Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques

Après avoir achevé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment les chapitres 78-6 et 78-8.

Julie Richards consulte le Dr Rao

Julie Richard consulte le Dr Rao au sujet de ses yeux, qui sont rouges et irrités depuis qu’elle a passé une journée à nettoyer son sous-sol la semaine dernière. Elle se demande si cela pourrait être lié au radon. Le radon pose problème dans la région, et elle sait qu’il s’accumule dans les sous-sols. DRao sait bien que l’environnement peut causer des problèmes de santé. Selon lui, la notion d’environnement comprend le milieu naturel, le milieu bâti ou artificiel, et le milieu social.

À la lecture de ses dossiers, il se rend compte que ce n’est pas la première fois que quelqu’un de la famille Richard présente de tels problèmes. Il y a sept ans, lorsque Paul s’est blessé le cou au travail, le Dr Rao l’a questionné au sujet des blessures et de l’absentéisme dans son milieu de travail. À l’époque, le Dr Rao trouvait qu’un nombre plus grand que normal de mineurs le consultaient pour diverses raisons, allant de simples infections des voies respiratoires supérieures à l’infarctus du myocarde. Quelques semaines après la blessure de Paul, on a annoncé une première série de mises à pied à la mine. C’est à ce moment que le Dr Rao se demandait si l’environnement du travail posait des problèmes

L’identification de problèmes environnementaux

Les dangers environnementaux (voir ci-dessous l’encadré sur la définition : Dangers et risques) causent un large éventail de maladies et les facteurs environnementaux sont présents dans la quasi-totalité des maladies. Bien qu’un indice de suspicion élevé soit essentiel au diagnostic, les maladies d’origine environnementales répondent souvent à des solutions environnementales simples. En outre, beaucoup de patients se préoccupent d’éléments dans leur milieu qui ont peu ou pas d’effet sur la santé. Les médecins doivent donc être en mesure de distinguer ce qui est dangereux de ce qui ne l’est pas. Pour diagnostiquer une maladie d’origine principalement environnementale, les médecins doivent réaliser une évaluation approfondie du milieu lorsqu’ils procèdent à l’anamnèse. Voici des indices suggérant qu’une maladie pourrait être d’origine environnementale :

  • le patient le soupçonne;
  • le profil de la maladie est atypique (p. ex., le patient n’est pas dans le groupe d’âge habituel, les facteurs de risque habituels sont absents, l’évolution clinique de la maladie est inhabituelle, les symptômes ne réagissent pas aux traitements habituels);
  • le profil temporel de la maladie permet de le croire (p. ex., les symptômes s’améliorent lorsque le patient part en vacances et reviennent lorsqu’il retourne à la maison, ou ils s’aggravent lorsque le patient prend congé et s’améliorent lorsqu’il est à la maison);
  • il ne semble pas y avoir d’autres causes évidentes de la maladie;
  • les signes et les symptômes évoquent ceux de toxines spécifiques, comme un empoisonnement au plomb ou au mercure.

Dangers et risques

Le danger est le potentiel inhérent d’un agent ou d’une situation de produire un effet indésirable. Un danger est un facteur ou une exposition pouvant nuire à la santé.

Le risque est la probabilité qu’un tel effet sur la santé survienne.

La menace fait référence à la gravité des dommages qui peuvent survenir.

Risque pour la santé = danger x exposition x susceptibilité.

La présence d’un risque sous-entend qu’une personne ou une population susceptible (récepteur) est exposée (par une voie) à un danger (la source – voir la figure 10.1). Sans exposition, il n’y a pas de risque. En présence d’une exposition, mais sans susceptibilité, il n’y a pas de risque non plus. On utilise les mêmes principes en prévention des incendies : on peut rendre l’objet ininflammable (réduire la susceptibilité), réduire son exposition à la chaleur (entraver la voie) ou éliminer la source de chaleur.

Une fois qu’il soupçonne une cause environnementale, le médecin procède à la collecte approfondie des antécédents du patient afin d’identifier tous les dangers auxquels celui-ci pourrait avoir été exposé (voir l’encadré « L’anamnèse environnementale »). Il examine l’ensemble des activités et des milieux du patient. Également, il questionne le patient par rapport à  la chronologie des événements, la proximité du patient à la source présumée et les autres personnes touchées, le cas échéant ceci afin de trouver des preuves qui appuient ou qui réfutent l’hypothèse d’une cause environnementale (c’est-à-dire établir les faits concernant le Temps, le Lieu et la Personne).

Une fois qu’on a établi que le problème est probablement lié à l’environnement, le médecin devrait s’assurer que les autres personnes exposées soient bien protégés. Il peut communiquer  avec le service de santé publique afin de s’informer sur les moyens de gérer les cas de maladie liée à l’environnement. Dans certaines provinces, les médecins doivent aviser les services de santé publique de certaines maladies environnementales ou d’éclosions potentielles. Si le danger est apte à mettre à risque  une communauté, le service de santé publique est responsable pour l’application des mesures de contrôle. Cependant, même lorsque le problème est généralisé, il y a de fortes chances que le rôle du service de santé publique se limite à fournir de l’information. Parfois, les services de santé publique donnent des conseils sur la sécurité des projets proposés par l’industrie ou les gouvernements.

Le conseil de la santé et de la sécurité au travail (voir le chapitre 12)  du patient est mis à contribution s’il s’agit d’un danger en milieu de travail. En cas d’urgence, comme pour un empoisonnement au monoxyde de carbone, les services de sécurité publique (les pompiers et la police) veillent à la coordination des mesures de contrôle.

L’anamnèse environnementale1

Posez des questions au sujet des éléments suivants (l’aide-mémoire COLD HAM peut vous être utile) :

  • Communauté : sources de danger dans le quartier; pollution, industrie, entreposage des déchets
  • Occupation (profession) : emplois actuel et antérieurs; travail avec des matières dangereuses connues; qualité de l’air
  • Loisirs (passe-temps) : exposition à des produits chimiques, des métaux lourds, des poussières ou des microorganismes
  • Domicile : année de construction, rénovations; matières utilisées pour la construction et le décor; moisissures; plantes d’extérieur et d’intérieur; utilisation de produits ménagers, de pesticides et d’herbicides
  • Habitudes personnelles (hygiène) : produits d’hygiène; tabagisme
  • Alimentation : sources d’aliments et d’eau; méthodes de cuisson; régimes alimentaires à la mode
  • Médicaments : sur ordonnance, en vente libre, médecine douce; hygiène de vie

Si une réponse révèle un danger éventuel, posez des questions détaillées pour obtenir le plus de renseignements possibles sur la nature et le niveau du danger, puis renseignez-vous sur le Temps, le Lieu et la Personne :

  • Temps : Quand les symptômes sont-ils apparus? Quand l’exposition a-t-elle commencé? Quand les symptômes s’aggravent-ils? Quand s’améliorent-ils?
  • Lieu : Où se trouve le patient lorsque ses symptômes s’aggravent? Où se trouve le danger probable? Quelle est la voie par laquelle le danger atteint le patient?
  • Personne : D’autres personnes présentent-elles des symptômes semblables? Qui? Quand? Où?

Il y a plus d’une pièce sur un échiquier

Renseignez-vous sur tous les environnements du patient, même si le patient met en cause un certain milieu ou si vos premières questions d’analyse vous font soupçonner un environnement précis. Au sens figuré, si vous cessez le jeu dès que vous rencontrez le premier danger, vous pourriez fermer les yeux sur les autres dangers auxquels le patient est exposé. La véritable cause des problèmes du patient n’est pas nécessairement la première que révèlent ses antécédents.

Les problèmes ophtalmologiques de Julie

Le Dr Rao demande à Julie de lui expliquer un peu mieux ce qu’elle faisait lorsque ses problèmes oculaires sont survenus. Elle nettoyait le sous-sol, où il y avait beaucoup de poussière. Elle a aussi utilisé un produit ménager pour la première fois. Elle n’a pas ouvert les fenêtres pendant qu’elle travaillait en raison du temps froid à l’extérieur. La veille du ménage du sous-sol, elle a pris une marche; il ventait, et elle a eu de la poussière dans les yeux.

