L’identification de problèmes environnementaux

Les dangers environnementaux (voir ci-dessous l’encadré sur la définition : Dangers et risques) causent un large éventail de maladies et les facteurs environnementaux sont présents dans la quasi-totalité des maladies. Bien qu’un indice de suspicion élevé soit essentiel au diagnostic, les maladies d’origine environnementales répondent souvent à des solutions environnementales simples. En outre, beaucoup de patients se préoccupent d’éléments dans leur milieu qui ont peu ou pas d’effet sur la santé. Les médecins doivent donc être en mesure de distinguer ce qui est dangereux de ce qui ne l’est pas. Pour diagnostiquer une maladie d’origine principalement environnementale, les médecins doivent réaliser une évaluation approfondie du milieu lorsqu’ils procèdent à l’anamnèse. Voici des indices suggérant qu’une maladie pourrait être d’origine environnementale :

• le patient le soupçonne;
• le profil de la maladie est atypique (p. ex., le patient n’est pas dans le groupe d’âge habituel, les facteurs de risque habituels sont absents, l’évolution clinique de la maladie est inhabituelle, les symptômes ne réagissent pas aux traitements habituels);
• le profil temporel de la maladie permet de le croire (p. ex., les symptômes s’améliorent lorsque le patient part en vacances et reviennent lorsqu’il retourne à la maison, ou ils s’aggravent lorsque le patient prend congé et s’améliorent lorsqu’il est à la maison);
• il ne semble pas y avoir d’autres causes évidentes de la maladie;
• les signes et les symptômes évoquent ceux de toxines spécifiques, comme un empoisonnement au plomb ou au mercure.

Une fois qu’il soupçonne une cause environnementale, le médecin procède à la collecte approfondie des antécédents du patient afin d’identifier tous les dangers auxquels celui-ci pourrait avoir été exposé (voir l’encadré « L’anamnèse environnementale »). Il examine l’ensemble des activités et des milieux du patient. Également, il questionne le patient par rapport à  la chronologie des événements, la proximité du patient à la source présumée et les autres personnes touchées, le cas échéant ceci afin de trouver des preuves qui appuient ou qui réfutent l’hypothèse d’une cause environnementale (c’est-à-dire établir les faits concernant le Temps, le Lieu et la Personne).

Une fois qu’on a établi que le problème est probablement lié à l’environnement, le médecin devrait s’assurer que les autres personnes exposées soient bien protégés. Il peut communiquer  avec le service de santé publique afin de s’informer sur les moyens de gérer les cas de maladie liée à l’environnement. Dans certaines provinces, les médecins doivent aviser les services de santé publique de certaines maladies environnementales ou d’éclosions potentielles. Si le danger est apte à mettre à risque  une communauté, le service de santé publique est responsable pour l’application des mesures de contrôle. Cependant, même lorsque le problème est généralisé, il y a de fortes chances que le rôle du service de santé publique se limite à fournir de l’information. Parfois, les services de santé publique donnent des conseils sur la sécurité des projets proposés par l’industrie ou les gouvernements.

Le conseil de la santé et de la sécurité au travail (voir le chapitre 12)  du patient est mis à contribution s’il s’agit d’un danger en milieu de travail. En cas d’urgence, comme pour un empoisonnement au monoxyde de carbone, les services de sécurité publique (les pompiers et la police) veillent à la coordination des mesures de contrôle.

L’anamnèse environnementale¹

Posez des questions au sujet des éléments suivants (l’aide-mémoire COLD HAM peut vous être utile) :

• Communauté : sources de danger dans le quartier; pollution, industrie, entreposage des déchets
• Occupation (profession) : emplois actuel et antérieurs; travail avec des matières dangereuses connues; qualité de l’air
• Loisirs (passe-temps) : exposition à des produits chimiques, des métaux lourds, des poussières ou des microorganismes
• Domicile : année de construction, rénovations; matières utilisées pour la construction et le décor; moisissures; plantes d’extérieur et d’intérieur; utilisation de produits ménagers, de pesticides et d’herbicides
• Habitudes personnelles (hygiène) : produits d’hygiène; tabagisme
• Alimentation : sources d’aliments et d’eau; méthodes de cuisson; régimes alimentaires à la mode
• Médicaments : sur ordonnance, en vente libre, médecine douce; hygiène de vie

