Chapitre 11 Les maladies infectieuses

La lutte contre les maladies infectieuses

Les cliniciens jouent un rôle important dans la lutte contre les maladies infectieuses. Ils sont habituellement les premiers à voir les nouveaux cas d’une maladie qui pourraient amorcer une épidémie. Ils doivent alors les signaler aux autorités de santé publique. On pourrait alors leur demander de collaborer avec les équipes de lutte contre les infections ou de santé publique afin de mener une lutte adéquate contre les maladies infectieuses et d’enrayer les éclosions. Les cliniciens doivent également être conscients qu’ils peuvent transmettre, eux-mêmes ou via les instruments qu’ils utilisent, une infection aux patients. Ils doivent donc prendre les mesures nécessaires pour l’éviter.

Les cliniciens peuvent également reconnaître les signes d’évolution de maladies non infectieuses, par exemple un nombre anormalement élevé de blessures pouvant découler d’un changement dans l’environnement bâti ou bien associées aux jouets ou des activités de loisirs à la mode. Le cas échéant, les cliniciens peuvent aussi jouer un rôle dans le signalement et la gestion de la situation, bien que les procédures ne soient peut-être pas définies aussi clairement que celles de la lutte contre les maladies infectieuses et de leur prise en charge.

Après avoir achevé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment le chapitre 78-5.

Le Dr Rao suspecte une éclosion

Le Dr Rao reçoit un appel téléphonique du foyer de soins de longue durée où habite Mme Richard. On l’avise que Mme Richard souffre d’une diarrhée. Il lui rend visite. Elle avait un peu mal au ventre hier soir. Elle se sent mieux aujourd’hui et elle n’a eu qu’un seul épisode de selles molles. Mme Richard pense que d’autres résidents ont aussi été malades. Elle a entendu dire que l’un d’eux avait vomi il y a deux jours et qu’une autre a eu des crampes abdominales la nuit d’avant-hier.

Le Dr Rao tente d’obtenir des renseignements plus précis; il aimerait savoir si plus de personnes qu’à l’habitude se plaignent de maux d’estomac. Il sait aussi qu’il doit déterminer qui, au juste, a été malade, quand, pendant combien de temps, où se trouvent leurs chambres, si des membres du personnel ont aussi été malades et si les services de santé publique sont au courant. Cependant, la préposée de service présente aujourd’hui était absente ces derniers jours. Ses informations sont limitées à ce qui est écrit dans le rapport quotidien.

La détection et le contrôle des éclosions

Les cliniciens sont souvent les mieux placés pour reconnaître l’éclosion d’une maladie. Parfois, ils remarquent un nombre anormalement élevé de personnes qui présentent la même maladie ou bien leurs patients leur disent connaître d’autres personnes qui ont des symptômes semblables. Même si le clinicien ne voit qu’un seul cas, il peut s’agir d’un cas parmi d’autres dans la région, de sorte que la déclaration contribue à la détection des éclosions. Remplir des registres de sortie et des certificats de décès ainsi que déclarer les cas d’une MALADIE À DÉCLARATION OBLIGATOIRE sont des mesures qui contribuent à la SURVEILLANCE de l’état de santé de la population. Si les formulaires sont remplis avec exactitude et acheminés en temps opportun, la détection des éclosions et la surveillance générale de la santé y gagnent.

Selon le type d’agent infectieux, les conditions de propagation et la population cible, les éclosions de maladie peuvent être aiguës et à croissance rapide, comme la gastroentérite dans un jardin d’enfants ou un foyer de soins de longue durée, ou évoluer plus lentement, comme la pandémie de sida. Les autorités de santé publique sont ultimement responsables de la détection et de la lutte contre les éclosions mais les cliniciens jouent un rôle majeur, car ils sont habituellement le premier point de contact avec la population touchée. De même, les équipes de lutte contre les infections en milieu hospitalier dépendent de la collaboration des cliniciens pour prévenir les infections. Voici les étapes de base de la prise en charge d’une éclosion :

1. Confirmer la présence d’une éclosion;
2. Définir ce qui constitue un cas et reconnaître les cas au fur et à mesure qu’ils surviennent;
3. Formuler des hypothèses pour expliquer les causes et mettre en œuvre des mesures de contrôle initiales;
4. Tester les hypothèses en analysant les données de surveillance ou au moyen d’études spéciales;
5. Tirer des conclusions et modifier les hypothèses et les mesures de contrôle, s’il y a lieu;
6. Planifier des mesures de prévention et de contrôle à long terme.

Étape 1 : Confirmer la présence d’une éclosion

S’agit-il d’une éclosion ?

Il est important d’identifier une ÉCLOSION rapidement afin d’y voir avant qu’elle ne devienne une ÉPIDÉMIE mais il n’y a pas de règle stricte pour définir une éclosion. Une GRAPPE de cas peut survenir par hasard ou être le début d’une éclosion. C’est particulièrement vrai pour les maladies rares ou les maladies dans les petites populations, où l’augmentation, en chiffres absolus, d’un très petit nombre de cas peut représenter une importante augmentation relative dans la population. Par exemple, dans une communauté où il y a habituellement deux cas par mois d’une certaine maladie, quatre cas en un mois (une augmentation relative de 100 %, mais une augmentation absolue de deux cas) peuvent ou non constituer une éclosion. Dans une telle situation, il peut être très difficile de décider combien de temps et d’argent à consacrer à étudier un événement qui pourrait découler du hasard. L’analyse de l’anamnèse complète de chaque cas peut aider, mais la consultation d’épidémiologistes ou de statisticiens peut se révéler nécessaire.

De plus, il peut y avoir des biais dans la documentation d’une éclosion. Si une éclosion possible a fait l’objet de discussions aux nouvelles et si les cliniciens sont au courant d’une éclosion possible, ils peuvent être plus assidu que d’habitude pour demander des tests de laboratoire et signaler les cas. Si les patients sont au courant, ils peuvent être plus sensibles que d’habitude à leurs symptômes et peuvent demander des soins (et, par conséquent, leur cas est signalé) alors qu’ils ne le feraient pas normalement. De plus, la recherche de cas ou la surveillance active (voir le chapitre 7) par des agents de santé publique peut révéler des cas qui n’auraient pas été identifiés autrement.

Terminologie relative à l’éclosion

On parlera d’endémie pour décrire la présence constante d’une maladie ou d’un agent infectieux dans une région ou une population donnée.1

Une grappe est une concentration de nouveaux cas d’une maladie rare qui surviennent durant une période si courte ou dans un espace si limité que l’on doute qu’ils soient le résultat d’un simple hasard.1

Une éclosion correspond à au moins deux cas de maladie qui semblent liés dans le temps et l’espace.2 Une éclosion peut aussi désigner une petite grappe de cas localisés, habituellement d’une maladie infectieuse, pouvant précéder une épidémie plus vaste.1

Une épidémie est l’incidence d’une maladie bien au-delà des attentes normales.1 Le nombre de nouveaux cas qui doivent être signalés avant de déclarer une épidémie varie en fonction de la maladie, du moment et du lieu. Par exemple, un seul cas de fièvre jaune pourrait être considéré comme une épidémie au Canada mais pas nécessairement dans une région tropicale.

Une pandémie est une épidémie qui s’étend sur plusieurs continents. La grippe (en 1918-1919 et en 1957-1958), le choléra (depuis 1961), le sida (depuis 1988) et la dépendance au tabac (actuellement) en sont des exemples.1

La distinction entre grappe, éclosion et épidémie est floue, mais sous-entend une distribution géographique plus restreinte dans le cas d’une grappe, possiblement le début d’une éclosion ou d’une épidémie. Elle s’applique également aux maladies transmissibles et non transmissibles.

La déclaration d’une épidémie est une décision très lourde, car en émettant une alerte sur le besoin de prendre des mesures de contrôle, les autorités nationales ou régionales de santé publique, qui sont responsables de ces décisions, risquent de créer un sentiment de panique dans la population. On ne peut déclarer une pandémie qu’une fois que la situation a été soigneusement évaluée par l’OMS, qui peut alors émettre des avis aux voyageurs. C’est une décision à ne pas prendre à la légère, car de telles annonces peuvent avoir des répercussions économiques considérables dans les régions touchées.

Tout comme une éclosion locale (voir le chapitre 7), une pandémie suit un cours naturel. Comme exemple, l’OMS a décrit les phases d’une éclosion de la grippe illustrées par la figure 11.1.