L’état de ses yeux est normal en ce moment. Le Dr Rao lui conseille de bien aérer la pièce quand elle nettoie un endroit quand elle utilise un produit ménager. Il lui suggère également de consulter le site Web de la Société canadienne d’hypothèques et de logement pour obtenir des conseils d’entretien ménager. Comme ce n’est pas la première fois qu’on le questionne au sujet du radon, le Dr Rao demande au gestionnaire de son cabinet de communiquer avec les services locaux de santé publique pour obtenir des documents sur le radon, qu’il pourra distribuer à ses patients.

La réduction du risque

Les trois activités principales pour aborder les problèmes de santé possiblement liés aux dangers environnementaux sont l’évaluation, la gestion et la communication du risque. Un clinicien a recours à ces étapes pour discuter d’une maladie environnementale avec un patient; un agent de santé publique y a recours pour réagir aux problèmes à l’échelle de la communauté.

L’évaluation du risque

L’évaluation du risque est le processus qui consiste à évaluer la vraisemblance que des effets sur la santé se manifestent en raison d’un danger, et la gravité probable de ces effets. Divers organismes évaluent les dangers, y compris les organismes de santé au travail ou de protection environnementale et les autorités de santé publique. Les cliniciens confrontés à un cas de maladie dont l’origine peut être environnementale peuvent avoir recours à certaines des étapes suivantes pour évaluer le risque et formuler un diagnostic.

Les étapes de l’évaluation du risque2

1.     L’identification du danger : Est-il question de dangers environnementaux? Quels sont-ils?

2.     L’évaluation de l’exposition : L’exposition du patient au danger est-elle suffisante pour causer ces symptômes?

3.     La caractérisation du risque : Étant donné le niveau d’exposition du patient, est-il probable que le danger cause ce profil de symptômes chez ce type de patient?

4.     L’estimation du risque : Dans quelle mesure le danger a-t-il contribué à l’affection du patient?

Les étapes de l’évaluation du risque

En santé publique, l’évaluation du risque pourrait s’initier avant qu’une exposition n’arrive. Ainsi, les quatre étapes de l’évaluation de risque peuvent être les suivantes :

  1. Identification du danger – S’agit-il d’une cause possible de préjudice?     Comment? Quelle est la probabilité que les gens soient exposés au danger et quels en seront les effets?
  2. Caractérisation des risques – Quelles sont les courbes dose-réponse pour les différentes voies d’exposition (inhalation, ingestion, etc.)?
  3. Évaluation de l’exposition – Quelle est la probabilité que différents secteurs de la population soient exposés au danger, à quel niveau d’exposition? Quels groupes de population sont susceptibles d’en être le plus à risque (âge, sexe, patrimoine génétique, comportements, etc.)?
  4. Estimation du risque – Quel est le risque de ce danger dans cet état physique pour cette population spécifique qui est exposée de cette manière?

L’évaluation du risque, étape 1 : L’identification du danger

La première étape sert à identifier tout agent qui peut être responsable du problème. Un danger est défini par sa capacité à produire des effets indésirables, sous quelles conditions et à quel sous-groupe de la population. Les dangers peuvent être biologiques, chimiques, physiques, ergonomiques, psychosociaux ou liés à la sécurité. Le tableau 10.1 donne des exemples des divers types de dangers et de leurs effets possibles sur la santé.

Tableau 10.1 : Exemples des divers types d’agents environnementaux et de leurs effets connexes sur la santé.

 

Type de danger Exemples Effets sur la santé
Biologique Bactéries, virus Syndromes spécifiques associés à différents agents [p. ex., toxi-infection alimentaire à salmonelle, hépatite A, infection par le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SDRM)]
Moisissures Allergies, cancers
Animaux Allergies, zoonoses
Chimique Métaux lourds (le risque peut varier en fonction de l’état physique du métal) Syndromes spécifiques (p. ex., empoisonnement au plomb ou au mercure)
Benzène Leucémie myéloïde aiguë associée à une exposition prolongée
Monoxyde de carbone Asphyxie
Amiante Amiantose, carcinome pulmonaire, mésothéliome
Physique Bruit Perte auditive
Rayonnements Dommage à l’ADN causant des cancers
Lumière ultraviolette Dommage à la peau, perte visuelle
Températures extrêmes Hypothermie, gelure ou hyperthermie
Énergie cinétique Chutes et collisions causant des blessures aux os et aux tissus mous
Ergonomique Mauvaise conception du poste de travail Maux de dos
Activité physique répétitive Microtraumatismes répétés
Psychosocial Stress professionnel Manifestations physiques et psychologiques non spécifiques
 Soutien social insuffisant Problèmes psychologiques
Difficulté à faire face au stress

Il y a des dangers à peu près partout dans l’environnement : dans l’air, l’eau, le sol et les aliments. Les dangers peuvent avoir un impact direct sur la santé, ou un impact indirect lorsqu’ils causent des changements qui mettent une population ou une personne en danger, par exemple le changement climatique. Des dangers courants sont énumérés dans le tableau 10.2.

Tableau 10.2 : Exemples de dangers dans l’environnement
Source des dangers Exemples
Air Monoxyde de carbone
Smog
Matières particulaires
Eau Contamination fécale
Cryptosporidies
E. coli
Algue bleu-vert
Sol Métaux lourds
Sous-produits du pétrole
Aliments Listeria
Salmonelle
Mercure dans le poisson

À l’intérieur, les dangers qui causent des problèmes de santé sont notamment les produits chimiques ménagers, le monoxyde de carbone, le radon, les moisissures, le plomb et certains produits de consommation (cosmétiques, parfums, produits d’hygiène personnelle). La fumée secondaire est toujours un problème dans certains foyers.

Le portrait clinique peut indiquer le type de danger que l’on doit chercher. Les irritants aéroportés peuvent causer des démangeaisons ou des douleurs dans les yeux, un écoulement nasal ou une toux. Les irritants qui entrent en contact direct avec la peau peuvent causer une dermatite. Les allergènes peuvent causer de nombreux manifestations d’allergie incluant la dermatite, l’asthme et les éternuements. Les asphyxiants causent des problèmes respiratoires en fonction de leur type. Par exemple, le monoxyde de carbone entrave le transport de l’oxygène. En concentrations élevées, d’autres gaz peuvent s’accumuler et déplacer l’oxygène de l’air. Les dommages aux systèmes d’organes par certaines substances ingérées ou absorbées sont pathognomoniques. Par exemple, l’empoisonnement au plomb cause des changements neurologiques, des douleurs abdominales et de l’anémie alors que l’empoisonnement au mercure cause généralement des tremblements, ainsi que d’autres symptômes neurologiques. Le mésothéliome est lié à une exposition à l’amiante.

Les effets d’un danger peuvent être retardés, parfois pendant de nombreuses années. C’est particulièrement le cas lorsqu’il est question d’agents cancérogènes. Il peut être difficile d’identifier ce type de danger et d’évaluer les allégations d’exposition connexes. En outre, on peut être exposé à plusieurs dangers, chacun étant lié à son propre problème de santé. Par exemple, dans le cas d’une personne qui travaille en construction et qui fume, il peut être difficile d’évaluer les contributions relatives de sa profession et de son tabagisme à sa maladie pulmonaire chronique.

Si l’on soupçonne l’éclosion d’une maladie d’origine environnementale, les responsables de la santé publique recueillent des renseignements initiaux sur les sources possibles. Une fois que la DÉFINITION DE CAS est établie, on recherche les cas et on recueille des renseignements sur le moment et le lieu d’exposition, le moment d’apparition des effets et sur les caractéristiques démographiques et les facteurs prédisposant des cas (Temps, Lieu et Personne). Cette information est ensuite regroupée pour l’ensemble des cas afin de dresser un portrait de la distribution des cas dans le temps et l’espace (voir chapitre 11).