Si une réponse révèle un danger éventuel, posez des questions détaillées pour obtenir le plus de renseignements possibles sur la nature et le niveau du danger, puis renseignez-vous sur le Temps, le Lieu et la Personne :

• Temps : Quand les symptômes sont-ils apparus? Quand l’exposition a-t-elle commencé? Quand les symptômes s’aggravent-ils? Quand s’améliorent-ils?
• Lieu : Où se trouve le patient lorsque ses symptômes s’aggravent? Où se trouve le danger probable? Quelle est la voie par laquelle le danger atteint le patient?
• Personne : D’autres personnes présentent-elles des symptômes semblables? Qui? Quand? Où?

La réduction du risque

Les trois activités principales pour aborder les problèmes de santé possiblement liés aux dangers environnementaux sont l’évaluation, la gestion et la communication du risque. Un clinicien a recours à ces étapes pour discuter d’une maladie environnementale avec un patient; un agent de santé publique y a recours pour réagir aux problèmes à l’échelle de la communauté.

L’évaluation du risque

L’évaluation du risque est le processus qui consiste à évaluer la vraisemblance que des effets sur la santé se manifestent en raison d’un danger, et la gravité probable de ces effets. Divers organismes évaluent les dangers, y compris les organismes de santé au travail ou de protection environnementale et les autorités de santé publique. Les cliniciens confrontés à un cas de maladie dont l’origine peut être environnementale peuvent avoir recours à certaines des étapes suivantes pour évaluer le risque et formuler un diagnostic.

Les étapes de l’évaluation du risque2

1.     L’identification du danger : Est-il question de dangers environnementaux? Quels sont-ils?

2.     L’évaluation de l’exposition : L’exposition du patient au danger est-elle suffisante pour causer ces symptômes?

3.     La caractérisation du risque : Étant donné le niveau d’exposition du patient, est-il probable que le danger cause ce profil de symptômes chez ce type de patient?

4.     L’estimation du risque : Dans quelle mesure le danger a-t-il contribué à l’affection du patient?

L’évaluation du risque, étape 1 : L’identification du danger

La première étape sert à identifier tout agent qui peut être responsable du problème. Un danger est défini par sa capacité à produire des effets indésirables, sous quelles conditions et à quel sous-groupe de la population. Les dangers peuvent être biologiques, chimiques, physiques, ergonomiques, psychosociaux ou liés à la sécurité. Le tableau 10.1 donne des exemples des divers types de dangers et de leurs effets possibles sur la santé.

Il y a des dangers à peu près partout dans l’environnement : dans l’air, l’eau, le sol et les aliments. Les dangers peuvent avoir un impact direct sur la santé, ou un impact indirect lorsqu’ils causent des changements qui mettent une population ou une personne en danger, par exemple le changement climatique. Des dangers courants sont énumérés dans le tableau 10.2.

À l’intérieur, les dangers qui causent des problèmes de santé sont notamment les produits chimiques ménagers, le monoxyde de carbone, le radon, les moisissures, le plomb et certains produits de consommation (cosmétiques, parfums, produits d’hygiène personnelle). La fumée secondaire est toujours un problème dans certains foyers.

Le portrait clinique peut indiquer le type de danger que l’on doit chercher. Les irritants aéroportés peuvent causer des démangeaisons ou des douleurs dans les yeux, un écoulement nasal ou une toux. Les irritants qui entrent en contact direct avec la peau peuvent causer une dermatite. Les allergènes peuvent causer de nombreux manifestations d’allergie incluant la dermatite, l’asthme et les éternuements. Les asphyxiants causent des problèmes respiratoires en fonction de leur type. Par exemple, le monoxyde de carbone entrave le transport de l’oxygène. En concentrations élevées, d’autres gaz peuvent s’accumuler et déplacer l’oxygène de l’air. Les dommages aux systèmes d’organes par certaines substances ingérées ou absorbées sont pathognomoniques. Par exemple, l’empoisonnement au plomb cause des changements neurologiques, des douleurs abdominales et de l’anémie alors que l’empoisonnement au mercure cause généralement des tremblements, ainsi que d’autres symptômes neurologiques. Le mésothéliome est lié à une exposition à l’amiante.