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Figure 11.1 : Les phases d’une pandémie selon l’Organisation mondiale de la Santé (Source : www.who.int/csr/disease/avian_influenza/phase/fr/index.html)

Les épidémies de maladies infectieuses peuvent avoir les causes suivantes.3

1. Augmentation de la virulence de l’organisme infectieux. Les microorganismes peuvent modifier leur VIRULENCE par divers mécanismes. Par exemple, le bacille diphtérique (Corynebacterium diphteriae) doit être en présence d’un bactériophage spécifique pour produire la toxine qui cause la diphtérie. Par échange de plasmides, des bactéries susceptibles antérieurement peuvent devenir antibiorésistantes. Un autre exemple est le virus de la grippe, dont la virulence peut varier au fur et à mesure que sa composition génétique dérive et se modifie.
2. Introduction récente de l’organisme dans un nouveau milieu. Les Européens ont apporté la rougeole et la variole sur le continent américain, où elles ont vite décimé les populations locales sans immunité. Ces deux maladies font partie des causes du déclin de l’empire aztèque. Plus près de nous, en 2002-2003, la gravité de l’épidémie nord-américaine du virus du Nil occidental pourrait être partiellement associée au manque d’immunité des oiseaux hôtes dans la région, ainsi qu’au manque d’immunité de la population humaine (voir Pour les mordus).

Le virus du Nil occidental en Amérique du Nord

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Figure 11.2a : Profils des infections par le virus du Nil occidental aux États-Unis, 1999-2008
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Figure 11.2b : Profils des infections par le virus du Nil occidental au Canada, 1999-2008

Le virus du Nil occidental a été observé pour la première fois en Ouganda en 1937. Dans les années 1990, en Europe, sa virulence semble avoir connu une hausse. En Amérique du Nord, on l’a d’abord détecté chez des oiseaux dans l’État de New York. Ensuite, en 2002 et 2003, il a causé une épidémie d’envergure, beaucoup plus que sur d’autres continents. Les raisons de son potentiel épidémique en Amérique du Nord pourraient être les suivantes :4

  • il s’agit d’une souche plus virulente;
  • il n’y avait aucune immunité antérieure chez les oiseaux, les hôtes principaux;
  • le moustique porteur, Culex pipiens, se nourrit par préférence de sang d’oiseaux mais il se tourne vers le sang humain à l’automne, lorsque ses hôtes aviaires migrent;
  • la structure d’âge des personnes non immunes – plus âgées et plus sensibles aux effets neurologiques.

3. Augmentation de la transmission résultant en une hausse de l’exposition des personnes susceptibles. Le déplacement des soldats et des populations civiles pendant la Première Guerre mondiale (1914-1918) a occasionné beaucoup plus de contacts étroits entre les personnes, ce qui a favorisé la transmission du virus de la grippe pandémique de 1918.
4. Changement de la susceptibilité de l’hôte. Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement susceptibles à la tuberculose. La forte incidence actuelle de tuberculose dans le monde est due en partie au fait que l’épidémie du VIH a fait augmenter le nombre de personnes susceptibles.
5. Nouvelles portes d’entrée ou augmentation de l’exposition. Les percées techniques dans le domaine des soins de santé, qui exigent l’utilisation d’instruments invasifs, ont contribué à la hausse des infections nosocomiales.

Walkerton (Ontario)5

Le 18 mai 2000, une pédiatre de l’hôpital d’Owen Sound hospitalise une fille de neuf ans souffrant de diarrhée sanglante et un garçon de sept ans souffrant de fièvre et de douleur abdominale. Le garçon finit aussi par développer une diarrhée sanglante. En recherchant les liens possibles, la pédiatre traitante découvre que les enfants fréquentent la même école. Le même jour, des gens de Walkerton communiquent avec leur commission des services publics parce qu’ils soupçonnent des problèmes avec leur approvisionnement en eau.

Le 19 mai, la pédiatre apprend que d’autres membres de la collectivité souffrent de maladies diarrhéiques. Après avoir recueilli les antécédents alimentaires de ses deux jeunes patients auprès de leurs parents, elle soupçonne une infection à Escherichia coli d’origine hydrique. Elle communique avec le Bureau de santé de Bruce-Grey-Owen Sound. Plus tard dans la journée, le directeur général d’une résidence pour personnes âgées de Walkerton communique aussi avec le Bureau de santé pour signaler trois cas de maladie diarrhéique.

Le Bureau de santé communique avec les écoles de la région et apprend que le taux d’absentéisme en raison de maladies est anormalement élevé. On l’informe par ailleurs que huit patients souffrant de maladie diarrhéique se sont présentés à la salle d’urgence de Walkerton. Le profil de la maladie semble d’abord d’origine alimentaire mais comme de nombreux résidents pensent que l’éclosion est associée à une contamination de l’eau, le Bureau de santé commence aussi à tester l’approvisionnement en eau.

L’éclosion de Walkerton est causée par une contamination de l’eau de la ville par l’E. coli et le Campylobacter jejuni. Au 31 août 2000, l’éclosion aura causé sept décès et 27 cas de syndrome hémolytique et urémique et rendu plus de 2 000 personnes malades. Ses causes principales sont la mauvaise supervision du traitement de l’eau et les pluies abondantes qui ont entraîné l’écoulement d’effluents bovins dans l’eau alimentant la station d’épuration.

Les facteurs qui contribuent à l’éclosion du virus Ebola

En 2013 et 2016, en Afrique de l’Ouest, il y a eu des flambées de virus Ebola qui ont été pires que les précédentes. En avril 2016, 11 310 personnes étaient décédées6. Avant cela, la plus grande épidémie d’Ebola s’est produite en Ouganda et a tué 224 personnes. Parmi les facteurs qui ont contribué à la gravité de l’éclosion de 2013 à 2014, certains étaient d’ordre culturel et socio-économique :

  • L’épidémie a commencé parmi les populations rurales pauvres et marginalisées. Ces personnes sont forcées d’exploiter la forêt comme source de nourriture et de ressources. En allant dans la forêt, ils courent un plus grand risque d’être infectés par des animaux forestiers porteurs de la maladie.
  • La région a été décimée par des années de conflit civil, ce qui a laissé l’économie et le système de santé publique dans l’incapacité de réagir adéquatement et au début de l’épidémie.
  • La porosité des frontières entre les 3 pays concernés a nécessité un haut niveau de coopération intergouvernementale.
  • L’insuffisance des infrastructures de santé dans les zones touchées signifiait que les patients étaient soignés dans des établissements qui ne disposaient pas de moyens suffisants pour diagnostiquer l’infection et prévenir la transmission.
  • Les rites traditionnels du bain et du contact avec le corps des membres de la famille se sont étendus aux membres de la famille. La méfiance à l’égard des conseils en matière de santé a rendu difficile la prise en charge de ces pratiques.

Pour plus de renseignements, voir l’article de Bausch et Schwarz.7 Pour une vue plus en amont, voir : Richardson et al.8

Les maladies à déclaration obligatoire

Les médecins sont tenus de déclarer les cas de certaines maladies infectieuses. Malheureusement, beaucoup ne le font pas. La déclaration des maladies est nécessaire pour attirer l’attention vers des éclosions possibles ou des cas uniques auxquels il faut riposter rapidement. La base de données des maladies à déclaration obligatoire peut servir à évaluer la riposte et à suivre les fluctuations à long terme de l’incidence d’une maladie, lesquelles peuvent indiquer des changements de comportement du pathogène ; il faut alors intervenir à plusieurs niveaux.

Au Canada, l’administration du système d’information sur les maladies à déclaration obligatoire est une responsabilité provinciale et territoriale. L’Organisation mondiale de la Santé énumère les maladies devant être déclarées à l’échelle mondiale. L’Agence de la santé publique du Canada en énumère certaines qui doivent être déclarées à l’échelle fédérale, et les provinces et territoires peuvent en ajouter d’autres à déclarer à l’intérieur de leurs frontières. Toutes les maladies infectieuses ne sont pas à déclaration obligatoire. L’Agence de la santé publique dresse la liste en fonction des caractéristiques suivantes des maladies :9

  • l’intérêt qu’elles présentent pour les règlements ou les programmes de prévention nationaux ou internationaux ;
  • leur incidence nationale ;
  • leur gravité ;
  • leur transmissibilité ;
  • leur potentiel de causer des éclosions ;
  • les coûts socioéconomiques liés aux cas ;
  • la disponibilité des moyens de prévention ;
  • la perception publique de leur risque ;
  • le besoin d’une intervention de santé publique ;
  • leurs signes d’évolution.