Évaluation du risque, étape 2 : La caractérisation du risque

À l’étape de la caractérisation du risque, on décrit les effets potentiels d’un danger sur la santé. Ces informations permettent au clinicien de déterminer si le danger identifié pourrait être la cause des symptômes du patient. On décrit, dans la mesure du possible, les effets moléculaires, biochimiques, cellulaires et sur les appareils organiques. Il est possible qu’un danger chimique ne cause des problèmes de santé que s’il prend une certaine forme physique : par exemple le mercure ingéré en état élémentaire et liquide est presqu’inoffensif tandis que la vapeur de mercure et tous les composé de mercure sont toxiques. La voie d’accès à l’organisme peut être un déterminant important du dommage causé. Par exemple, à date, il n’y a pas d’évidences convaincantes que l’amiante ingérée soit toxique, par contre l’amiante inhalée peut induire l’amiantose, le mésothéliome et d’autre cancer.3 De plus, la réaction d’une personne à un danger varie en fonction des facteurs qui influencent la TOXICOCINÉTIQUE et la TOXICODYNAMIQUE du danger (voir les définitions : la cinétique et la dynamique). Celles-ci sont modulées par la constitution génétique d’une personne, son état métabolique et les facteurs environnementaux auxquels elle est exposée, en conséquence la susceptibilité au dommage varie d’une personne à l’autre; on peut citer le paludisme à titre d’exemple.

Différences quant à la prédisposition à la maladie

Le paludisme sert comme exemple d’un danger dont le niveau de risque est modifié par la constitution génétique des personnes à risque. Le trait drépanocytaire confère à son hôte une certaine résistance au paludisme. C’est peut-être la raison pour laquelle ce trait persiste dans les populations africaines. Selon une étude comparant des enfants sans le trait drépanocytaire et des enfants avec ce trait, ces derniers présentent un risque relatif de mortalité, toutes causes confondues, de 0,45 (IC de 95 % = 0,24–0,84) lorsqu’ils sont âgés de 2 à 16 mois.4 Or, c’est l’âge auquel le paludisme est le plus grave. Aucune différence n’est observée dans la mortalité avant 2 mois, probablement en raison de l’immunité maternelle, ni après 16 mois, probablement parce que les enfants qui survivent jusqu’à cet âge développent une certaine immunité en raison d’expositions répétées à de petites charges infectieuses.

L’alcool n’est pas soluble dans les graisses. Si deux personnes de même poids prennent la même quantité d’alcool, celle qui a plus de graisse corporelle aura un taux d’alcoolémie plus élevé parce que l’alcool que cette personne a pris est dilué dans proportionnellement moins d’eau. C’est l’une des raisons pour lesquelles les femmes, qui ont généralement plus de graisse corporelle que les hommes, ont tendance à atteindre des taux d’alcoolémie plus élevés pour une quantité donnée d’alcool. L’autre raison, bien sûr, est que les femmes ont tendance à être globalement plus petites que les hommes.

La cinétique et la dynamique5

La toxicocinétique est l’activité ou le destin des toxines dans l’organisme sur une certaine période, y compris leurs processus d’absorption, de distribution, de localisation dans les tissus, de biotransformation et d’excrétion. Cinétique vient d’un mot grec voulant dire mouvement. Les termes « cinéma » (images en mouvement) et « kinésiologie » ont la même racine.

La toxicodynamique est l’étude des effets biochimiques et physiologiques des toxines et de leurs mécanismes d’action; elle met en corrélation l’action et l’effet des toxines sur leur structure chimique. Elle comprend les effets d’une toxine sur les actions d’autres toxines. Dynamique vient d’un mot grec qui signifie force ou pouvoir.

Toxicocinétique et toxicodynamique sont analogues aux termes pharmacocinétique et pharmacodynamique.

Une petite dose de certaines substances peut être bénéfique pour une personne, alors qu’une dose plus élevée lui est toxique. Par exemple, les vitamines liposolubles, comme les vitamines A et D, sont essentielles à la santé, mais en trop grande quantité, elles sont toxiques. À petite dose, la lumière du soleil augmente la production de vitamine D, alors qu’à forte dose, elle peut causer le cancer de la peau. Certains dangers, comme la chaleur et le bruit, doivent atteindre un certain seuil avant d’être nuisibles. D’autres, y compris de nombreux agents cancérigènes, sont considérés comme étant nuisibles aux plus faibles niveaux mesurables. Les effets de certains agents, comme les radiographies, accumulent pendant toute la vie, alors que d’autres agents, comme l’alcool, permettent à l’organisme de récupérer dans une certaine mesure pendant les périodes où l’exposition est temporairement interrompue.

L’hormèse

L’hormèse désigne une relation dose-réponse biphasique à un agent environnemental : à dose modérée, l’agent s’avère stimulant ou bénéfique, mais il a un effet inhibiteur ou toxique à forte dose.

La toxicocinétique du stress

On peut comparer la toxicocinétique et les variations de la relation dose-réponse de différentes toxines au stress psychologique et à la tension qui en résulte. La tension due au stress est modulée par la personnalité, ce qui donne lieu à des réactions stress-tension caractéristiques. Dans le domaine de la toxicologie, différentes substances produisent différentes courbes d’exposition et de dommage qui rappellent les courbes contrainte-déformation des matériaux du module de Young.

Pour s’informer sur les substances dangereuses, les cliniciens peuvent consulter la documentation scientifique, vérifier auprès des services locaux de santé publique ou communiquer avec le centre de toxicologie ou le centre antipoison. Si la source suspecte du danger est un produit industriel, des renseignements sont probablement disponibles par l’entremise du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT), lequel énonce les exigences d’étiquetage des dangers (voir le tableau 10.3). L’étiquette du produit indique également s’il existe une fiche signalétique pour le produit. Cette fiche donne de plus amples renseignements sur le produit dangereux, sa manipulation sécuritaire et les mesures à prendre en cas d’urgence. 

Tableau 10.3 : Symboles du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail6

 class a gas - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie A – Gaz comprimés Contenu sous pression. La bonbonne peut exploser ou éclater si elle est chauffée, si elle tombe ou si elle est endommagée.
 class b flammable - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie B – Matières inflammables et combustibles Peut prendre feu lorsqu’il est exposé à la chaleur, à des étincelles ou à des flammes. Peut s’enflammer.
 class c oxidizing - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie C – Matières comburantes Le produit peut provoquer un incendie ou une explosion au contact du bois, de l’essence ou d’une autre matière combustible.
 class d poison - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 1 –

Effets immédiats et graves

Substance toxique. Une seule exposition peut être mortelle ou causer des dommages graves ou permanents pour la santé.
 class d toxic - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 2  – Autres effets toxiques Substance toxique. Peut causer une irritation. Une exposition répétée peut causer le cancer, des malformations congénitales ou d’autres dommages permanents.
 class d biohazardous - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 3 – Matières infectieuses bio-dangereuses Le produit peut causer des maladies graves. Des expositions extrêmes peuvent entraîner la mort.
 class e corrosive - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie E – Matières corrosives Le produit peut causer des brûlures aux yeux, à la peau ou aux voies respiratoires.
 class f reactive - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques Catégorie F – Matières dangereusement réactives Le produit peut réagir violemment, causant une explosion, un incendie ou la libération de gaz toxiques, lorsqu’il est exposé à la lumière, à la chaleur, aux vibrations ou à des températures extrêmes.

Évaluation du risque, étape 3 : L’évaluation de l’exposition

L’évaluation de l’exposition est l’étape qui quantifie l’exposition d’une personne ou d’une population à un danger. Les niveaux de certains dangers peuvent être mesurés directement, dans l’environnement ou chez la personne exposée. Toutefois, il est plus fréquent de devoir estimer l’exposition par une anamèse attentive des activités du patient ainsi que par une inspection du milieu (voir l’encadré sur la thalidomide). Les détails des activités, les pratiques professionnelles et les processus pendant lesquels il est probable qu’une personne soit exposée doivent être examinés afin de déterminer la manière dont la personne a été exposée à la matière dangereuse et l’ampleur de l’exposition.