Les effets d’un danger peuvent être retardés, parfois pendant de nombreuses années. C’est particulièrement le cas lorsqu’il est question d’agents cancérogènes. Il peut être difficile d’identifier ce type de danger et d’évaluer les allégations d’exposition connexes. En outre, on peut être exposé à plusieurs dangers, chacun étant lié à son propre problème de santé. Par exemple, dans le cas d’une personne qui travaille en construction et qui fume, il peut être difficile d’évaluer les contributions relatives de sa profession et de son tabagisme à sa maladie pulmonaire chronique.

Si l’on soupçonne l’éclosion d’une maladie d’origine environnementale, les responsables de la santé publique recueillent des renseignements initiaux sur les sources possibles. Une fois que la DÉFINITION DE CAS est établie, on recherche les cas et on recueille des renseignements sur le moment et le lieu d’exposition, le moment d’apparition des effets et sur les caractéristiques démographiques et les facteurs prédisposant des cas (Temps, Lieu et Personne). Cette information est ensuite regroupée pour l’ensemble des cas afin de dresser un portrait de la distribution des cas dans le temps et l’espace (voir chapitre 11).

Évaluation du risque, étape 2 : La caractérisation du risque

À l’étape de la caractérisation du risque, on décrit les effets potentiels d’un danger sur la santé. Ces informations permettent au clinicien de déterminer si le danger identifié pourrait être la cause des symptômes du patient. On décrit, dans la mesure du possible, les effets moléculaires, biochimiques, cellulaires et sur les appareils organiques. Il est possible qu’un danger chimique ne cause des problèmes de santé que s’il prend une certaine forme physique : par exemple le mercure ingéré en état élémentaire et liquide est presqu’inoffensif tandis que la vapeur de mercure et tous les composé de mercure sont toxiques. La voie d’accès à l’organisme peut être un déterminant important du dommage causé. Par exemple, à date, il n’y a pas d’évidences convaincantes que l’amiante ingérée soit toxique, par contre l’amiante inhalée peut induire l’amiantose, le mésothéliome et d’autre cancer.³ De plus, la réaction d’une personne à un danger varie en fonction des facteurs qui influencent la TOXICOCINÉTIQUE et la TOXICODYNAMIQUE du danger (voir les définitions : la cinétique et la dynamique). Celles-ci sont modulées par la constitution génétique d’une personne, son état métabolique et les facteurs environnementaux auxquels elle est exposée, en conséquence la susceptibilité au dommage varie d’une personne à l’autre; on peut citer le paludisme à titre d’exemple.

Une petite dose de certaines substances peut être bénéfique pour une personne, alors qu’une dose plus élevée lui est toxique. Par exemple, les vitamines liposolubles, comme les vitamines A et D, sont essentielles à la santé, mais en trop grande quantité, elles sont toxiques. À petite dose, la lumière du soleil augmente la production de vitamine D, alors qu’à forte dose, elle peut causer le cancer de la peau. Certains dangers, comme la chaleur et le bruit, doivent atteindre un certain seuil avant d’être nuisibles. D’autres, y compris de nombreux agents cancérigènes, sont considérés comme étant nuisibles aux plus faibles niveaux mesurables. Les effets de certains agents, comme les radiographies, accumulent pendant toute la vie, alors que d’autres agents, comme l’alcool, permettent à l’organisme de récupérer dans une certaine mesure pendant les périodes où l’exposition est temporairement interrompue.

Pour s’informer sur les substances dangereuses, les cliniciens peuvent consulter la documentation scientifique, vérifier auprès des services locaux de santé publique ou communiquer avec le centre de toxicologie ou le centre antipoison. Si la source suspecte du danger est un produit industriel, des renseignements sont probablement disponibles par l’entremise du Système d’information sur les matières dangereuses utilisées au travail (SIMDUT), lequel énonce les exigences d’étiquetage des dangers (voir le tableau 10.3). L’étiquette du produit indique également s’il existe une fiche signalétique pour le produit. Cette fiche donne de plus amples renseignements sur le produit dangereux, sa manipulation sécuritaire et les mesures à prendre en cas d’urgence. 