Certaines autorités provinciales et territoriales de santé publique obligent les médecins à communiquer avec elles s’ils soupçonnent l’éclosion d’une maladie infectieuse, quelle qu’elle soit. Certaines listes comprennent des maladies non infectieuses pouvant être causées par des dangers environnementaux, comme les intoxications par les métaux lourds ou par le monoxyde de carbone.

Les médecins doivent signaler une maladie à déclaration obligatoire lorsque l’examen clinique et celui des antécédents médicaux d’un patient leur fait soupçonner une maladie à déclaration obligatoire ; ils n’ont pas à attendre les résultats des analyses. En fait, les maladies qui pourraient poser un danger immédiat ou grave à la santé publique doivent être signalées par téléphone dans les plus brefs délais. Les laboratoires avisent les autorités de santé publique des cas de maladies obligatoires lorsqu’ils obtiennent des résultats positifs. Comme il est difficile de diagnostiquer certaines maladies avec certitude sans analyse en laboratoire, alors que d’autres n’exigent pas de test, la liste des maladies que les laboratoires doivent obligatoirement déclarer est légèrement différente de celle des médecins.

Étape 2 : Définir et reconnaître les cas

Une des premières étapes cruciales de l’enquête sur une éclosion possible est de définir ce qui constitue un cas, car la définition de cas sera utilisée dans la recherche d’un plus grand nombre de cas afin de dresser un portrait complet de l’éclosion. La définition de cas décrit précisément les symptômes, les signes, les antécédents ou les résultats de tests qui indiquent un cas probable de maladie. On peut demander aux cliniciens d’aider à la recherche pour découvrir tous les cas, et ils peuvent aussi avoir des informations précieuses qui relient les cas, ce qui peut suggérer une cause possible.

En raison des variations biologiques, les symptômes et les signes pour les cas de toute maladie varient. La définition du cas ne doit être ni trop large ni trop étroite. Lors d’une poussée de gastro-entérite, par exemple, certaines personnes peuvent n’avoir que de légères crampes abdominales, tandis que d’autres ont la diarrhée et des vomissements, avec ou sans fièvre, douleurs musculaires, maux de tête, déshydratation, etc. Si la définition de cas inclut les personnes présentant l’un ou l’autre des symptômes (fièvre, douleurs musculaires, maux de tête, etc.), elle sera suffisamment large pour inclure un grand nombre de personnes dont les symptômes ne sont pas liés à l’éclosion faisant l’objet de l’enquête (un test sensible). Inversement, si une définition de cas trop étroite est utilisée (fièvre, douleurs musculaires et céphalées), elle peut exclure de nombreuses personnes atteintes de la maladie, ce qui sous-estime l’ampleur de l’épidémie et peut retarder la mise en œuvre de mesures de contrôle étendues (un test spécifique) (voir le chapitre 6). S’il y a des indications d’une exposition commune, par exemple si une grande partie des cas initiaux disent avoir mangé dans le même restaurant, l’exposition commune peut être incluse comme critère dans la définition du cas pour spécifier les cas impliqués et l’enquête pourrait se concentrer sur l’identification de la denrée alimentaire particulière à la racine du problème.

Définir un cas

La définition de cas est un ensemble de critères qui déterminent si une personne représente un cas d’une maladie particulière dans le cadre d’une éclosion. Ces critères peuvent être géographiques, cliniques ou de laboratoire, et on peut les combiner dans un système de pointage. On a recours à la définition de cas pour reconnaître les cas probables à des fins de surveillance épidémiologique.1

Il est à noter que les objectifs de l’utilisation de critères pour identifier les cas dans le contexte de la lutte contre les maladies infectieuses sont entièrement différents de l’utilisation de critères pour identifier les cas dans une situation clinique et diagnostique. Dans la lutte contre les maladies infectieuses, les cas sont identifiés de sorte qu’ils puissent être décrits en détail et que les facteurs communs puissent indiquer la source du problème. Dans les situations cliniques, l’utilisation de critères aide à identifier les patients qui sont susceptibles de bénéficier d’un traitement.

Étape 3 : Formuler des hypothèses et mettre en œuvre des mesures de lutte initiales

À l’aide de l’information recueillie aux étapes initiales de l’enquête, les professionnels de la santé publique décrivent l’épidémie sous l’angle du temps, du lieu et de la personne. À mesure que l’éclosion progresse, ils peuvent en tracer la COURBE ÉPIDÉMIQUE pour suivre son évolution dans le temps (voir les courbes épidémiques dans le chapitre 7). Elles décrivent en détail les circonstances de l’éclosion et les caractéristiques démographiques des personnes touchées. Les profils qui en résultent indiquent habituellement la source probable de l’éclosion et la population qui présente un risque élevé. C’est généralement tout ce qui est nécessaire pour suggérer des mesures de lutte initiales.

La prise en charge des cas

En général, les cas d’une éclosion sont pris en charge par les médecins traitants des patients, à moins que la taille de l’éclosion ne justifie la mise en place de cliniques spéciales. La prise en charge comprend la prévention de la transmission de la maladie par l’isolement du patient, la prophylaxie et l’immunisation des contacts dans la mesure du possible et l’éducation à l’hygiène comme le lavage des mains et l’hygiène respiratoire. Le clinicien peut consulter le service de santé publique pour obtenir des conseils sur le contrôle de la propagation. Dans le cas des infections sexuellement transmissibles, certains services de santé publique recherchent et traitent les contacts sexuels du patient. En cas d’épidémie, les responsables de la santé publique tiennent les professionnels de la santé et le public informés de la situation et des procédures de contrôle.

La prise en charge des éclosions

Dans la collectivité, la prise en charge des éclosions est assurée par le service de santé publique. Il se peut qu’on fasse appel aux cliniciens pour collaborer à cette prise en charge. On identifie les personnes à risque, c’est-à-dire les personnes exposées ou qui seront probablement exposées à la source présumée de l’éclosion. Ces personnes ont besoin :

  • D’information au sujet du risque et des manières de le réduire. Par exemple, les travailleurs forestiers doivent porter des vêtements adéquats et connaître les symptômes de la maladie de Lyme afin d’être traités en temps opportun.
  • De mesures préventives personnelles. Par exemple, les contacts rapprochés des personnes atteintes de méningite à méningocoque doivent recevoir une prophylaxie antibiotique ; les travailleurs de la santé peuvent avoir besoin d’une prophylaxie contre le VIH après une piqûre d’aiguille accidentelle ; on peut immuniser les contacts des personnes atteintes d’une maladie contre laquelle il existe un vaccin ; et les partenaires sexuels des personnes atteintes d’infections transmissibles sexuellement peuvent avoir besoin d’un traitement.
  • De réduire leurs risques de transmettre l’infection. Par exemple, on peut mettre les contacts asymptomatiques en quarantaine pendant la durée d’incubation de la maladie, ou on peut demander aux gens de « tousser dans leur manche » pendant la saison grippale. Le traitement adéquat de l’infection peut réduire également la transmission.

Le Dr Rao rappelle aux employés…

Alors qu’il était à la maison de soins infirmiers, le Dr Rao a profité de l’occasion pour rappeler au personnel qu’il faut se laver les mains. Il a également rappelé au directeur que le personnel du foyer de soins devrait utiliser des blouses, des gants et une solution désinfectante pour nettoyer les « accidents ».

Une éclosion d’oreillons dans les Maritimes

En 2006 et 2007 à Halifax, en Nouvelle-Écosse, deux éclosions successives d’oreillons touchent 34 personnes.10 Il n’existe aucun lien évident entre les éclosions mais on croit qu’elles font partie d’un groupe d’éclosions survenues dans le nord-est des États-Unis et au Québec qui trouvent peut-être leur origine au Royaume-Uni. Les éclosions en Nouvelle-Écosse sont prises en charge par l’isolement volontaire des cas pendant neuf jours après l’apparition des symptômes. On vaccine les membres de la famille et les autres contacts des personnes atteintes. Tous les cas sont immunisés contre les oreillons, quoique beaucoup n’ont reçu qu’une dose du vaccin. On décide cependant de ne pas vacciner toutes les personnes à risque de contracter la maladie, car :

  • le taux d’immunisation contre les oreillons est déjà élevé ;
  • cette éclosion est caractérisée par la transmission lente et circonscrite du virus, et elle ne semble pas atteindre les groupes non immunisés ;
  • on présume que l’IMMUNITÉ COLLECTIVE est efficace en raison du taux élevé d’immunisation et de la transmission limitée de la maladie ;
  • l’expérience a déjà été tentée au Royaume-Uni lors d’une éclosion semblable. Le rapport coûts-avantages de la vaccination était faible ;
  • la population à risque est nombreuse.