Lorsqu’on soupçonne un problème causé par un agent dont les effets apparaissent tardivement, on doit rechercher les antécédents d’exposition de 20 ans ou plus. Une maladie professionnelle peut survenir chez les gens à la retraite; chez les travailleurs, elle peut être liée à un emploi antérieur.

La thalidomide et la phocomélie7

La thalidomide est un médicament qui était utilisé en tant que sédatif et anticonvulsivant. C’était un sédatif remarquable, étant donné que le surdosage était pratiquement impossible; en fait, sa dose létale 50 (DL50) n’a jamais été établie. D’abord commercialisé comme un sédatif « inoffensif » en Allemagne en 1957, il est devenu le médicament de choix pour de nombreuses affections, y compris les nausées en début de grossesse. À l’époque, on croyait que les médicaments ne traversaient pas le placenta et qu’ils ne touchaient donc pas au fœtus. En 1960, les généticiens et les pédiatres on commencé à voir de plus en plus d’enfants présentant des anomalies inhabituelles aux membres, que l’on désigne aujourd’hui par le terme « phocomélie » (« nageoires de phoque »). En 1961, on a découvert que le médicament causait la névrite périphérique. On a également signalé des cas de phocomélie chez les bébés dont les mères avaient pris de la thalidomide en début de grossesse. C’est alors que les scientifiques se sont mis à soupçonner que la thalidomide était la cause de ces anomalies. À la fin de l’année 1961, la thalidomide n’était plus sur le marché au Royaume-Uni. Au Canada, on a continué à en vendre jusqu’en mars de l’année suivante, mais les médecins étaient avisés de ne pas le prescrire aux femmes enceintes.

Depuis peu, la thalidomide connaît un renouveau. En 2005, on a découvert que c’est un traitement efficace contre la perte de poids et la cachexie associées à divers cancers, et qu’elle ralentit la croissance des cellules du myélome.

L’évaluation du risque, étape 4 : L’estimation du risque

L’estimation du risque quantifie la probabilité qu’un danger aurait un effet sur la santé d’une certaine personne ou population ainsi que la taille ou la gravité de l’effet. À cette étape, l’information recueillie au cours des étapes antérieures est résumée et regroupée. On peut avoir recours au MODÈLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (voir chapitre 2) pour identifier la matière dangereuse, sa source, la manière dont le milieu favorise son contact avec l’hôte, ainsi que la susceptibilité de l’hôte, afin de tirer une conclusion sur les personnes à risque et leur niveau de risque par rapport à la matière en question. Des exemples d’éléments à considérer à cette étape figurent au tableau 10.4.

Tableau 10.4 : Exemples des divers facteurs de risque (hôtes, agents et environnements) pour certaines catégories de problèmes de santé

Type de problème Problème de santé Hôte Agent Environnement
Maladie infectieuse Infection par le virus de l’hépatite C chez les utilisateurs de drogues par injection Co-infection par le VIH Virus à ARN (famille des flaviviridés) Absence d’accessoires stériles pour la préparation et l’injection de drogues (p. ex., des seringues)
Problème de santé lié à l’environnement Asthme Susceptibilité génétique Allergène Tapis; animaux domestiques; ventilation inefficace
Problème de santé lié au travail Maux de dos chez les travailleurs d’usine Posture Forces mécaniques Manque d’équipement, qui fait que les travailleurs doivent soulever des charges

Les risques d’une personne ou d’une population doivent se comparer aux coûts et aux risques de l’intervention envisagée. Chez une personne, il peut s’agir du choix entre le risque de faire des crises d’asthme et la perte d’un animal domestique bien-aimé, ou, si le risque est lié au travail, du choix entre demeurer en santé et conserver son emploi. Dans une communauté, les options peuvent toucher plusieurs secteurs, ainsi, la décision peut devenir un enjeu politique. Par exemple, les polluants émanant d’une usine peuvent poser un danger pour la population environnante. Par contre, la perturbation socio-économique qui suivrait la fermeture de l’usine pourrait être encore pire. Une fois que les niveaux de risque dus aux différents dangers sont documentés, on peut explorer les possibilités de les réduire.

Risque et principe de précaution8

Les quatre étapes de l’évaluation du risque présentées dans ce chapitre font partie du paradigme de l’évaluation quantitative du risque. On peut avoir recours à ces étapes pour évaluer les risques et les avantages probables, afin que les gens puissent choisir l’option qui présente le moindre risque. Cependant, le paradigme même est critiqué, parce qu’il ne tient pas compte de la complexité et de l’incertitude des risques et de leur évaluation. Le principe de précaution se fonde sur l’approche « mieux vaut prévenir que guérir ». Il est généralement appliqué en présence d’un risque de dommage grave, immédiat et irréversible pour les personnes ou l’environnement. Une critique de cette approche est qu’elle a tendance à se fonder sur l’évaluation d’une seule option, sans nécessairement tenir compte des risques et des avantages des autres options.

Les dangers professionnels 

La plupart des gens passent une grande partie de leur vie au travail, et s’il existe des dangers dans ce milieu, il est probable que les travailleurs y sont exposés pendant des périodes prolongées. Dans certaines professions, on utilise obligatoirement des matières dangereuses qui risquent de causer des maladies professionnelles chez les travailleurs. Les médecins doivent poser ces quatre questions simples : « Quel type de travail faites-vous? », « Quels types de travail avez-vous déjà faits? », « Pensez-vous que votre travail pourrait être une cause de votre problème? » et « Quel type de travail comptez-vous reprendre? »

Accidents de travail et maladies professionnelles

Le vocabulaire concernant les problèmes de santé liés au travail découle des lois provinciales concernant la santé et la sécurité au travail et l’indemnisation des travailleurs. En conséquence, les définitions précises des mots-clés peuvent varier. Toutefois, les concepts sous-jacents se ressemblent.

Un accident de travail  doit survenir du fait et au cours de l’emploi, et comprend :

  • un acte volontaire et intentionnel autre que celui du travailleur qui est victime de l’accident;
  • un événement ou incident fortuit dû à une cause physique ou naturelle;
  • l’incapacité causée par une maladie professionnelle;
  • toute autre incapacité causée par l’emploi.

Un accident de travail peut être causée par une maladie professionnelle ou bien par un accident de travail (malgré que le mot accident se retrouve au sein de la législation, selon des experts en prévention, il est à éviter; la plupart des accidents sont évitables tandis que, selon eux, accident comprend la notion d’inévitabilité).

On utilise accident dans son sens large qui inclut toute sorte de dommage ou maladie occasionnée par le travail. Il peut également signifie l’aggravation d’une condition pré-existante.

Maladie professionnelle : une maladie liée uniquement ou caractéristiquement à un procédé industriel, à un métier ou à une profession, ou une maladie survenue du fait et au cours de l’emploi.

Le Chapelier fou

Le Chapelier fou dans Alice au pays des merveilles illustre l’empoisonnement au mercure comme une maladie professionnelle. Au moment où le livre a été écrit, le mercure était utilisé dans le processus de feutrage, l’une des étapes de la fabrication d’un chapeau en laine. Le Chapelier présente les effets neurologiques de l’exposition au mercure : irritabilité, excitabilité et anxiété.

Des maladies courantes et non spécifiques, comme les dermatites, l’asthme et les troubles musculo-squelettiques, peuvent être aggravées par le travail. On reconnaît aussi que la santé mentale peut être affectée par des conditions stressantes au travail. On trouve des exemples des maladies professionnelles dans le tableau 10.5.