	Catégorie A – Gaz comprimés	Contenu sous pression. La bonbonne peut exploser ou éclater si elle est chauffée, si elle tombe ou si elle est endommagée.
	Catégorie B – Matières inflammables et combustibles	Peut prendre feu lorsqu’il est exposé à la chaleur, à des étincelles ou à des flammes. Peut s’enflammer.
	Catégorie C – Matières comburantes	Le produit peut provoquer un incendie ou une explosion au contact du bois, de l’essence ou d’une autre matière combustible.
	Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 1 – Effets immédiats et graves	Substance toxique. Une seule exposition peut être mortelle ou causer des dommages graves ou permanents pour la santé.
	Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 2  – Autres effets toxiques	Substance toxique. Peut causer une irritation. Une exposition répétée peut causer le cancer, des malformations congénitales ou d’autres dommages permanents.
	Catégorie D, Matières toxiques et infectieuses. Division 3 – Matières infectieuses bio-dangereuses	Le produit peut causer des maladies graves. Des expositions extrêmes peuvent entraîner la mort.
	Catégorie E – Matières corrosives	Le produit peut causer des brûlures aux yeux, à la peau ou aux voies respiratoires.
	Catégorie F – Matières dangereusement réactives	Le produit peut réagir violemment, causant une explosion, un incendie ou la libération de gaz toxiques, lorsqu’il est exposé à la lumière, à la chaleur, aux vibrations ou à des températures extrêmes.

Évaluation du risque, étape 3 : L’évaluation de l’exposition

L’évaluation de l’exposition est l’étape qui quantifie l’exposition d’une personne ou d’une population à un danger. Les niveaux de certains dangers peuvent être mesurés directement, dans l’environnement ou chez la personne exposée. Toutefois, il est plus fréquent de devoir estimer l’exposition par une anamèse attentive des activités du patient ainsi que par une inspection du milieu (voir l’encadré sur la thalidomide). Les détails des activités, les pratiques professionnelles et les processus pendant lesquels il est probable qu’une personne soit exposée doivent être examinés afin de déterminer la manière dont la personne a été exposée à la matière dangereuse et l’ampleur de l’exposition.

Lorsqu’on soupçonne un problème causé par un agent dont les effets apparaissent tardivement, on doit rechercher les antécédents d’exposition de 20 ans ou plus. Une maladie professionnelle peut survenir chez les gens à la retraite; chez les travailleurs, elle peut être liée à un emploi antérieur.

L’évaluation du risque, étape 4 : L’estimation du risque

L’estimation du risque quantifie la probabilité qu’un danger aurait un effet sur la santé d’une certaine personne ou population ainsi que la taille ou la gravité de l’effet. À cette étape, l’information recueillie au cours des étapes antérieures est résumée et regroupée. On peut avoir recours au MODÈLE ÉPIDÉMIOLOGIQUE (voir chapitre 2) pour identifier la matière dangereuse, sa source, la manière dont le milieu favorise son contact avec l’hôte, ainsi que la susceptibilité de l’hôte, afin de tirer une conclusion sur les personnes à risque et leur niveau de risque par rapport à la matière en question. Des exemples d’éléments à considérer à cette étape figurent au tableau 10.4.

Les risques d’une personne ou d’une population doivent se comparer aux coûts et aux risques de l’intervention envisagée. Chez une personne, il peut s’agir du choix entre le risque de faire des crises d’asthme et la perte d’un animal domestique bien-aimé, ou, si le risque est lié au travail, du choix entre demeurer en santé et conserver son emploi. Dans une communauté, les options peuvent toucher plusieurs secteurs, ainsi, la décision peut devenir un enjeu politique. Par exemple, les polluants émanant d’une usine peuvent poser un danger pour la population environnante. Par contre, la perturbation socio-économique qui suivrait la fermeture de l’usine pourrait être encore pire. Une fois que les niveaux de risque dus aux différents dangers sont documentés, on peut explorer les possibilités de les réduire.