Étape 4 : Tester les hypothèses en analysant les données de surveillance ou au moyen d’études spéciales

Une fois qu’il y a une hypothèse sur la cause de l’éclosion, il faut la vérifier. Si l’élimination de la source suspectée est suivie d’un déclin de l’éclosion, l’hypothèse peut être correcte, bien que le déclin puisse encore être fortuit. Une ÉTUDE DE COHORTES peut être effectuée dans le cas d’éclosions de toxi-infection alimentaire dans une population limitée. Par exemple, dans le cas d’une éclosion associée à une réunion sociale, les invités peuvent être interrogés sur les aliments qu’ils ont mangés et ensuite sur leurs symptômes. Le risque de symptômes associés à chaque aliment peut être calculé et peut indiquer le coupable. Dans les cas où la population à risque est plus grande ou plus dispersée, il peut être difficile d’identifier toutes les personnes à risque, de sorte qu’une ÉTUDE CAS-TÉMOIN peut être nécessaire. Les cliniciens peuvent être appelés à contribuer à la recherche de cas ou à fournir des données sur leurs patients.

Le Dr Snow et la pompe

Beaucoup considèrent John Snow, un médecin anglais, comme le fondateur de l’épidémiologie. C’est lui qui, en 1854, à Londres, identifie la source d’une éclosion de choléra ayant causé le décès de 500 personnes en dix jours. Snow situe l’endroit de chaque décès lié au choléra sur une carte du centre-ville de Londres et interroge 77 survivants. Il remarque qu’une pompe à eau située sur la rue Broad est au centre de la zone où vivaient la plupart des cas. Ironiquement, des malades habitant les quartiers avoisinants ont aussi l’habitude de puiser leur eau à la pompe de la rue Broad, réputée pour son eau pure.

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Figure 11.3a : John Snow
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Figure 11.3b : sa carte des cas de choléra au centre-ville de Londres

On croit, à l’époque, que le choléra est causé par un air de mauvaise qualité mais le travail de Snow lui fait soupçonner une association avec l’eau. Il réussit à convaincre le conseil local d’enlever la poignée de la pompe et, selon la légende, cela suffit à mettre fin à l’épidémie. En réalité, bien que le travail de Snow représente une percée importante dans le domaine de la surveillance et de l’intervention, l’épidémie tire déjà à sa fin lorsqu’on enlève la poignée.

Étape 5 : Tirer des conclusions et modifier les hypothèses et les mesures de contrôle

Une fois la cause de l’épidémie confirmée, il peut être nécessaire d’ajuster les mesures de contrôle initiales. Si la source n’est pas identifiée, il faut poursuivre le « travail de détective ».

Étape 6 : Planifier des mesures de prévention et de contrôle à long terme

Les enquêtes épidémiologiques doivent pouvoir indiquer les mesures préventives possibles à long terme et les façons d’améliorer la prise en charge d’éclosions futures semblables.

D’autres mesures de contrôle à long terme peuvent également s’avérer nécessaires. L’éclosion de listériose de 2008 au Canada a suscité un débat sur la possibilité d’exercer un contrôle législatif sur les fabricants de produits alimentaires. Dans le cas des maladies d’origine hydrique au sein de la Première Nation de Kashechewan (voir la case « Illustrations : Un danger environnemental » au chapitre 10), on a recommandé, pour prévenir des problèmes ultérieurs, de moderniser l’usine et les procédés de traitement des eaux, de former du personnel et d’améliorer les méthodes si la qualité de l’eau n’était pas conforme aux normes établies.

Immunisation

L’immunisation augmente la résistance du corps à la maladie en utilisant les immunoglobulines. Les anticorps sont transmis de la mère à l’enfant pendant la grossesse, lorsqu’ils traversent la barrière placentaire, et pendant l’allaitement, lorsqu’ils sont sécrétés dans le lait maternel. Ils peuvent également être acquis par transfusion sanguine et par l’administration d’immunoglobuline après une exposition à la maladie. Ce sont des exemples d’immunisation passive. Les anticorps acquis par immunisation passive s’estompent rapidement et aucun souvenir de l’antigène n’est conservé, de sorte que la protection qu’il offre ne dure pas longtemps.

L’immunisation active utilise les défenses de l’organisme pour produire une protection plus durable. C’est une réponse à l’introduction d’antigènes dans le corps. L’infection naturelle par un microbe immunogène (antigène naturel) peut donner une immunité durable : les vaccins (antigènes fabriqués par l’homme) le font aussi. L’immunité diminue généralement après l’immunisation active, mais à un rythme plus lent qu’après l’immunisation passive, et le système immunitaire conserve une « mémoire » de l’anticorps de sorte qu’il peut réagir rapidement lorsqu’il rencontre de nouveau l’antigène. Au moment de la rédaction du présent rapport, des vaccins sont disponibles pour 26 agents pathogènes, mais ce nombre est susceptible d’augmenter car il y en a d’autres dont le développement est supervisé par l’OMS.11 De plus, d’autres chercheurs réagissent aux maladies infectieuses émergentes en essayant de mettre au point des vaccins contre elles.

Deux vaccins qui ne sont pas dans le programme de l’OMS

Vaccin contre le SRAS
Depuis l’apparition du SRAS en 2002 à 2003, un certain nombre de vaccins contre le SRAS sont apparus. Certains ont atteint le niveau d’être testés chez l’homme. Toutefois, son innocuité doit être évaluée et, jusqu’à ce qu’une autre éclosion à grande échelle se produise, il sera difficile de tester pleinement son efficacité et son efficacité.12
Vaccin contre l’Ebola
Un certain nombre de vaccins Ebola étaient en cours de développement avant même l’épidémie de 2014 en Afrique de l’Ouest. Certains d’entre eux se sont avérés sûrs et hautement immunogènes. Au moment de la rédaction du présent rapport, les preuves de l’innocuité, de l’efficacité et de l’efficacité des vaccins sont encore en cours de production.

La vaccination est efficace et constitue l’une des interventions les plus sûres en médecine. Les vaccins ne sont absolument contre-indiqués que dans trois situations. La première, c’est lorsqu’il y a eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure du même vaccin. Les deuxième et troisième s’appliquent uniquement aux vaccins vivants atténués : ils ne doivent pas être administrés aux personnes immunodéprimées et ne doivent pas être administrés aux femmes enceintes. La plupart des réactions au vaccin sont mineures et n’empêchent pas de donner le même vaccin par la suite. Ces réactions comprennent la douleur ou l’enflure au point d’injection, l’éruption cutanée ou la fièvre après l’injection. Comme la plupart des vaccins sont administrés aux enfants lorsque les éruptions cutanées et les fièvres sont courantes, il peut être difficile de décider si les réactions sont dues au vaccin ou si elles se seraient produites de toute façon. Les réactions plus graves peuvent être allergiques ou neurologiques. Bien qu’il ne s’agisse pas de contre-indications absolues aux vaccinations futures, elles devraient faire l’objet d’une évaluation minutieuse du patient et les risques et les avantages de la vaccination future doivent être analysés.