Tableau 10.5 : Exemples de maladies professionnelles

Affections Agents Exemples de professions à risque
Bérylliose Béryllium Ouvriers de l’industrie aérospatiale
Byssinose Poussières de coton (de nombreux agents) Ouvriers de l’industrie du coton
Poumon de fermier Moisissures dans le foin Agriculteurs
Amiantose, mésothéliome Amiante Ouvriers de démolition; ouvriers des chantiers de construction navale
Hépatite A Virus de l’hépatite A Égoutiers
Silicose Poussières de silice Maçons en pierres
Llymphome Pentachlorophénol

Poussière de silice

Toluène

Amiante

Pesticides

Ouvriers de chantier de bois

Ouvriers de fonderie ; tailleurs de pierre

Peintres

Ouvriers de fonderie ; démolition

Agriculture

 

Les préjudices ne surviennent pas de manière aléatoire; les groupes qui présentent un risque particulier de subir un problème de santé lié au travail sont :

  • Les jeunes qui n’ont pas suffisamment d’expérience de travail ou de formation relative à la sécurité, notamment ceux qui occupent des postes temporaires ou d’été;
  • Les travailleurs qui sont obligés de travailler de longues heures à un rythme accéléré, par exemple les travailleurs à la pièce ou sur les chaînes de production;
  • Les travailleurs auxquels on donne des responsabilités sans l’autorité ou le contrôle nécessaire pour s’en acquitter;
  • Les travailleurs de certaines industries à risque élevé, comme le bâtiment et la foresterie.

Selon les lois fédérales et provinciales canadiennes, on doit fournir des services spécifiques en vue de protéger les travailleurs (voir chapitre 12) et dédommager les personnes qui subissent un préjudice professionnel.

La gestion du risque

Pour trouver des façons de maîtriser le risque, on a souvent recours au MODÈLE SOURCE-VOIE-RÉCEPTEUR, dérivé du domaine de la technologie énergétique. La source est l’équipement ou le processus directement responsable du danger. Le danger peut être une forme d’énergie (acoustique, thermique, etc.) ou une substance (vapeurs toxiques, poussières). La voie est le mode de transmission (l’air, l’eau, etc.), et le récepteur est l’être humain, le travailleur. Par opposition au modèle épidémiologique, où les influences peuvent s’exercer dans les deux sens, le modèle source-voie-récepteur est unidirectionnel.

figure10.1 fr - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques
Figure 10.1 : Source-voie-récepteur : un modèle identifiant les façons de réduire les risques environnementaux

Comme il est généralement impossible d’éliminer complètement le risque, la gestion du risque vise à réduire le risque lié à un danger sans causer d’autres problèmes. Les stratégies de réduction du risque peuvent cibler la source, la voie ou le récepteur du danger, que le risque touche une personne ou une population. Les stratégies peuvent être éducatives ou consultatives, techniques ou scientifiques, économiques ou réglementaires. Comme l’illustre la figure 10.1, pour contrer la source, on peut modifier ou substituer le danger (p. ex., remplacer l’amiante par d’autres matières), ou l’isoler s’il ne peut être retiré. On peut aussi avoir recours à des stratégies législatives pour réduire l’émission de polluants dangereux. 

Les modifications apportées au chemin comprennent des changements environnementaux ; par exemple, fermer les fenêtres pour empêcher le smog d’entrer dans la maison ; utiliser des moustiquaires pour prévenir la transmission du paludisme, ou une pellicule de savon ou d’huile sans danger pour l’environnement sur l’eau stagnante pour noyer les larves de moustiques.

En dernier lieu, certaines stratégies peuvent modifier la susceptibilité des personnes et des populations aux risques d’un danger. Les vaccins contre les maladies infectieuses, l’amélioration de l’état nutritionnel des enfants de milieux défavorisés et les conseils visant le changement de comportement en sont des exemples. On peut réduire l’exposition au moyen des dispositifs personnels de sécurité. Par exemple, les techniciens de lignes électriques utilisent des tentes spéciales en hiver pour réduire leur exposition au froid, et les travailleurs de l’aire de trafic des aéroports portent des protecteurs d’oreilles pour prévenir la perte auditive. Il faudrait encourager le recours à d’autres mesures de sécurité : par exemple les harnais de sécurité, les casques protecteurs et les bottes à embout d’acier pour les travailleurs du bâtiment et les mineurs.

L’infirmière Jennings interroge M. White

Peu de temps après avoir conseillé David sur ses comportements liés à la santé (voir le chapitre 8), l’infirmière Jennings rencontre par hasard M. White, un entrepreneur qui embauche David à l’occasion. Elle commence par lui demander ce qu’il pense des habitudes de sécurité de ses travailleurs, et s’il y a beaucoup de blessures sur ses chantiers…

 

Un danger environnemental dans une communauté autochtone

En octobre 2005, 450 personnes de la Première Nation de Kashechewan doivent quitter leur communauté en raison de problèmes d’eau potable. La communauté est sous « avis de faire bouillir l’eau » depuis deux ans. Depuis cinq ans, elle éprouve continuellement des problèmes avec son réseau d’alimentation en eau : il y a contamination persistante par E. coli, et le chlore utilisé pour réduire la présence des bactéries aggrave les problèmes cutanés. Le ministère de l’Environnement de l’Ontario découvre plusieurs problèmes liés à la surveillance de la qualité et au traitement de l’eau potable. Le réseau d’égouts pose également problème, notamment parce que son exutoire se trouve en amont de l’alimentation en eau potable, ce qui accroît le risque de contamination.9

L’incident suscite des appels à l’action pour améliorer les normes d’approvisionnement en eau potable dans les communautés autochtones. On note que le cadre réglementaire de ces communautés n’assure pas la même qualité d’eau qu’ailleurs au Canada. Pourtant, en 2008, il n’y a toujours pas de nouvelle loi sur la qualité de l’eau.10 Même en 2016, on continuait de s’inquiéter sur la qualité de l’eau dans la communauté.

La matrice de Haddon et la prévention des blessures

Le Dr William Haddon a ajouté une dimension temporelle au triangle épidémiologique (voir le chapitre 2, figure 2.8) pour créer la MATRICE DE HADDON, qui énonce les facteurs déterminant le niveau de risque lié à un danger et la gravité de ses effets. Cette matrice sert à identifier les facteurs de risque modifiables liés aux blessures.11 On l’applique couramment aux collisions d’automobile, comme dans le tableau 10.6. Dans cet exemple, l’hôte est la personne blessée (le conducteur ou autre), l’agent est l’équipement qui détermine la quantité d’énergie (mécanique ou thermique) transmise à l’hôte, et l’environnement est le milieu physique et social où survient l’incident. La dimension temporelle distingue les facteurs qui entrent en jeu avant la collision (la chaussée était glissante en raison de la neige récente), au moment de la collision (le conducteur portait une ceinture de sécurité) et après l’incident (les spectateurs étaient formés en RCR).

Tableau 10.6 : Matrice de Haddon appliquée à une collision d’automobile

  Hôte Agent Environnement
Physique Social
Pré-événement Hâte du conducteur Service d’entretien récent de l’auto Conception de la route Application des limites de vitesse
Événement Port d’une ceinture de sécurité Coussins gonflables fonctionnels Plaque de verglas Nombre de personnes pouvant être blessés
Post-événement Téléphone cellulaire pour appeler à l’aide Tendance de l’auto à prendre feu Accès des véhicules d’urgence Niveau d’aide de la part des témoins

On utilise maintenant cette matrice dans d’autres situations, y compris pour évaluer des erreurs médicales. Son avantage est qu’elle donne un portrait global du problème plutôt que de mettre le focus sur le personnel; elle mène à une considération plus constructive des manières de réduire ce type d’erreur. Le tableau 10.7 illustre une situation où l’on a utilisé du potassium au lieu d’une solution saline pour faire dissoudre un médicament à administration intraveineuse, causant une arythmie cardiaque grave et un collapsus cardiovasculaire chez le patient.