Les dangers professionnels 

La plupart des gens passent une grande partie de leur vie au travail, et s’il existe des dangers dans ce milieu, il est probable que les travailleurs y sont exposés pendant des périodes prolongées. Dans certaines professions, on utilise obligatoirement des matières dangereuses qui risquent de causer des maladies professionnelles chez les travailleurs. Les médecins doivent poser ces quatre questions simples : « Quel type de travail faites-vous? », « Quels types de travail avez-vous déjà faits? », « Pensez-vous que votre travail pourrait être une cause de votre problème? » et « Quel type de travail comptez-vous reprendre? »

Des maladies courantes et non spécifiques, comme les dermatites, l’asthme et les troubles musculo-squelettiques, peuvent être aggravées par le travail. On reconnaît aussi que la santé mentale peut être affectée par des conditions stressantes au travail. On trouve des exemples des maladies professionnelles dans le tableau 10.5.

Les préjudices ne surviennent pas de manière aléatoire; les groupes qui présentent un risque particulier de subir un problème de santé lié au travail sont :

• Les jeunes qui n’ont pas suffisamment d’expérience de travail ou de formation relative à la sécurité, notamment ceux qui occupent des postes temporaires ou d’été;
• Les travailleurs qui sont obligés de travailler de longues heures à un rythme accéléré, par exemple les travailleurs à la pièce ou sur les chaînes de production;
• Les travailleurs auxquels on donne des responsabilités sans l’autorité ou le contrôle nécessaire pour s’en acquitter;
• Les travailleurs de certaines industries à risque élevé, comme le bâtiment et la foresterie.

Selon les lois fédérales et provinciales canadiennes, on doit fournir des services spécifiques en vue de protéger les travailleurs (voir chapitre 12) et dédommager les personnes qui subissent un préjudice professionnel.

La gestion du risque

Pour trouver des façons de maîtriser le risque, on a souvent recours au MODÈLE SOURCE-VOIE-RÉCEPTEUR, dérivé du domaine de la technologie énergétique. La source est l’équipement ou le processus directement responsable du danger. Le danger peut être une forme d’énergie (acoustique, thermique, etc.) ou une substance (vapeurs toxiques, poussières). La voie est le mode de transmission (l’air, l’eau, etc.), et le récepteur est l’être humain, le travailleur. Par opposition au modèle épidémiologique, où les influences peuvent s’exercer dans les deux sens, le modèle source-voie-récepteur est unidirectionnel.

Comme il est généralement impossible d’éliminer complètement le risque, la gestion du risque vise à réduire le risque lié à un danger sans causer d’autres problèmes. Les stratégies de réduction du risque peuvent cibler la source, la voie ou le récepteur du danger, que le risque touche une personne ou une population. Les stratégies peuvent être éducatives ou consultatives, techniques ou scientifiques, économiques ou réglementaires. Comme l’illustre la figure 10.1, pour contrer la source, on peut modifier ou substituer le danger (p. ex., remplacer l’amiante par d’autres matières), ou l’isoler s’il ne peut être retiré. On peut aussi avoir recours à des stratégies législatives pour réduire l’émission de polluants dangereux. 

Les modifications apportées au chemin comprennent des changements environnementaux ; par exemple, fermer les fenêtres pour empêcher le smog d’entrer dans la maison ; utiliser des moustiquaires pour prévenir la transmission du paludisme, ou une pellicule de savon ou d’huile sans danger pour l’environnement sur l’eau stagnante pour noyer les larves de moustiques.

En dernier lieu, certaines stratégies peuvent modifier la susceptibilité des personnes et des populations aux risques d’un danger. Les vaccins contre les maladies infectieuses, l’amélioration de l’état nutritionnel des enfants de milieux défavorisés et les conseils visant le changement de comportement en sont des exemples. On peut réduire l’exposition au moyen des dispositifs personnels de sécurité. Par exemple, les techniciens de lignes électriques utilisent des tentes spéciales en hiver pour réduire leur exposition au froid, et les travailleurs de l’aire de trafic des aéroports portent des protecteurs d’oreilles pour prévenir la perte auditive. Il faudrait encourager le recours à d’autres mesures de sécurité : par exemple les harnais de sécurité, les casques protecteurs et les bottes à embout d’acier pour les travailleurs du bâtiment et les mineurs.