Certains effets secondaires des vaccins

Coqueluche et troubles neurologiques
Le vaccin anticoquelucheux à cellules entières est disponible et largement utilisé depuis les années 1940. Cependant, elle était généralement associée à plusieurs effets indésirables, y compris l’enflure et la douleur locales, ainsi qu’à des effets systémiques comme la somnolence, la nervosité et l’anorexie. Rarement il y a eu des effets plus graves tels que des convulsions, certaines manifestations neurologiques et l’encéphalopathie. Les spécialistes ne sont toujours pas d’accord si les effets secondaires les plus graves sont liés au vaccin. Néanmoins, compte tenu de cette préoccupation, un vaccin acellulaire a été mis au point.13 Bien que le vaccin acellulaire soit un peu moins efficace et plus coûteux, il a largement supplanté le vaccin cellulaire complet dans les pays qui en ont les moyens.
Grippe et SGB
En 1976 – 1977, un vaccin contre la grippe porcine a été associé au syndrome de Guillain-Barré. Il y avait environ un cas pour 100 000 personnes vaccinées. Cette association n’avait jamais été constatée auparavant. Au cours des années qui ont suivi, de très faibles augmentations de l’incidence du syndrome de Guillain-Barré ont été associées aux vaccins antigrippaux, mais des augmentations beaucoup plus importantes ont été associées à l’infection grippale.14

Aucun vaccin n’offre une protection à 100 %. Le vaccin contre la rougeole, l’un des plus efficaces, a un taux de protection compris entre 85 % et 95 %; le taux pour le vaccin oral contre le choléra est d’un peu plus de 65 %. Cependant, si la maladie ne peut être transmise qu’entre personnes et si suffisamment de personnes dans une population sont vaccinées, les vaccins peuvent briser la chaîne de transmission et protéger même ceux chez qui le vaccin n’est pas efficace. C’est ce qu’on appelle l’immunité collective et peut être utile pour protéger les personnes qui ont une contre-indication absolue au vaccin – les personnes qui entrent en contact avec eux peuvent les protéger même si elles ne peuvent pas être vaccinées elles-mêmes. De plus, si la chaîne de transmission peut être brisée, il est possible d’éliminer complètement la maladie. La variole, une infection très virulente, a été éliminée en 1979.15 En 2015, la polio n’était endémique que dans deux pays : l’Afghanistan et le Pakistan. Malheureusement, tant qu’une maladie évitable par la vaccination est présente quelque part dans le monde, elle peut voyager assez facilement, de sorte que les niveaux mondiaux de vaccination doivent rester élevés jusqu’à ce que la maladie soit complètement éliminée.

La plupart des pays développés sont en mesure de maintenir des taux élevés de vaccination des enfants. Les pays pauvres se heurtent à des obstacles économiques, géographiques et politiques pour fournir des vaccins. Comme l’illustrent les flambées de diphtérie pendant et après l’éclatement de l’Union soviétique, la guerre, les troubles civils et les mouvements de population qui y sont associés perturbent les programmes de vaccination et créent des possibilités de transmission accrue16. En raison de l’inquiétude du public au sujet du vaccin contre la coqueluche en 1975, la couverture est passée de 80 % à 60 % au Royaume-Uni. Elle a été suivie d’une épidémie de coqueluche, qui a entraîné 12 décès en 1978.17 De même, un article publié dans le Lancet en 1978 a fait craindre un lien entre le vaccin anti-rougeole et le trouble du spectre autistique. Bien que cet article se soit révélé frauduleux par la suite et que les études subséquentes n’aient montré aucun lien, les craintes au sujet du vaccin persistent. D’autres arguments contre la vaccination sont également avancés : voir le tableau 11.1 pour les plus courants.

Tableau 11.1 : Mythes courants sur le vaccin et la situation réelle adaptés de l’Organisation mondiale de la santé18
Mythes courants La véritable situation
Les maladies pouvant être prévenues par la vaccination avaient déjà commencé à disparaître avant l’introduction des vaccins. Certes, l’amélioration du logement, de la nutrition, de l’hygiène et de l’assainissement avait réduit l’impact de la maladie, mais les maladies existent toujours (avec un mauvais logement, une mauvaise alimentation, etc.) et le vaccin est le moyen le plus efficace de protéger les personnes à risque contre elles.
La majorité des personnes qui contractent la maladie ont été vaccinées. C’est vrai : c’est parce que le taux d’absorption du vaccin est élevé et que la protection n’est pas à 100 %. Cependant, ceux qui ont été vaccinés ont généralement une forme plus légère de la maladie.
Certains lots de vaccins sont associés à une incidence plus élevée d’événements indésirables. Un plus grand nombre de déclarations d’événements indésirables se traduit souvent par une meilleure déclaration. Le système de surveillance des vaccins est en place afin que les effets indésirables puissent être rapidement identifiés et liés à un numéro de lot de vaccins. Les lots dont les effets indésirables sont plus importants que prévu font l’objet d’un rappel.
Les vaccins provoquent de nombreux effets secondaires nocifs. Les vaccins comptent parmi les interventions les plus sûres. Beaucoup causent des effets secondaires mineurs tels que des douleurs à l’endroit où le vaccin a été injecté. La plupart causent si peu d’effets secondaires graves que leur incidence est difficile à mesurer.
Les maladies évitables grâce à la vaccination ont été pratiquement éliminées du pays, de sorte qu’il n’est pas nécessaire de procéder à la vaccination. Il suffit d’un seul voyageur infecté provenant d’un pays où la maladie est présente pour provoquer une épidémie ici.
Les vaccinations multiples peuvent surcharger le système immunitaire. Si le système immunitaire peut gérer l’attaque quotidienne des nombreux antigènes avec lesquels il entre en contact, quelques vaccins supplémentaires ne lui feront pas de mal.

La transmission des maladies infectieuses

Notre environnement est rempli de microbes – champignons, protozoaires, bactéries et virus – qui peuvent nous infecter et causer une maladie infectieuse. Tout ce qu’il faut, c’est une source d’infection, un mode de transmission et une personne sensible avec un portail d’entrée dans le corps.

Les microbes qui causent les maladies infectieuses se trouvent dans le sol, l’air, l’eau et la nourriture – tout comme les causes des maladies environnementales (voir le chapitre 10). Ils peuvent aussi habiter d’autres personnes, des animaux, des insectes et ils peuvent contaminer des objets inanimés, des médicaments et des liquides médicinaux.

Le corps a un certain nombre de moyens de se protéger contre les maladies infectieuses. La peau intacte empêche les microbes d’entrer dans le corps. Les muqueuses du système respiratoire ont tendance à piéger les microbes tandis que les cils les repoussent vers le haut des voies respiratoires. Dans le système digestif, l’acide gastrique inactive de nombreux pathogènes potentiels. Enfin, si un pathogène a réussi à franchir ces barrières, le système immunitaire déclenche sa réponse. Un mode de vie sain et de bonnes conditions de vie améliorent l’efficacité de ces barrières, tandis que l’immunisation active offre une protection contre des maladies spécifiques.

figure11.4 fr - Chapitre 11 Les maladies infectieuses
Figure 11.4 Les modes de transmission des infections19

Les infections peuvent se transmettre directement d’une personne infectée ou contaminée à une personne sensible par contact direct avec la peau ou les muqueuses ou par contact direct avec du sang ou d’autres liquides corporels : par exemple, en se serrant la main, en s’embrassant, en ayant des rapports sexuels et en partageant des aiguilles.

La transmission indirecte par contact peut se produire lorsque les microbes restent viables dans l’environnement au moins assez longtemps pour être transmis. Ils peuvent s’être installés sur une surface pour être ramassés par une personne sensible. Les variations dans la transmission par contact comprennent la transmission par un vecteur – un organisme vivant capable de transmettre l’infection (les mains du personnel de santé peuvent être considérées comme des vecteurs ou comme des agents de propagation indirecte par contact). D’autres vecteurs comprennent, par exemple, les moustiques qui propagent le paludisme ou le virus Zika. Enfin, la transmission par des médicaments contaminés ou d’autres agents utilisés dans les soins aux patients pourrait également être considérée comme une forme de propagation par contact indirect.

Les particules en suspension dans l’air transmettent également des maladies. Les particules peuvent être générées par la toux ou les éternuements ou par certaines procédures médicales. La taille de ces particules et la force avec laquelle elles sont générées déterminent la distance qu’elles peuvent parcourir. Habituellement, les particules d’environ 50 à 100 μm ne se déplacent pas à plus de 2 mètres de leur source, celles entre 10 et 50 μm peuvent se déplacer dans une pièce de taille normale et celles de moins de 10 μm peuvent se déplacer à l’extérieur de la pièce. La résilience de l’organisme détermine la durée pendant laquelle les particules restent infectieuses. Par exemple, le Bordetella pertussis devient non viable après une courte période dans l’air, de sorte que sa propagation se fait par gouttelettes. Le Mycobacterium tuberculosis est suffisamment résistant pour être disséminé dans de très petites particules en suspension dans l’air.

Les microbes peuvent utiliser plus d’une méthode de transmission – ceux qui sont expulsés sous forme de gouttelettes peuvent atterrir sur des surfaces et y rester jusqu’à ce que la personne sensible soit transmise par contact indirect.

