellement considérée comme étant une meilleure étudiante que Jean. Lorsqu’on discute de la maladie d’Alzheimer, si l’on s’attarde aux 8 % des gens de plus de 65 ans qui en sont atteints, on donne une impression plus mauvaise qu’en s’attardant aux 92 % des gens qui n’en sont pas atteints.
Quel est le risque?
Dans le cadre d’une expérience, on a présenté le cas d’un patient atteint de troubles mentaux à des médecins. Ils ont été informés qu’il était probable que 20 patients sur 100 semblables à celui-ci commettent un acte de violence. On leur a ensuite demandé s’ils approuveraient la sortie de ce patient; 41 % ont répondu par la négative. On a présenté le même cas à un groupe semblable de médecins, mais ils ont été informés que le patient avait une probabilité de 20 % de commettre un acte de violence : seulement 21 % des médecins ont refusé d’approuver sa sortie.26
Le messager
Les gens réagissent davantage à l’attitude du messager qu’à son statut professionnel ou à son autorité. On a tendance à rester indifférent à l’information communiquée par un expert reconnu si celui-ci semble manquer de bienveillance ou d’empathie (figure 10.5). En conséquence, afin de faire passer un message, un clinicien ferait mieux de démontrer qu’il se préoccupe du patient au lieu d’apparaitre très connaissant.

Le destinataire
Le destinataire participe activement à la communication. Ses connaissances préalables, ses croyances, ses attitudes et son vécu jouent un rôle dans sa compréhension du message. (voir Pour les mordus, Les gens et leurs perceptions). Lorsqu’un clinicien communique avec ses patients, il doit évaluer l’état du patient afin d’adapter son message.
Les gens et leurs perceptions du risque
La disposition générale : Les optimistes ont tendance à sentir que leur risque est faible. Les pessimistes, ainsi que les personnes anxieuses ou déprimées, ont tendance à surestimer le risque. Néanmoins, les mécanismes de défense de ces derniers pour atténuer leurs sentiments de menace peuvent les mener à nier le risque complètement.
Les prévisions affectives : Les gens ont tendance à faire preuve d’un pessimisme irréaliste lorsqu’ils sont confrontés à de nouvelles situations. Une personne qui, en bonne santé, décide de ne pas être réanimée s’il semble que sa survie résulterait en une incapacité grave, pourrait changer d’avis après qu’elle soit touchée par l’incapacité et elle constate qu’elle est mieux en mesure de composer avec une telle situation qu’elle ne le croyait; c’est ce qu’on appelle aussi le « déplacement de réponse ».
La perception de la menace : La plupart des gens ont l’impression que leur probabilité de contracter une maladie grave est plus faible que la moyenne. Cette perception est plus prononcée si le problème de santé est perçu comme étant maîtrisable, s’il est probable qu’il ne survienne que dans un avenir lointain, et s’il survient surtout chez les personnes que le patient considère comme étant différentes de lui.
Le biais confirmatoire : Les gens sont plus enclins à retenir l’information qui appuie leurs croyances déjà ancrées que l’information divergente. Même le chercheur le plus objectif aura tendance à s’attarder à l’information qui appuie son hypothèse. Un patient qui croit que son risque d’être atteint d’un cancer est faible pourrait minimiser l’importance des symptômes du cancer. Les cliniciens sont portés à retenir leurs diagnostics préliminaires, même en présence de preuves contraires.
La réduction de la vulnérabilité : Le besoin de se sentir invulnérable peut faire en sorte que les gens nient ou oublient l’information relative à leur risque personnel. Lorsqu’une personne est confrontée à des renseignements prouvant qu’elle est à risque, il se peut qu’elle les contredise en mettant en doute la validité ou la fiabilité de l’information. Il est plus probable qu’un patient qui reçoit de mauvaises nouvelles demande une deuxième opinion qu’un patient qui en reçoit de bonnes. On a également tendance à trouver des exemples contraires qui corroborent le déni (p. ex., un fumeur se souvient de son grand-père qui fumait 20 cigarettes par jour et qu’il était en pleine santé à son décès à l’âge de 85 ans).
La voie
La voie habituelle de la communication clinique est la langue parlée : le clinicien et le patient se parlent. Cependant, les mots peuvent être appuyés par des aides visuelles, comme des affiches, des feuillets et, à l’occasion, des vidéos. Le destinataire doit avoir accès à la voie de communication : un document écrit sera inefficace si le patient a de la difficulté à lire.
L’encodage et le décodage
L’information doit être codée avant sa transmission. Afin que la communication soit efficace, le messager et le destinataire doivent tous deux comprendre le code. Même si le clinicien parle la même langue que le patient, les différences dans leur milieu socioéconomique, leur niveau d’instruction et leur expérience peuvent limiter la compréhension des mots qu’ils partagent. Lorsqu’un médecin discute d’une appendicectomie avec un patient, il a à l’esprit une chirurgie banale dont le patient se rétablira en quelques jours. Pour le patient, par contre, il s’agit d’une expérience inquiétante et unique, probablement douloureuse, qui lui laissera une cicatrice permanente et qui perturbera son quotidien pendant plusieurs jours au moins.