La matrice de Haddon et la prévention des blessures

Le D^r William Haddon a ajouté une dimension temporelle au triangle épidémiologique (voir le chapitre 2, figure 2.8) pour créer la MATRICE DE HADDON, qui énonce les facteurs déterminant le niveau de risque lié à un danger et la gravité de ses effets. Cette matrice sert à identifier les facteurs de risque modifiables liés aux blessures.¹¹ On l’applique couramment aux collisions d’automobile, comme dans le tableau 10.6. Dans cet exemple, l’hôte est la personne blessée (le conducteur ou autre), l’agent est l’équipement qui détermine la quantité d’énergie (mécanique ou thermique) transmise à l’hôte, et l’environnement est le milieu physique et social où survient l’incident. La dimension temporelle distingue les facteurs qui entrent en jeu avant la collision (la chaussée était glissante en raison de la neige récente), au moment de la collision (le conducteur portait une ceinture de sécurité) et après l’incident (les spectateurs étaient formés en RCR).

On utilise maintenant cette matrice dans d’autres situations, y compris pour évaluer des erreurs médicales. Son avantage est qu’elle donne un portrait global du problème plutôt que de mettre le focus sur le personnel; elle mène à une considération plus constructive des manières de réduire ce type d’erreur. Le tableau 10.7 illustre une situation où l’on a utilisé du potassium au lieu d’une solution saline pour faire dissoudre un médicament à administration intraveineuse, causant une arythmie cardiaque grave et un collapsus cardiovasculaire chez le patient.

 Si l’on utilise la matrice pour améliorer la sécurité des patients, elle permet d’identifier les dangers et les facteurs protecteurs. Ces derniers (la surveillance des patients par les infirmières lors de l’administration d’injections, l’appel à l’aide immédiat, la réponse rapide de l’équipe cardiaque) doivent être renforcés, tandis que les facteurs de risque (l’entreposage et l’emballage des solutions, le mauvais éclairage, la supervision inadéquate et les interruptions constantes par d’autres membres de l’équipe) peuvent être rectifiés. Notez que afin de prévenir ce type d’erreur, de nos jours, dans la plupart d’hôpitaux, le potassium n’est pas rangé sur l’unité de soins.

Les interventions actives et passives

Les interventions pour réduire les risques se catégorisent selon l’adhérence nécessaire de la part de la personne à risque. Les interventions actives exigent une conformité continue pour être efficaces, tandis que les interventions passives ne sont appliquées qu’une seule fois ou bien leurs effets durent longtemps. En général, les interventions passives sont plus efficaces, car les gens n’ont pas besoin de se rappeler d’y avoir recours. Par exemple, l’administration du vaccin antigrippal (intervention passive) résulte en une immunité pendant toute la saison de la grippe, tandis que le lavage des mains (intervention active) doit être répété plusieurs fois par jour. Une fois installé dans l’auto, le coussin de sécurité gonflable (intervention passive) demeure présent jusqu’à ce qu’il soit nécessaire, tandis que la ceinture de sécurité (intervention active) exige que les conducteurs et les passagers doivent chaque fois la boucler. En milieu de travail, surtout, l’utilisation de l’équipement de protection personnelle peut laisser à désirer, même dans les lieux de travail bien gérés. Par exemple, les protecteurs d’oreilles peuvent être chauds et inconfortables, et ils peuvent masquer les signaux auditifs de danger. La réduction du bruit ambiant est donc préférable dans la mesure du possible. Les harnais de sécurité peuvent brider la mobilité, mais dans certains cas, on peut les remplacer par des garde-corps ou des cages de protection.

La communication du risque

Une fois que l’on a déterminé et quantifié un risque et trouvé des moyens de le réduire, on doit communiquer l’information aux personnes en danger pour qu’elles puissent comprendre la situation et prendre des mesures pour l’éviter. La communication est un échange d’information; une bonne communication consiste à échanger l’information de manière à ce que le destinataire comprenne l’intention de l’expéditeur (figure 10.2). Voici un modèle de communication dérivé d’un modèle mathématique des technologies de communication; il est utile pour réfléchir à la communication interpersonnelle. Le processus de communication y est divisé en six éléments : le message, le messager, l’encodage, la voie, le décodage et le destinataire.

Le message

La perception du risque varie en fonction de nombreux facteurs autres que le véritable niveau de risque. La perception de risque varie en fonction de la nature du danger (l’exposition) et en fonction des effets possibles du danger (le résultat). Les facteurs qui augmentent la perception du danger figurent dans le tableau 10.8.