D’autres organismes, normalement présents dans l’environnement, provoquent des maladies infectieuses qui ne sont généralement pas transmissibles d’une personne à l’autre. Par exemple, le Clostridium tetani, présent dans le sol, qui peut pénétrer dans le corps par une plaie ouverte. Les légionelles, qui proviennent également du sol, peuvent contaminer les humidificateurs et les réseaux d’eau d’où elles se propagent dans l’air, pénètrent dans les voies respiratoires et provoquent la fièvre de Pontiac ou la maladie du légionnaire.

Les résultats d’un contact avec un microbe peuvent se traduire ainsi :

  • Colonisation – le microbe vit et peut se multiplier mais ne provoque pas de réaction.
  • Infection – le microbe provoque une réaction qui peut être clinique avec des signes et symptômes associés ou subclinique avec seulement une indication biochimique de l’infection.
  • État de porteur – malgré la réaction de l’hôte et une amélioration de l’état clinique, l’infection demeure et peut être transmise.

Termes en lien avec la transmission des maladies infectieuses

Vecteur – insecte qui transmet une maladie infectieuse. Les agents pathogènes qui causent des maladies à transmission vectorielle ont généralement besoin de l’insecte pour compléter leur cycle de vie. L’exemple comprend le paludisme, le virus Zika ou le virus de la fièvre jaune.

Fomite – un objet inanimé qui devient contaminé et transmet ainsi la maladie. Un exemple serait les aiguilles mal nettoyées d’un tatoueur négligent.

Zoonose – une maladie qui peut être transmise de l’animal à l’homme (et vice versa). Les exemples incluent le campylobacter, l’anthrax, l’Ebola, la rage et la grippe aviaire. Bien que les prions qui causent l’encéphalite spongiforme bovine ne soient généralement pas considérés comme des microbes, la maladie peut tout de même être classée comme zoonose.

L’anthrax sur une île écossaise

Depuis plus d’un siècle, le Bacillus anthracis est considéré comme une arme biologique possible : il peut rester viable dans des environnements défavorables, il est facilement dispersé et l’inhalation de spores peut entraîner de graves maladies.

En 1942, les Britanniques ont testé des bombes à anthrax sur la petite île écossaise inhabitée de Gruinard. Dans les années 1980, le niveau de contamination était en baisse, mais on estimait que l’île resterait contaminée pendant encore 50 ans. Une pression politique intense a conduit à la décision de le décontaminer en irriguant avec du formaldéhyde et de l’eau de mer. Gruinard a été déclaré sûr en 1990, plus de 50 ans après le dernier test effectué.

Prévenir la transmission des maladies infectieuses

La prévention de la transmission des maladies infectieuses commence par le triangle épidémiologique – environnement-agent-hôte décrit au chapitre 2). Les interventions comprennent :

Agent
1. Destruction ou affaiblissement de l’agent à l’extérieur de l’organisme (produits nettoyants, incinération)
2. Destruction ou affaiblissement de l’agent à l’intérieur de l’organisme (utiliser l’antibiotique ou l’antiviral qui convient pendant la période nécessaire)

Hôte
1. Barrières physiques (masques, pantalons longs lors des randonnées dans les régions où la maladie de Lyme est présente)
2. Diminution de la possibilité de transmission (isoler les cas infectieux, mettre les contacts en quarantaine, tousser dans sa manche, traiter les cas rapidement et adéquatement)
3. Augmentation de la résistance spécifique (vaccination, prophylaxie)
4. Augmentation de la résistance générale (nutrition, exercice)

Environnement
1. Hygiène et assainissement (propreté de l’eau et des égouts, logements adéquats)
2. Contrôle du VECTEUR (drainage des aires de reproduction des moustiques, hygiène des mains, respect des mesures de lutte contre les infections par les professionnels de la santé)
3. Programmes de santé (programmes d’immunisation gratuits avec système d’appel et de rappel, notification des partenaires dans les cas d’infections transmissibles sexuellement)

La perspective d’un géographe

Jacques May, un géographe médical, est le premier à proposer le modèle écologique de la santé. Il perçoit la maladie comme une réduction de la survie causée par l’inadaptation d’une personne à son milieu.20 La capacité individuelle à s’adapter à l’environnement est génétique mais, d’habitude, elle est modulée par les traits et les comportements associés à la culture. May cite l’exemple du taux élevé d’hémoglobine qui permet aux populations en altitude de survivre. Ce taux est normal dans leur cas mais serait le signe d’une maladie chez les personnes vivant au niveau de la mer.

Ces idées amènent May à mettre au point un modèle des éléments d’une maladie transmissible :21

L’agent : il cause la maladie (p. ex., le parasite Plasmodium, qui cause le paludisme) ;
Le vecteur : il transmet l’agent à l’hôte (p. ex., le moustique Anopheles, qui transmet le paludisme) ;
Les éléments géogènes : ce sont les facteurs du milieu physique (p. ex., l’humidité, la température et la végétation qui permettent la survie de Plasmodium et d’Anopheles) ;
L’hôte : l’humain susceptible.

figure11.4 fr - Chapitre 11 Les maladies infectieuses
Figure 11.4 : Modèle de maladie transmissible de May plaçant le triangle épidémiologique dans son environnement

Il est important de tenir compte des caractéristiques suivantes des maladies transmissibles lorsque l’on tente d’interrompre leur transmission :

  • Période d’incubation : intervalle entre l’infection et l’apparition des premiers symptômes ou signes. Les personnes ayant été en contact avec une maladie infectieuse doivent être observées pendant cette période pour voir si elles présentent des symptômes. La période d’incubation peut aider à choisir entre plusieurs diagnostics possibles. Par exemple, il est probable qu’un cas de gastroentérite qui survient rapidement après la consommation d’un aliment suspect est causé par une toxine, comme celle produite par la bactérie Staphylococcus, alors qu’un délai de six heures ou plus indique la présence d’un agent infectieux, comme la bactérie Salmonella.
  • Fenêtre sérologique : délai entre l’infection et le moment où il est possible de la détecter. Certaines maladies, par exemple l’infection par le VIH, ont une fenêtre sérologique prolongée, pendant laquelle elles peuvent être transmises. Aux premiers stades de l’infection par le VIH, les résultats de test négatifs peuvent faussement rassurer le patient, qui peut continuer son comportement à risque et mettre d’autres personnes en danger.
  • Période de transmissibilité : la période pendant lequel une personne peut transmettre un pathogène. Afin de prévenir la transmission, on doit prendre les précautions appropriées tout au long de cette période. Certains organismes, comme le virus de l’hépatite B ou la bactérie Salmonella typhi, peuvent causer un état porteur chronique où le patient semble guéri de la maladie mais continue de la transmettre aux personnes susceptibles.
  • Taux d’attaque : proportion des personnes exposées qui deviennent infectées. C’est un marqueur de l‘infectiosité, laquelle désigne la capacité d’un organisme à envahir un hôte, à survivre à l’intérieur et à s’y multiplier. Le virus du VIH, par exemple, n’est pas très infectieux. On peut se protéger contre le VIH en évitant le contacte intime avec les personnes infectées. À l’opposé, la rougeole est très infectieuse avant même que l’éruption caractéristique n’apparaisse, la plupart des personnes non immunisées qui entrent en contact avec un cas développeront la maladie, de sorte que la vaccination systématique est le meilleur moyen de réduire la transmission.
  • Pathogénicité : proportion des personnes infectées qui développent la maladie clinique. Par exemple, les jeunes enfants peuvent développer des anticorps contre le virus de l’hépatite A sans manifester de signes de la maladie, ce qui est beaucoup plus rare chez les adultes. L’hépatite A est donc moins pathogénique chez les enfants que chez les adultes. Un autre exemple est la bactérie Corynebacterium diphtheriae, qui ne produit la diphtérie que lorsqu’elle est porteuse du bactériophage qui produit la toxine responsable de la diphtérie.
  • Virulence : proportion des personnes atteintes de la maladie clinique qui deviennent gravement malades ou qui en meurent (gravité). Le virus du rhume n’est pas virulent ; le virus d’Ebola, lui, l’est.
  • Létalité : proportion des personnes atteintes d’une maladie qui y succombent. Plus une maladie est virulente, plus il est probable que sa létalité soit élevée, et plus il est urgent d’en maîtriser la transmission. C’est pourquoi les médecins qui soupçonnent la présence d’une maladie virulente, comme la maladie invasive due au méningocoque, doivent aviser les autorités de santé publique dès que possible par téléphone ; la déclaration des maladies moins virulentes ne presse pas autant.
  • Immunité collective : résistance d’un groupe ou d’une communauté à l’invasion et à la propagation d’un agent infectieux. Si un nombre suffisant de personnes dans la communauté sont immunisées contre un agent, il est très probable que la chaîne de transmission se brisera avant que l’agent ne touche des personnes non immunisées. L’immunité du groupe protège donc les membres non immunisés. Cela n’est possible que pour les agents qui se transmettent d’une personne à l’autre.