Tableau 10.7 : Matrice de Haddon appliquée à un incident d’administration intraveineuse erronée de potassium

 

Hôte

(patient)

Agent Environnement
Physique Social
Pré-événement Malade, co-morbidité Manque d’expérience de l’infirmière;

emballages semblables des médicaments

Un seul tiroir pour ranger le potassium et la solution saline Médecin pressé, préoccupé par un autre patient;

infirmière principale en pause

Événement Trop malade pour demander ce qu’on lui administre Hâte de l’infirmière à mélanger le médicament;

surveillance du pouls du patient pendant l’injection

Nuit; faible éclairage du secteur; la lampe de chevet du patient ne fonctionne pas L’infirmière est appelée au chevet d’autres patients; elle doit se hâter
Post-événement Signes immédiats d’arythmie Appel à l’équipe cardiaque Le chariot pour les soins cardiaques est à l’autre bout du couloir, faute d’avoir été remis à sa place après un événement antérieur Réaction rapide de l’équipe cardiaque

 Si l’on utilise la matrice pour améliorer la sécurité des patients, elle permet d’identifier les dangers et les facteurs protecteurs. Ces derniers (la surveillance des patients par les infirmières lors de l’administration d’injections, l’appel à l’aide immédiat, la réponse rapide de l’équipe cardiaque) doivent être renforcés, tandis que les facteurs de risque (l’entreposage et l’emballage des solutions, le mauvais éclairage, la supervision inadéquate et les interruptions constantes par d’autres membres de l’équipe) peuvent être rectifiés. Notez que afin de prévenir ce type d’erreur, de nos jours, dans la plupart d’hôpitaux, le potassium n’est pas rangé sur l’unité de soins.

Les interventions actives et passives

Les interventions pour réduire les risques se catégorisent selon l’adhérence nécessaire de la part de la personne à risque. Les interventions actives exigent une conformité continue pour être efficaces, tandis que les interventions passives ne sont appliquées qu’une seule fois ou bien leurs effets durent longtemps. En général, les interventions passives sont plus efficaces, car les gens n’ont pas besoin de se rappeler d’y avoir recours. Par exemple, l’administration du vaccin antigrippal (intervention passive) résulte en une immunité pendant toute la saison de la grippe, tandis que le lavage des mains (intervention active) doit être répété plusieurs fois par jour. Une fois installé dans l’auto, le coussin de sécurité gonflable (intervention passive) demeure présent jusqu’à ce qu’il soit nécessaire, tandis que la ceinture de sécurité (intervention active) exige que les conducteurs et les passagers doivent chaque fois la boucler. En milieu de travail, surtout, l’utilisation de l’équipement de protection personnelle peut laisser à désirer, même dans les lieux de travail bien gérés. Par exemple, les protecteurs d’oreilles peuvent être chauds et inconfortables, et ils peuvent masquer les signaux auditifs de danger. La réduction du bruit ambiant est donc préférable dans la mesure du possible. Les harnais de sécurité peuvent brider la mobilité, mais dans certains cas, on peut les remplacer par des garde-corps ou des cages de protection.

La communication du risque

Une fois que l’on a déterminé et quantifié un risque et trouvé des moyens de le réduire, on doit communiquer l’information aux personnes en danger pour qu’elles puissent comprendre la situation et prendre des mesures pour l’éviter. La communication est un échange d’information; une bonne communication consiste à échanger l’information de manière à ce que le destinataire comprenne l’intention de l’expéditeur (figure 10.2). Voici un modèle de communication dérivé d’un modèle mathématique des technologies de communication; il est utile pour réfléchir à la communication interpersonnelle. Le processus de communication y est divisé en six éléments : le message, le messager, l’encodage, la voie, le décodage et le destinataire.

 

figure10.2 fr - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques
Figure 10.2 : Le processus de communication et les relations entre ses éléments

Le message

La perception du risque varie en fonction de nombreux facteurs autres que le véritable niveau de risque. La perception de risque varie en fonction de la nature du danger (l’exposition) et en fonction des effets possibles du danger (le résultat). Les facteurs qui augmentent la perception du danger figurent dans le tableau 10.8.

Tableau 10.8 : Facteurs qui augmentent la perception publique du danger12, 13

Caractéristiques de l’exposition

Involontaire

Hors du contrôle personnel

Anormale (p. ex., attaque terroriste)

Peu familière

Décalage entre risque et bénéfices (les personnes qui en subissent les conséquences ne tirent aucun avantage de l’activité)

Absence de confiance envers les institutions en cause

Attention médiatique

Caractéristiques du résultat

Catastrophique (plutôt que chronique)

Touche les enfants ou les générations futures

Résultat inconnu ou incertain

Touche des personnes identifiables et non des statistiques

Redouté (p. ex., le cancer)

Immédiat (vs reporté)

Irréversible

Attention médiatique

Ces caractéristiques peuvent transformer un risque statistiquement minime en un grand risque perçu. Par exemple, aux États Unis, le risque de décès par kilomètre de route parcouru en voiture est à peu près de dix fois plus grand que le risque par kilomètre parcouru en avion. Cependant, les gens sont bouleversés en apprenant la nouvelle d’un accident d’avion, tandis que, en général, les nouvelles des accidents de la route ont un effet minime. Si l’on se fie au tableau 10.8, ces réactions différentes s’expliquent par le manque de familiarité avec les accidents d’avion et parce que ceux-ci sont hors du contrôle du voyageur. De plus, les victimes d’un accident d’avion se comptent généralement par centaines. De telles situations sont considérées comme catastrophiques et font l’objet d’une grande attention de la part des médias. Les accidents mortels survenant sur la route sont plus courants, les conducteurs en sont responsables et chacun de ces accidents ne touche qu’un petit nombre de personnes.

Le tableau 10.8 explique aussi pourquoi certaines personnes se préoccupent de risques environnementaux, alors qu’elles refusent de modifier leur propre comportement à haut risque. Par exemple, les fumeurs peuvent se préoccuper de risques environnementaux minimes sur lesquels ils n’exercent aucun contrôle tout en ignorant le risque majeur du tabagisme.

En dernier lieu, le message peut être confondu par l’incertitude. Les cliniciens devraient s’assurer de livrer le message de manière le plus précis possible :

  • Les mots sont souvent ambigus, et leur sens peut varier : les termes qui décrivent le risque, comme « élevé » ou « faible », sont sujets à interprétation. Les cliniciens doivent s’assurer que leurs patients comprennent le sens précis du résultat possible et du plan d’action suggéré.
  • Si on a recours aux nombres plutôt qu’aux mots, il faut tenir compte des biais inhérents au cadre positif ou négatif dans lequel on les présente (vois la section suivante).
  • La définition du risque peut manquer de spécificité. Le risque doit toujours être associé à un cadre temporel. La probabilité de 10 % de mourir du cancer du poumon au cours d’une vie n’est pas la même chose qu’une probabilité de 10 % d’en mourir au cours des cinq prochaines années. Une probabilité de perte fonctionnelle de 20 % pourrait être interprétée comme une réduction fonctionnelle de 20 %, comme une perte fonctionnelle totale chez 20 % des gens, ou comme une certaine perte fonctionnelle chez 20 % des gens.

Encadrer le message

Lorsqu’il est question de communication et de prise de décisions, le cadre désigne la manière de présenter l’information sur les risques. Fait important, des variations mineures dans la manière d’exprimer le niveau de risque peut entamer une grande différence en la perception de risque.14

Accent mis sur le gain par opposition à la perte

Les gens ont tendance à craindre les pertes et en feront davantage pour éviter une perte que pour obtenir un gain. Voir Pour les mordus, Traitement A ou B et Verre à moitié plein ou à moitié vide.

L’option par défaut

Lorsqu’on présente deux options, il est plus probable que le patient choisisse celle présentée comme étant l’option habituelle que celle présentée comme étant l’option de rechange.

 Les nombres par opposition aux proportions

Les données exprimées en tant que proportions sont souvent perçues comme étant relativement inoffensives, tandis que les données exprimées en tant que fréquences ont tendance à toucher davantage les gens.

Encadrer les décisions

Traitement A ou B?
Voici une expérience psychologique, qui consiste à présenter deux options pour intervenir face à une maladie imaginaire. Six cents personnes sont touchées par une maladie mortelle, et l’on doit choisir entre deux formes de traitement :14

Le traitement A sauvera la vie de 200 personnes.

Le traitement B a une chance sur trois de sauver la vie des 600 personnes, et deux chances sur trois de ne sauver personne.