Ces caractéristiques peuvent transformer un risque statistiquement minime en un grand risque perçu. Par exemple, aux États Unis, le risque de décès par kilomètre de route parcouru en voiture est à peu près de dix fois plus grand que le risque par kilomètre parcouru en avion. Cependant, les gens sont bouleversés en apprenant la nouvelle d’un accident d’avion, tandis que, en général, les nouvelles des accidents de la route ont un effet minime. Si l’on se fie au tableau 10.8, ces réactions différentes s’expliquent par le manque de familiarité avec les accidents d’avion et parce que ceux-ci sont hors du contrôle du voyageur. De plus, les victimes d’un accident d’avion se comptent généralement par centaines. De telles situations sont considérées comme catastrophiques et font l’objet d’une grande attention de la part des médias. Les accidents mortels survenant sur la route sont plus courants, les conducteurs en sont responsables et chacun de ces accidents ne touche qu’un petit nombre de personnes.

Le tableau 10.8 explique aussi pourquoi certaines personnes se préoccupent de risques environnementaux, alors qu’elles refusent de modifier leur propre comportement à haut risque. Par exemple, les fumeurs peuvent se préoccuper de risques environnementaux minimes sur lesquels ils n’exercent aucun contrôle tout en ignorant le risque majeur du tabagisme.

En dernier lieu, le message peut être confondu par l’incertitude. Les cliniciens devraient s’assurer de livrer le message de manière le plus précis possible :

• Les mots sont souvent ambigus, et leur sens peut varier : les termes qui décrivent le risque, comme « élevé » ou « faible », sont sujets à interprétation. Les cliniciens doivent s’assurer que leurs patients comprennent le sens précis du résultat possible et du plan d’action suggéré.
• Si on a recours aux nombres plutôt qu’aux mots, il faut tenir compte des biais inhérents au cadre positif ou négatif dans lequel on les présente (vois la section suivante).
• La définition du risque peut manquer de spécificité. Le risque doit toujours être associé à un cadre temporel. La probabilité de 10 % de mourir du cancer du poumon au cours d’une vie n’est pas la même chose qu’une probabilité de 10 % d’en mourir au cours des cinq prochaines années. Une probabilité de perte fonctionnelle de 20 % pourrait être interprétée comme une réduction fonctionnelle de 20 %, comme une perte fonctionnelle totale chez 20 % des gens, ou comme une certaine perte fonctionnelle chez 20 % des gens.

Encadrer le message

Lorsqu’il est question de communication et de prise de décisions, le cadre désigne la manière de présenter l’information sur les risques. Fait important, des variations mineures dans la manière d’exprimer le niveau de risque peut entamer une grande différence en la perception de risque.¹⁴

Accent mis sur le gain par opposition à la perte

Les gens ont tendance à craindre les pertes et en feront davantage pour éviter une perte que pour obtenir un gain. Voir Pour les mordus, Traitement A ou B et Verre à moitié plein ou à moitié vide.

L’option par défaut

Lorsqu’on présente deux options, il est plus probable que le patient choisisse celle présentée comme étant l’option habituelle que celle présentée comme étant l’option de rechange.

 Les nombres par opposition aux proportions

Les données exprimées en tant que proportions sont souvent perçues comme étant relativement inoffensives, tandis que les données exprimées en tant que fréquences ont tendance à toucher davantage les gens.

Le messager

Les gens réagissent davantage à l’attitude du messager qu’à son statut professionnel ou à son autorité. On a tendance à rester indifférent à l’information communiquée par un expert reconnu si celui-ci semble manquer de bienveillance ou d’empathie (figure 10.3). En conséquence, afin de faire passer un message, un clinicien ferait mieux de démontrer qu’il se préoccupe du patient au lieu d’apparaitre très connaissant.

Le destinataire

Le destinataire participe activement à la communication. Ses connaissances préalables, ses croyances, ses attitudes et son vécu jouent un rôle dans sa compréhension du message. (voir Pour les mordus, La personne et ses perceptions). Lorsqu’un clinicien communique avec ses patients, il doit évaluer l’état du patient afin d’adapter son message.

La voie

La voie habituelle de la communication clinique est la langue parlée : le clinicien et le patient se parlent. Cependant, les mots peuvent être appuyés par des aides visuelles, comme des affiches, des feuillets et, à l’occasion, des vidéos. Le destinataire doit avoir accès à la voie de communication : un document écrit sera inefficace si le patient a de la difficulté à lire.