Pourquoi la quarantaine?

Le mot « quarantaine » vient de l’italien quaranta giorni, qui signifie 40 jours. Au XIVe siècle, à Venise, pour tenter d’enrayer la peste on interdisait aux navires arrivant au port et aux voyageurs arrivant par voie de terre de franchir les limites de la ville pendant 40 jours. Malheureusement, la quarantaine n’empêchait pas les rats et leurs puces porteuses de la peste de transporter la maladie des voyageurs en quarantaine aux citoyens.

Les problèmes liés aux soins de santé

Les infections nosocomiales

Les hôpitaux et autres établissements de soins de santé sont des points de rassemblement pour un grand nombre de personnes dont le système immunitaire est compromis par le stress, la maladie et les médicaments. Ces personnes reçoivent des soins intimes de la part de nombreux soignants occupés qui s’occupent aussi d’autres personnes malades. Les procédures invasives, telles que l’insertion de cathéters et de canules ou les opérations chirurgicales fournissent des portes d’entrée supplémentaires au corps. L’équipement utilisé dans certaines de ces procédures est trop délicat pour être stérilisé en autoclave. Pour les microbes, c’est un festival gratuit pour tous où ils peuvent se reproduire facilement et échanger les derniers plasmides et acides nucléiques qui confèrent une résistance antimicrobienne. Même ceux qui ne sont pas normalement pathogènes peuvent ressentir le frisson de causer des maladies nosocomiales et des séjours prolongés à l’hôpital.

Nosocomial

Maladie nosocomiale : Maladie acquise à la suite de soins de santé. Le terme peut désigner les infections, les complications des procédures médicales ou, plus rarement, les résultats d’une ERREUR MÉDICALE. Il est dérivé du mot grec nosokomeion qui signifie hôpital. Ceci est dérivé du mot grec pour une maladie – nosos.

La prévention des infections dans un établissement de soins de santé commence par l’estimation du risque de transmission de la maladie. Cela tient compte du type de patients et de maladies traités et du type de soins prodigués. Par exemple, les établissements qui offrent des soins contre le cancer doivent consacrer plus de ressources à la lutte contre les infections que ceux qui offrent des soins ambulatoires généraux.

La lutte contre la propagation des maladies infectieuses en milieu de soins de santé comprend trois niveaux d’action19 ; l’ingénierie, l’administration et la protection personnelle. L’action de l’ingénierie se réfère à l’adaptation de l’environnement physique comme les distributeurs de désinfectant pour les mains et les lavabos accessibles, l’aménagement de chambres individuelles avec toilettes privées, la ventilation, les surfaces faciles à nettoyer, etc. L’action administrative fait référence aux politiques et pratiques en matière de nettoyage et d’entretien des bâtiments ainsi qu’à l’assurance de ressources adéquates, comme les emballages stériles, les blouses et les masques. Il s’agit également de s’assurer que l’établissement possède l’expertise nécessaire, comme une équipe de contrôle des infections, une éducation adéquate du personnel sur le contrôle des infections et la prestation de services de santé au travail, comme l’immunisation et la réponse rapide aux blessures par piqûre d’aiguille.

La protection personnelle se situe au niveau de l’interaction entre le patient et le soignant. A ce niveau, la pratique courante de lutte contre les infections comprend :

  • Hygiène des mains
  • Évaluer le risque de transmission de la maladie avant tout contact avec un patient.
  • Si un patient est susceptible de transmettre la maladie à d’autres personnes, éduquer sur la façon de réduire cette probabilité et limiter les contacts entre ce patient et d’autres personnes. Par exemple, dans la pratique familiale, voir des patients présentant une infection respiratoire possible à la fin de la journée et les placer directement dans une salle d’examen pour limiter leur temps avec les autres dans la salle d’attente.
  • Mettre en place des installations et des soins aux patients de manière à réduire le contact entre les patients. Dans la pratique hospitalière, cela pourrait signifier des installations séparées pour l’hébergement des patients hospitalisés et des patients ambulatoires.
  • Utiliser des techniques aseptiques appropriées et du matériel à usage unique.
  • Utiliser des masques, des blouses et des lunettes de protection si nécessaire.
  • Techniques de sécurité pour la manipulation et l’élimination des objets pointus et tranchants
  • Nettoyer correctement les cliniques et les zones utilisées par les patients ainsi que la manipulation appropriée du linge de maison et des déchets cliniques usagés.
  • Sensibilisation des patients, de leurs familles et des visiteurs au risque de transmission de la maladie et aux moyens de l’éviter.
  • Gérer les visiteurs afin de réduire leur exposition aux maladies transmissibles ainsi que leur contact avec d’autres patients.

Certaines situations exigent des précautions supplémentaires pour réduire le risque de transmission. Les précautions sont basées sur le mode de transmission de l’organisme. Le tableau 11.2 donne quelques exemples. Les jeunes enfants et autres personnes qui ne sont pas en mesure de respecter les restrictions et les personnes souffrant d’incontinence peuvent poser un risque supplémentaire et doivent être traités en conséquence.

Tableau 11.2 : Exemples de précautions supplémentaires pour éviter la transmission des infections

Type de propagation Exemples d’organismes et de pathologies Prise en charge des patients Clinicien
Contact Organismes résistants aux antibiotiques, p. ex. le SARM
Vomissements aigus ou diarrhée
Conjonctivite
Identification au moment du triage
Séparer des autres patients dans la salle d’attente ou mettre dans une chambre particulière
Hygiène des mains
Port de gants en cas de contact
Port de la blouse en cas de saleté probable
Nettoyer et désinfecter l’équipement et les surfaces après le départ du patient
Par gouttelettes Coqueluche
Rubéole
Oreillons
Méningite
Identification au moment du triage
Port du masque chirurgical
Mettre dans une chambre particulière
Affiche d’alerte à l’entrée de la salle
Protocole respiratoire.
Hygiène des mains
Port du masque chirurgical et de lunettes de protection pour s’approcher au patient
Nettoyer et désinfecter les équipements et les surfaces au départ du patient.
En suspension dans l’air Tuberculose pulmonaire
Rougeole
Varicelle
Identification au moment du triage
Port du masque chirurgical
Placer le patient en isolation, fermer la porte et ouvrir la fenêtre si possible
Affichage d’un avis d’alerte à l’entrée de la salle
Hygiène des mains
Respirateur N95 si l’on soupçonne la tuberculose
Un respirateur n’est pas nécessaire pour la varicelle ou la rougeole si le soignant est immunisé
Les soins ne devraient être prodigués que par des personnes immunisées
Les cas d’infections respiratoires aiguës, par exemple croup, VRS, grippe ou pneumonie, doivent être traités comme des gouttelettes et la propagation par contact.

Le Dr Rao téléphone au service de santé publique

De retour dans son cabinet, le Dr Rao téléphone au bureau de santé publique local. On l’informe qu’une infirmière a déjà visité le foyer de soins de longue durée de Mme Richard et qu’une enquête est en cours. On ignore encore la cause de l’infection. Ensemble, l’équipe de gestion du foyer et l’infirmière de santé publique envisagent des façons d’isoler les patients touchés et de redistribuer les membres du personnel afin que ceux qui s’occupent des patients malades ne s’occupent pas des patients non touchés. L’agent de santé publique remercie le Dr Rao de son appel.

La résistance antimicrobienne

Bien avant la venue des produits antimicrobiens, les microbes avaient le potentiel d’y résister. On l’a remarqué lorsque les premiers antimicrobiens ont été utilisés dans les années 1920 et 1930. Jusque dans les années 1970 environ, la science pharmaceutique a pu contrer cette résistance en créant de nouveaux produits antimicrobiens. Depuis, la mise au point d’antimicrobiens efficaces contre les souches résistantes connaît un déclin et la résistance antimicrobienne est devenue un problème mondial.