Lorsqu’il communique avec un patient, le clinicien doit :
- Utiliser des mots et des concepts que le patient est en mesure de comprendre;
- Parlez directement : dites « Je vous recommande de faire ceci… » plutôt que « Vous pourriez envisager de faire ceci… ». Le premier est sans ambiguïté tandis que le second utilise « l’atténuation » ou l’assouplissement de l’instruction, peut-être par politesse. Mais c’est plus difficile à interpréter pour le patient : mon médecin me dit-il de faire quelque chose d’important, ou s’agit-il simplement d’un commentaire passager ?
- Se rappeler que les affections et les interventions médicales lui sont familières, mais qu’elles ne le sont pas pour le patient, de plus la perception du patient peut être ennuagé par son inquiétude;
- Modifier son ton et son langage corporel pour s’adapter au code commun, et être conscient des gestes qui peuvent vouloir dire différentes choses selon la culture. En Amérique du Nord, un Grec qui semble faire « non » de la tête pourrait en fait être en train de poser une question. Ou encore, on pourrait avoir l’impression qu’un Italien qui signale à quelqu’un de se rapprocher lui fait au revoir de la main. Certains pensent qu’il est poli de regarder un interlocuteur dans les yeux, d’autres trouvent cela menaçant.
L’information au sujet du risque est souvent codée en nombres ou en graphiques. La plupart des gens comprennent de tels renseignements. Il y a, toutefois, des trucs pour se faire comprendre lorsqu’on communique en utilisant des chiffres :
- Les demi-personnes n’existent pas :
Les gens sont plus à l’aise avec des nombres entiers. Mieux éviter les fractions et les décimales. Peu d’estimations du risque ou de l’avantage thérapeutique sont précises au point d’exiger le recours aux décimales. - Le numérateur et le dénominateur :
Les gens ont tendance à se concentrer sur le numérateur et à ne pas tenir compte du dénominateur. Une maladie qui afflige dix personnes sur 100 semblera moins courante qu’une maladie qui afflige 100 personnes sur 1 000. Il peut donc être utile d’exprimer un risque unique de plusieurs façons : 10 %, un sur dix, ou dix sur 100. Cependant, il faut conserver le même dénominateur lorsqu’on demande aux gens de comparer les risques de différents résultats. Il est difficile pour la plupart des gens de comparer un risque d’un sur cinq et un risque de 25 %. Il est plus facile de comparer un risque de 20 % et un autre de 25 %, ou un risque d’un sur cinq et d’un sur quatre. - Le risque relatif et le risque absolu :
Un RISQUE RELATIF peut être particulièrement difficile à interpréter, car les gens en connaissent rarement le contexte. Bien que le traitement hormonal substitutif double le risque de cancer du sein, il ne cause que huit cas supplémentaires pour 10 000 femmes-années. Pour une seule femme, ce risque doublé n’est pas très important, car le risque initial est très faible, mais au niveau de la population, un risque doublé peut être importante. Il est préférable de parler uniquement d’un RISQUE ABSOLU dans une communication personnelle, car il arrive souvent que des changements proportionnels amplifient un contraste qui est d’une importance minime pour la personne 27 (voir le chapitre 5 pour une discussion sur le risque relatif et le risque absolu).
Outils d’aide à la décision pour les patients
En discutant du risque avec le patient, l’information doit être communiquée de différentes façons, dans un cadre positif et négatif, afin d’aider le patient à prendre une décision bien éclairée.
Un message efficace contient plus que de simples informations; il sous-entend aussi les mesures que le destinataire doit prendre. Par exemple, après avoir discuté des risques et des avantages de l’activité physique avec un patient, le clinicien doit conclure en établissant un lien entre cette information et la situation personnelle du patient et insister pour que ce dernier augmente son niveau d’activité physique.
Questions d’auto-évaluation
1. Une patiente se plaint d’une éruption cutanée qui, selon vous, semble être une dermite de contact. Quelles questions devriez-vous lui poser?
1. Communauté : Dans ce cas-ci, il est peu probable que la source soit d’origine communautaire, mais il importe de considérer le contact avec des plantes ou l’utilisation d’herbicides ou d’insecticides dans le quartier.
2. Occupation (profession) : la dermatite de contact irritante chez les travailleurs de la santé due au travail humide fait partie des maladies professionnelles les plus courantes au Canada. Posez des questions au sujet des emplois antérieurs de la patiente, y compris son travail bénévole, ses contacts avec des matières dangereuses connues, et les vêtements de protection qu’elle porte, comme des gants de latex.
3. Loisirs (passe-temps) : L’exposition aux produits chimiques, aux poussières, aux microorganismes ou à certains vêtements nécessaires à une activité (combinaison de plongée pour le surf, gants de jardinage), selon la partie du corps touchée.
4. Domicile : Le contact avec les plantes d’extérieur ou d’intérieur, l’utilisation de produits ménagers, de pesticides, d’herbicides et de matériaux de construction ou de décoration.