D’un point de vue purement mathématique, les deux options sont équivalentes : sauver 200 personnes vs. une chance sur 3 de sauver 600. Mais la plupart des gens optent pour le traitement A, car la certitude de sauver 200 vies est plus attrayante que le risque d’en perdre 600. Toutefois, le résultat change lorsque le traitement A est exprimé en fonction des pertes :

Le traitement A entraînera la mort de 400 personnes.

Le traitement B a une chance sur trois de sauver tout le monde et deux chances sur trois d’entraîner la mort des 600 personnes.

La plupart des gens optent maintenant pour le traitement B, car le tiers de la possibilité de sauver tout le monde est plus attrayant que la certitude d’en perdre 400. L’aversion aux pertes influe sur le choix.

La façon dont un choix est formulé se nomme le « cadre » et, afin de s’assurer que le patient prendra une décision éclairée, le clinicien doit reformuler l’information en utilisant plusieurs cadres.

Verre à moitié plein ou à moitié vide

Cécile et Jean sont étudiants en psychologie. Au dernier examen, ils ont tous deux répondu à toutes les questions : 74 % des réponses de Cécile étaient correctes, et 26 % des réponses de Jean étaient incorrectes. Qui est le meilleur étudiant? En général, un cadre positif mène à des sentiments positifs, et un cadre négatif mène à des sentiments négatifs. Cécile est donc habituellement considérée comme étant une meilleure étudiante que Jean. Lorsqu’on discute de la maladie d’Alzheimer, si l’on s’attarde aux 8 % des gens de plus de 65 ans qui en sont atteints, on donne une impression plus mauvaise qu’en s’attardant aux 92 % des gens qui n’en sont pas atteints.

Quel est le risque?

Dans le cadre d’une expérience, on a présenté le cas d’un patient atteint de troubles mentaux à des médecins. Ils ont été informés qu’il était probable que 20 patients sur 100 semblables à celui-ci commettent un acte de violence. On leur a ensuite demandé s’ils approuveraient la sortie de ce patient; 41 % ont répondu par la négative. On a présenté le même cas à un groupe semblable de médecins, mais ils ont été informés que le patient avait une probabilité de 20 % de commettre un acte de violence : seulement 21 % des médecins ont refusé d’approuver sa sortie.15

Le messager

Les gens réagissent davantage à l’attitude du messager qu’à son statut professionnel ou à son autorité. On a tendance à rester indifférent à l’information communiquée par un expert reconnu si celui-ci semble manquer de bienveillance ou d’empathie (figure 10.3). En conséquence, afin de faire passer un message, un clinicien ferait mieux de démontrer qu’il se préoccupe du patient au lieu d’apparaitre très connaissant.

figure10.3 fr - Chapitre 10 L’identification des dangers et la communication des risques
Figure 10.3 : Qualités personnelles du messager et effet relatif sur la réception du message

Le destinataire

Le destinataire participe activement à la communication. Ses connaissances préalables, ses croyances, ses attitudes et son vécu jouent un rôle dans sa compréhension du message. (voir Pour les mordus, La personne et ses perceptions). Lorsqu’un clinicien communique avec ses patients, il doit évaluer l’état du patient afin d’adapter son message.

Les gens et leurs perceptions

La disposition générale : Les optimistes ont tendance à sentir que leur risque est faible. Les pessimistes, ainsi que les personnes anxieuses ou déprimées, ont tendance à surestimer le risque. Néanmoins, les mécanismes de défense de ces derniers pour atténuer leurs sentiments de menace peuvent les mener à nier le risque complètement.

Les prévisions affectives : Les gens ont tendance à faire preuve d’un pessimisme irréaliste lorsqu’ils sont confrontés à de nouvelles situations. Une personne qui, en bonne santé, décide de ne pas être réanimée s’il semble que sa survie résulterait en une incapacité grave, pourrait changer d’avis après une fois qu’elle soit touchée par l’incapacité lorsqu’elle constate qu’elle est mieux en mesure de composer avec une telle situation qu’elle ne le croyait; c’est ce qu’on appelle aussi le déplacement de réponse .

La perception de la menace : La plupart des gens ont l’impression que leur probabilité de contracter une maladie grave est plus faible que la moyenne. Cette perception est plus prononcée si le problème de santé est perçu comme étant maîtrisable, s’il est probable qu’il ne survienne que dans un avenir lointain, et s’il survient chez les personnes que le patient considère comme étant différentes de lui.

Le biais confirmatoire : Les gens sont plus enclins à retenir l’information qui appuie leurs croyances déjà ancrées que l’information divergente. Même le chercheur le plus objectif aura tendance à s’attarder à l’information qui appuie son hypothèse. Un patient qui croit que son risque d’être atteint d’un cancer est faible pourrait minimiser l’importance des symptômes du cancer.. Les cliniciens sont portés à retenir leurs diagnostics préliminaires, même en présence de preuves contraires.

La réduction de la vulnérabilité : Le besoin de se sentir invulnérable peut faire en sorte que les gens nient ou oublient l’information relative à leur risque personnel. Lorsqu’une personne est confrontée à des renseignements prouvant qu’elle est à risque, il se peut qu’elle les contredise en mettant en doute la validité ou la fiabilité de l’information. Il est plus probable qu’un patient qui reçoit de mauvaises nouvelles demande une deuxième opinion qu’un patient qui en reçoit de bonnes. On a également tendance à trouver des exemples contraires qui corroborent le déni (p. ex., un fumeur se souvient de son grand-père qui fumait 20 cigarettes par jour et qu’il était en pleine santé à son décès à l’âge de 85 ans).

La voie

La voie habituelle de la communication clinique est la langue parlée : le clinicien et le patient se parlent. Cependant, les mots peuvent être appuyés par des aides visuelles, comme des affiches, des feuillets et, à l’occasion, des vidéos. Le destinataire doit avoir accès à la voie de communication : un document écrit sera inefficace si le patient a de la difficulté à lire.

L’encodage et le décodage

L’information doit être codée avant sa transmission. Afin que la communication soit efficace, le messager et le destinataire doivent tous deux comprendre le code. Même si le clinicien parle la même langue que le patient, les différences dans leur milieu socioéconomique, leur niveau d’instruction et leur expérience peuvent limiter la compréhension des mots qu’ils partagent. Lorsqu’un médecin discute d’une appendicectomie avec un patient, il a à l’esprit une chirurgie banale dont le patient se rétablira en quelques jours. Pour le patient, par contre, il s’agit d’une expérience inquiétante et unique, probablement douloureuse, qui lui laissera une cicatrice permanente et qui perturbera son quotidien pendant plusieurs jours au moins.

Lorsqu’il communique avec un patient, le clinicien doit :

  • utiliser des mots et des concepts que le patient est en mesure de comprendre;
  • se rappeler que les affections et les interventions médicales lui sont familières, mais qu’elles ne le sont pas pour le patient, de plus la perception du patient peut être ennuagé par son inquiétude;
  • modifier son ton et son langage corporel pour s’adapter au code commun, et être conscient des gestes qui peuvent vouloir dire différentes choses selon la culture. En Amérique du Nord, un Grec qui semble faire « non » de la tête pourrait en fait être en train de poser une question. Ou encore, on pourrait avoir l’impression qu’un Italien qui signale à quelqu’un de se rapprocher lui fait au revoir de la main. Certains pensent qu’il est poli de regarder un interlocuteur dans les yeux, d’autres trouvent cela menaçant.

L’information au sujet du risque est souvent codée en nombres ou en graphiques. La plupart des gens comprennent de tels renseignements. Il y a, toutefois, des trucs pour se faire comprendre lorsqu’on communique en utilisant des chiffres :

  • Les demi-personnes n’existent pas

Les gens sont plus à l’aise avec des nombres entiers. Il faut donc éviter les fractions et les décimales. Peu d’estimations du risque ou de l’avantage thérapeutique sont précises au point d’exiger le recours aux décimales.