Plusieurs facteurs favorisent la croissance de la résistance antimicrobienne :

  • L’utilisation inappropriée des antimicrobiens : le recours aux antimicrobiens contre des infections qui s’épuisent d’elles-mêmes, le recours aux produits les plus modernes plutôt qu’à des produits efficaces mais plus anciens, le recours à des produits à large spectre plutôt qu’à des produits appropriés à spectre plus limité.
  • L’utilisation inadéquate des antimicrobiens : une dose trop faible, une prise de médicaments trop courte, un mauvais choix de voie d’administration, bref, tout ce qui peut exposer les microbes infectieux à un produit antimicrobien sans les éradiquer permet la survie des microbes qui ont une certaine résistance à ce produit. Le problème se pose particulièrement lorsqu’on soigne certaines infections, comme la tuberculose, qui exigent que le patient poursuive son traitement pendant plusieurs mois.
  • L’utilisation de produits antimicrobiens en médecine vétérinaire par mesure préventive ou pour promouvoir la croissance animale : l’élevage intensif d’aujourd’hui favorise la transmission des infections d’origine animale. On ajoute souvent des produits antimicrobiens aux aliments pour animaux pour prévenir la perte de bétail (et de profits) due aux infections et pour promouvoir la croissance des animaux (et les profits). Cette faible dose continue favorise l’émergence de souches résistantes aux antimicrobiens, qui peuvent ensuite infecter les humains directement ou transmettre leur résistance à d’autres microbes qui infectent les humains.

Pour réduire la propagation de la résistance, les médecins doivent prescrire avec plus de discernement et renseigner les patients sur l’utilisation appropriée des antibiotiques et les dangers de l’antibiorésistance. Le diagnostic doit être correct. Une patiente qui tousse et dont le nez coule n’a pas nécessairement une infection : elle pourrait avoir une allergie. Même en présence d’une infection, si les symptômes sont légers, il s’agit probablement d’une infection virale et qui s’épuisera d’elle-même. Dans les deux cas, les antibiotiques ne sont pas indiqués. En milieu hospitalier, où les patients sont plus malades et les antimicrobiens sont utilisés de manière intensive sur des périodes prolongées, on peut réduire la propagation de la résistance en respectant les consignes de l’équipe de lutte contre les infections.

La loi de la survie du microbe le plus fort24

Comme tous les organismes vivants, les microbes sont sujets aux pressions évolutionnaires. La survie de la souche dépend de son efficacité à se répandre d’un hôte à l’autre. Les microbes dont la transmission dépend d’un rapprochement entre l’hôte et une personne susceptible n’ont pas intérêt à avoir une virulence élevée. Il est préférable que l’hôte soit en bonne forme pour se déplacer et transporter le microbe vers d’autres hôtes. Le rhume en est un bon exemple. Il ne rend pas la personne malade au point de limiter sa mobilité mais il cause une irritation des voies respiratoires supérieures qui entraîne de la toux et des éternuements, lesquels transmettent l’agent par gouttelettes ; c’est très efficace. Un autre exemple est l’oxyure femelle, un parasite qui dépose adroitement ses œufs autour de l’anus d’un enfant, en même temps qu’un allergène qui cause des démangeaisons. L’enfant se gratte, les œufs se retrouvent sur ses doigts et sont transférés à des jouets et à d’autres personnes. Les microbes qui causent des infections transmissibles sexuellement sont propagés par contacts intimes intermittents et ont besoin d’une stratégie différente. Les infections par la gonorrhée, le chlamydia et la syphilis peuvent infecter sans être détectées ; leurs hôtes poursuivent donc une vie sexuelle active, assurant ainsi la propagation continue des microbes.

Les pathogènes qui se transmettent par un vecteur intermédiaire (comme une puce ou un moustique) peuvent se propager même à partir d’un hôte immobilisé, tant que la santé du vecteur est relativement bonne. Ces pathogènes ont intérêt à se reproduire rapidement dans leur hôte, car plus l’hôte transporte de microbes, plus il est probable qu’un microbe sera transmis à un vecteur transitoire. Le parasite Plasmodium peut être présent en grand nombre dans la circulation sanguine pendant les fortes fièvres périodiques qui caractérisent le paludisme et cause habituellement l’alitement du patient. Plus le patient est malade, moins il est probable qu’il se préoccupe du moustique qui se nourrit de son sang en ingérant le parasite pour le transmettre à la prochaine victime. De même, les agents qui survivent longtemps à l’extérieur d’hôtes humains peuvent se permettre d’être virulents. Par exemple, Bacillus anthracis et Clostridium tetani survivent pendant des années dans la terre et peuvent causer la mort en très peu de temps. Ici encore, la capacité de ces bactéries de se reproduire rapidement favorise leur propagation : la charge bactérienne du patient est élevée lorsqu’il meurt et les bactéries retournent dans la terre et attendent patiemment un autre hôte.

En général, une maladie qui se propage par l’entremise des préposés aux soins (des infirmières ou des médecins qui transportent le pathogène d’un patient à l’autre sans être eux-mêmes infectés) a tendance à être très virulente. Par contre, pour continuer à se propager, le microbe ne peut nuire au préposé ; la dose transmise doit donc être petite. Une petite dose d’un pathogène moins virulent ne cause pas nécessairement une infection. Selon cette logique, la création de barrières contre la transmission de certains microbes d’origine extra-hospitalière peut réduire leur virulence à long terme tout en luttant contre les éclosions dans l’immédiat. En effet, afin de franchir les barrières, les microbes doivent infecter leurs hôtes pendant des périodes plus longues, tout en s’assurant que leur état de santé est assez bon pour qu’ils transmettent l’infection. En théorie, il est donc possible de contribuer à l’évolution de formes moins virulentes de ces organismes. Il est possible que l’une des raisons de l’impact énorme de la pandémie de la grippe de 1918-1919 ait été l’apparition du virus à un moment favorable à la transmission d’un virus qui aurait été difficilement transmissible dans des conditions sociales normales.

Sommaire

Nous devons nous méfier du fait de croire que les maladies infectieuses ne posent plus de problème. Nous sommes entourés de microbes capables d’inventer des moyens d’échapper à nos interventions. La santé publique lutte contre les épidémies au sein de la population en utilisant la surveillance pour les détecter, puis en mettant en œuvre les mesures de lutte contre les épidémies. La vaccination est l’un des meilleurs moyens de contrôler et, dans certains cas, même d’éliminer les maladies évitables par la vaccination. Les soins de santé sont la source de maladies nosocomiales et de résistance aux antibiotiques. Les cliniciens doivent s’assurer qu’ils n’augmentent pas la transmission de maladies infectieuses.

Questions d’auto-évaluation

1. Énumérez les étapes du contrôle d’une éclosion.

  1. Confirmer la présence d’une éclosion.
  2. Définir ce qui constitue un cas et reconnaître les cas.
  3. Formuler des hypothèses pour expliquer les causes et mettre en œuvre des mesures de lutte initiales.
  4. Tester les hypothèses en analysant les données de surveillance ou au moyen d’études spéciales.
  5. Tirer des conclusions et modifier les hypothèses et les mesures de lutte, s’il y a lieu.
  6. Planifier des mesures de prévention et de surveillance à long terme.

2. Quels sont les avantages de la vaccination dans le contrôle des maladies infectieuses?

La vaccination offre une protection durable qui réduit les probabilités qu’une personne contracte une maladie spécifique. C’est une forme de prévention passive, étant donné qu’une collaboration continue n’est pas nécessaire à sa réussite. Elle peut interrompre la chaîne de transmission, et ainsi prévenir ou stopper les éclosions, voire même éradiquer la maladie en l’absence de réservoir animal.

3. Un patient hospitalisé a contracté la bactérie Clostridium difficile. Quelles précautions faut-il prendre?

Le Clostridium difficile se propage par contact direct et indirect. La propagation indirecte peut se faire par le personnel soignant ou par des surfaces. Un bon lavage ou nettoyage des mains est essentiel, tout comme le nettoyage en profondeur de la chambre après le départ d’un patient infecté.

Questions de réflexion

1. Pourquoi les souches antibiorésistantes posent-elles des problèmes depuis quelques années ?
2. Quelles précautions doit prendre un clinicien pour lutter contre la transmission des maladies infectieuses en milieu clinique ?
3. Pourquoi le rhume de cerveau n’est-il pas une maladie à déclaration obligatoire ?
4. Quelles maladies doivent être déclarées dans votre province/territoire ?

Bibliographie

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