5. Habitudes personnelles (hygiène) : Les produits de soins personnels tels que les teintures capillaires et les conservateurs présents dans les shampooings et les nettoyants pour la peau sont des causes fréquentes d’irritation cutanée. En plus, pensez aux produits utilisés pour la lessive des vêtements et de la literie.
6. Alimentation : Il est peu probable qu’une dermite de contact provienne d’une source alimentaire.
7. Médicaments : Les médicaments sur ordonnance et en vente libre, les produits de médecine douce, notamment ceux que l’on applique sur la peau, comme les timbres de nicotine ou d’hormones.
Interrogez spécifiquement la patiente sur les changements survenus avant l’apparition des symptômes. Si vous identifiez une source possible, obtenez des renseignements précis sur la période et l’ampleur de l’exposition, sur les variations dans les symptômes selon les épisodes d’exposition, ainsi que sur l’exposition et les symptômes éventuels d’autres personnes.
Voir une bonne source d’information sur la dermatite de contact (en anglais).
2. Nommez et décrivez brièvement les étapes de l’évaluation du risque.
Caractérisation du risque : On décrit les effets du danger. Le service de santé publique local sera habituellement en mesure de fournir de l’information sur les effets de différents dangers et sur les populations qui présentent un risque particulier.
Évaluation de l’exposition : On décrit la durée de l’exposition et les niveaux du danger. En milieu clinique, un regard approfondi sur les antécédents doit comprendre des détails précis sur le niveau du danger auquel le patient a été exposé, ainsi que sur la durée, la fréquence et le début de l’exposition. Autrement dit, on détermine la dose à laquelle le patient a été exposé. Il peut y avoir des tests pour mesurer cette dose. Les inspecteurs de la santé publique peuvent également être en mesure de mesurer le niveau de danger.
Estimation du risque : On intègre et on analyse les renseignements recueillis aux trois étapes précédentes afin de déterminer dans quelle mesure le danger contribue au problème du patient.
3. Énumérez les influences psychologiques sur l’interprétation des données quantitatives.
En relation avec la personne à risque
Disposition générale : les optimistes ont moins l’impression d’être à risque que les pessimistes.
Biais confirmatoire : les gens s’attardent davantage aux renseignements qui confirment ce qu’ils croient déjà.
Prévisions affectives : les gens ont de la difficulté à évaluer comment ils réagiront lors de situations futures possibles.
En relation avec le danger
Perception de la menace : les gens croient généralement que leur risque est inférieur à la moyenne, surtout lorsqu’ils peuvent contrôler leur exposition au danger.
Réduction de la vulnérabilité : les gens ne veulent pas se sentir vulnérables face à une menace perçue et peuvent ainsi nier leur risque.
En relation avec la manière dont le risque est communiqué
Aversion aux pertes : les gens évitent de choisir une option qui leur est présentée comme étant une perte.
Option par défaut : les gens choisiront l’option qui leur semble habituelle ou « normale ».
Nombres vs proportions et numérateur vs dénominateur : les gens prêtent attention aux nombres entiers, qui peuvent représenter des personnes entières. Ils comprennent difficilement les proportions et prêtent peu d’attention aux dénominateurs.
Verre à moitié plein ou à moitié vide : les gens se concentrent sur le nombre qui leur est présenté et non sur celui qui est sous-entendu. Si l’incidence d’une maladie est présentée telle quelle, les gens percevront le risque de devenir malade de manière exagérée, plutôt que la probabilité de demeurer en santé.
Risque relatif vs risque absolu : les gens interprètent un risque relatif élevé de manière quasi égale à un risque absolu élevé, même si le risque absolu sous-jacent dans le groupe « à risque élevé » est petit.
4. Des ouvriers se plaignent de surdité en raison d’une machine bruyante. Quelles mesures pourriez-vous suggérer pour atténuer le problème?
À l’aide du modèle source-voie-récepteur,
Source – modifier ou reconcevoir la machine afin de réduire le bruit à sa source, utiliser un autre type de machine ou de processus qui n’est pas bruyant, éloigner la machine des ouvriers ou l’enfermer pour isoler le bruit qu’elle produit.
Voie – utiliser des barrières acoustiques pour absorber ou obstruer le bruit qui atteint les ouvriers.
Récepteur – enclore l’aire de travail des ouvriers ou les installer loin de la machine, leur fournir des protecteurs d’oreilles, et s’assurer que la fréquence et la durée de l’exposition au bruit sont minimes.
Questions de réflexion
1. Une femme de 42 ans habite à un kilomètre de lignes électriques aériennes à haute tension et est très inquiète des effets que ces lignes pourraient avoir sur sa santé. Comment devriez-vous aborder ce cas?
2. Vous déterminez que son risque lié aux lignes est négligeable. Que faites-vous pour la rassurer?
3. Cette même patiente s’inquiète à peine du fait qu’elle fume dix cigarettes par jour. Comment expliquez-vous cela?
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