L’encodage et le décodage

L’information doit être codée avant sa transmission. Afin que la communication soit efficace, le messager et le destinataire doivent tous deux comprendre le code. Même si le clinicien parle la même langue que le patient, les différences dans leur milieu socioéconomique, leur niveau d’instruction et leur expérience peuvent limiter la compréhension des mots qu’ils partagent. Lorsqu’un médecin discute d’une appendicectomie avec un patient, il a à l’esprit une chirurgie banale dont le patient se rétablira en quelques jours. Pour le patient, par contre, il s’agit d’une expérience inquiétante et unique, probablement douloureuse, qui lui laissera une cicatrice permanente et qui perturbera son quotidien pendant plusieurs jours au moins.

Lorsqu’il communique avec un patient, le clinicien doit :

• utiliser des mots et des concepts que le patient est en mesure de comprendre;
• se rappeler que les affections et les interventions médicales lui sont familières, mais qu’elles ne le sont pas pour le patient, de plus la perception du patient peut être ennuagé par son inquiétude;
• modifier son ton et son langage corporel pour s’adapter au code commun, et être conscient des gestes qui peuvent vouloir dire différentes choses selon la culture. En Amérique du Nord, un Grec qui semble faire « non » de la tête pourrait en fait être en train de poser une question. Ou encore, on pourrait avoir l’impression qu’un Italien qui signale à quelqu’un de se rapprocher lui fait au revoir de la main. Certains pensent qu’il est poli de regarder un interlocuteur dans les yeux, d’autres trouvent cela menaçant.

L’information au sujet du risque est souvent codée en nombres ou en graphiques. La plupart des gens comprennent de tels renseignements. Il y a, toutefois, des trucs pour se faire comprendre lorsqu’on communique en utilisant des chiffres :

• Les demi-personnes n’existent pas

Les gens sont plus à l’aise avec des nombres entiers. Il faut donc éviter les fractions et les décimales. Peu d’estimations du risque ou de l’avantage thérapeutique sont précises au point d’exiger le recours aux décimales.

• Le numérateur et le dénominateur

Les gens ont tendance à se concentrer sur le numérateur et à ne pas tenir compte du dénominateur. Une maladie qui afflige dix personnes sur 100 semblera moins courante qu’une maladie qui afflige 100 personnes sur 1 000. Il peut donc être utile d’exprimer un risque unique de plusieurs façons : 10 %, un sur dix, ou dix sur 100. Cependant, il faut conserver le même dénominateur lorsqu’on demande aux gens de comparer les risques de différents résultats. Il est difficile pour la plupart des gens de comprendre la différence entre un risque d’un sur cinq pour un résultat et un risque de 25 % pour un autre. Il est plus facile de comparer un risque de 20 % et un autre de 25 %, ou un risque d’un sur cinq et d’un sur quatre.

• Le risque relatif et le risque absolu

Un RISQUE RELATIF peut être particulièrement difficile à interpréter, car les gens en connaissent rarement le contexte. Bien que le traitement hormonal substitutif double le risque de cancer du sein, il ne cause que huit cas supplémentaires pour 10 000 femmes-années. Pour une seule femme, ce risque doublé n’est pas très important, car le risque initial est très faible, mais au niveau de la population, un risque doublé peut être considérable. Il est préférable de parler uniquement d’un RISQUE ABSOLU dans une communication personnelle, car il arrive souvent que des changements proportionnels amplifient un contraste qui est d’une importance minime pour la personne. ¹⁶ (Voir le chapitre 5 pour une discussion sur le risque relatif et le risque absolu).

En discutant du risque avec le patient, l’information doit être communiquée de différentes façons, dans un cadre positif et négatif, afin d’aider le patient à prendre une décision bien éclairée. 

Un message efficace contient plus que de simples informations; il sous-entend aussi les mesures que le destinataire doit prendre. Par exemple, après avoir discuté des risques et des avantages de l’activité physique avec un patient, le clinicien doit conclure en établissant un lien entre cette information et la situation personnelle du patient et insister pour que ce dernier augmente son niveau d’activité physique.

Questions d’auto-évaluation

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