  • Le numérateur et le dénominateur

Les gens ont tendance à se concentrer sur le numérateur et à ne pas tenir compte du dénominateur. Une maladie qui afflige dix personnes sur 100 semblera moins courante qu’une maladie qui afflige 100 personnes sur 1 000. Il peut donc être utile d’exprimer un risque unique de plusieurs façons : 10 %, un sur dix, ou dix sur 100. Cependant, il faut conserver le même dénominateur lorsqu’on demande aux gens de comparer les risques de différents résultats. Il est difficile pour la plupart des gens de comprendre la différence entre un risque d’un sur cinq pour un résultat et un risque de 25 % pour un autre. Il est plus facile de comparer un risque de 20 % et un autre de 25 %, ou un risque d’un sur cinq et d’un sur quatre.

  • Le risque relatif et le risque absolu

Un RISQUE RELATIF peut être particulièrement difficile à interpréter, car les gens en connaissent rarement le contexte. Bien que le traitement hormonal substitutif double le risque de cancer du sein, il ne cause que huit cas supplémentaires pour 10 000 femmes-années. Pour une seule femme, ce risque doublé n’est pas très important, car le risque initial est très faible, mais au niveau de la population, un risque doublé peut être considérable. Il est préférable de parler uniquement d’un RISQUE ABSOLU dans une communication personnelle, car il arrive souvent que des changements proportionnels amplifient un contraste qui est d’une importance minime pour la personne. 16 (Voir le chapitre 5 pour une discussion sur le risque relatif et le risque absolu).

En discutant du risque avec le patient, l’information doit être communiquée de différentes façons, dans un cadre positif et négatif, afin d’aider le patient à prendre une décision bien éclairée. 

Un message efficace contient plus que de simples informations; il sous-entend aussi les mesures que le destinataire doit prendre. Par exemple, après avoir discuté des risques et des avantages de l’activité physique avec un patient, le clinicien doit conclure en établissant un lien entre cette information et la situation personnelle du patient et insister pour que ce dernier augmente son niveau d’activité physique.

Questions d’auto-évaluation

1. Une patiente se plaint d’une éruption cutanée qui, selon vous, semble être une dermite de contact. Quelles questions devriez-vous lui poser?

La dermite de contact, comme bien d’autres maladies de la peau, n’est généralement pas causée par des facteurs intrinsèques. Il s’agit plutôt d’une maladie environnementale. Les questions doivent porter sur tous les aspects de la vie de la patiente (selon l’aide-mémoire COLD HAM) :
1.     Communauté : Dans ce cas-ci, il est peu probable que la source soit d’origine communautaire, mais il importe de considérer le contact avec des plantes ou l’utilisation d’herbicides ou d’insecticides dans le quartier.
2.     Occupation (profession) : Les dermites de contact sont courantes en milieu de travail. Posez des questions au sujet des emplois antérieurs de la patiente, y compris son travail bénévole, ses contacts avec des matières dangereuses connues, et les vêtements de protection qu’elle porte, comme des gants de latex.
3.     Loisirs (passe-temps) : L’exposition aux produits chimiques, aux poussières, aux microorganismes ou à certains vêtements nécessaires à une activité (combinaison de plongée pour le surf, gants de jardinage), selon la partie du corps touchée.
4.     Domicile : Le contact avec les plantes d’extérieur ou d’intérieur, l’utilisation de produits ménagers, de pesticides, d’herbicides et de matériaux de construction ou de décoration.
5.     Habitudes personnelles (hygiène) : Les produits d’hygiène personnelle, y compris les parfums, les crèmes et les lotions; la source d’eau de lessive; les produits utilisés pour la lessive des vêtements et de la literie.
6.     Alimentation : Il est peu probable qu’une dermite de contact provienne d’une source alimentaire.
7.     Médicaments : Les médicaments sur ordonnance et en vente libre, les produits de médecine douce, notamment ceux que l’on applique sur la peau, comme les timbres de nicotine ou d’hormones.
Interrogez spécifiquement la patiente sur les changements survenus avant l’apparition des symptômes. Si vous identifiez une source possible, obtenez des renseignements précis sur la période et l’ampleur de l’exposition, sur les variations dans les symptômes selon les épisodes d’exposition, ainsi que sur l’exposition et les symptômes éventuels d’autres personnes.

2. Nommez et décrivez brièvement les étapes de l’évaluation du risque.

Identification du danger : On explore l’environnement pour tenter de repérer des sources possibles de danger. En milieu clinique, un regard approfondi sur les antécédents permet d’habitude de cerner les sources possibles.
Caractérisation du risque : On décrit les effets du danger. Le service de santé publique local sera habituellement en mesure de fournir de l’information sur les effets de différents dangers et sur les populations qui présentent un risque particulier.
Évaluation de l’exposition : On décrit la durée de l’exposition et les niveaux du danger. En milieu clinique, un regard approfondi sur les antécédents doit comprendre des détails précis sur le niveau du danger auquel le patient a été exposé, ainsi que sur la durée, la fréquence et le début de l’exposition. Autrement dit, on détermine la dose à laquelle le patient a été exposé. Il peut y avoir des tests pour mesurer cette dose. Il est aussi parfois possible de mesurer le niveau de danger dans l’environnement du patient.
Estimation du risque : On intègre et on analyse les renseignements recueillis aux trois étapes précédentes afin de déterminer dans quelle mesure le danger contribue au problème du patient.

3. Énumérez les influences psychologiques sur l’interprétation des données quantitatives.

En relation avec la personne à risque

Disposition générale : les optimistes ont moins l’impression d’être à risque que les pessimistes.

Biais confirmatoire : les gens s’attardent davantage aux renseignements qui confirment ce qu’ils croient déjà.

Prévisions affectives : les gens ont de la difficulté à évaluer comment ils réagiront lors de situations futures possibles.

En relation avec le danger

Perception de la menace : les gens croient généralement que leur risque est inférieur à la moyenne, surtout lorsqu’ils peuvent contrôler leur exposition au danger.

Réduction de la vulnérabilité : les gens ne veulent pas se sentir vulnérables face à une menace perçue et peuvent ainsi nier leur risque.

En relation avec la manière dont le risque est communiqué

Aversion aux pertes : les gens évitent de choisir une option qui leur est présentée comme étant une perte.

Option par défaut : les gens choisiront l’option qui leur semble habituelle ou « normale ».

Nombres vs proportions et numérateur vs dénominateur : les gens prêtent attention aux nombres entiers, qui peuvent représenter des personnes entières. Ils comprennent difficilement les proportions et prêtent peu d’attention aux dénominateurs.

Verre à moitié plein ou à moitié vide : les gens se concentrent sur le nombre qui leur est présenté et non sur celui qui est sous-entendu. Si l’incidence d’une maladie est présentée telle quelle, les gens percevront le risque de devenir malade de manière exagérée, plutôt que la probabilité de demeurer en santé.

Risque relatif vs risque absolu : les gens interprètent un risque relatif élevé de manière quasi égale à un risque absolu élevé, même si le risque absolu sous-jacent dans le groupe « à risque élevé » est petit.

4. Des ouvriers se plaignent de surdité en raison d’une machine bruyante. Quelles mesures pourriez-vous suggérer pour atténuer le problème?

À l’aide du modèle source-voie-récepteur,

Source – modifier ou reconcevoir la machine afin de réduire le bruit à sa source, utiliser un autre type de machine ou de processus qui n’est pas bruyant, éloigner la machine des ouvriers ou l’enfermer pour isoler le bruit qu’elle produit.

Voie – utiliser des barrières acoustiques pour absorber ou obstruer le bruit qui atteint les ouvriers.

Récepteur – enclore l’aire de travail des ouvriers ou les installer loin de la machine, leur fournir des protecteurs d’oreilles, et s’assurer que la fréquence et la durée de l’exposition au bruit sont minimes.

 

Questions de réflexion

1.     Une femme de 42 ans habite à un kilomètre de lignes électriques aériennes à haute tension et est très inquiète des effets que ces lignes pourraient avoir sur sa santé. Comment devriez-vous aborder ce cas?
2.     Vous déterminez que son risque lié aux lignes est négligeable. Que faites-vous pour la rassurer?
3.     Cette même patiente s’inquiète à peine du fait qu’elle fume dix cigarettes par jour. Comment expliquez-vous cela?

Bibliographie

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