« Chaque système est parfaitement conçu pour atteindre précisément les résultats qu’il atteint. »
(Don Berwick, Institute for Healthcare Improvement, Boston)

Les éléments d’un système de soins de santé

Les systèmes de soins de santé sont des organisations complexes, avec des organismes de réglementation, de financement et de prestation de services, qui offrent un accès aux soins de santé conformément aux objectifs et aux valeurs de la société. La métaphore d’une maison peut représenter les parties composantes du système des soins de santé (voir la figure 12.1). Le toit correspond aux objectifs et aux valeurs de la société; il abrite la prestation de services, laquelle est fondée sur les lois et les règlements qui régissent les relations entre les fournisseurs (les chambres de la maison), les organismes de financement (la source d’énergie) et les citoyens (les personnes visitant). Les règlements déterminent également qui peut fournir des soins (porte arrière) et qui peut y accéder (porte principale). Notons que ce modèle peut être appliqué à l’ensemble du pays ou à de plus petites régions. Il peut aussi s’appliquer à des programmes spécifiques, comme les soins aux patients atteints de cancer ou du VIH/sida.

Les objectifs et les valeurs de la société

Comme dans la plupart des pays développés, au Canada, les soins de santé sont considérés comme une ressource pour tous, même pour ceux qui n’ont pas les moyens de payer. Contrairement à une marchandise qui peut être achetée et vendue dans un marché libre, une valeur fondamentale veut que l’accès aux soins de santé soit basé sur le besoin et non sur la capacité de payer.²  Cela a nécessité l’implication du gouvernement dans la mise en place de systèmes de santé publics, et plusieurs influences ont amené les Canadiens à s’attendre à ce que le gouvernement participe à l’organisation des services de santé. Ces influences sont :

• La migration vers les villes, qui a brisé de nombreux réseaux sociaux informels qui fournissaient des soins de santé et des services sociaux à ceux qui en avaient besoin
• L’implication du gouvernement dans l’aide humanitaire pendant la Grande Dépression des années trente a fait naître des attentes à l’égard des services publics de santé et de protection sociale.
• Les deux guerres mondiales ont laissé de nombreuses personnes confrontées à des problèmes de santé et sociaux nouveaux ou exacerbés, les amenant à se demander ce que leur pays devrait faire en récompense.

« L’accès aux soins de santé fondé sur les besoins plutôt que sur la capacité de payer était le principe fondateur du système de santé canadien. »² Pendant ce temps, les progrès de la médecine ont amélioré l’efficacité de la TECHNOLOGIE DE LA SANTÉ (voir Glossaire). Les gouvernements, reconnaissant que les gens bien portants étaient plus productifs sur le plan économique que les gens en mauvaise santé, ont commencé à se rendre compte des avantages de financer des services de soins de santé. Ces changements sont survenus au sein du virage global dirigé par l’Organisation mondiale de la santé.

La coordination mondiale de la santé

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) est l’autorité directrice et coordonnatrice de la santé au sein du système des Nations Unies. L’OMS a été créée en 1948 et, au-delà de son rôle habituel de coordination de la réponse aux épidémies et pandémies, elle est engagée dans bien plus encore. Elle assure un leadership sur des questions de santé mondiale telles que le changement climatique, en comblant les lacunes en matière de ressources humaines en santé et en luttant contre la pauvreté. Elle surveille les tendances en matière de santé et établit des normes et standards ; elle façonne le programme de recherche en santé, articule les options politiques fondées sur des données probantes et fournit un soutien technique aux pays. L’OMS se concentre actuellement sur six approches pour améliorer la santé :

1. Promouvoir le développement
2. Favoriser la sécurité de la santé
3. Renforcer les systèmes de santé
4. Faire valoir la recherche, l’information et les données probantes
5. Mettre en valeur les partenariats
6. Améliorer le rendement du système.

Ces actions contribuent aux objectifs de développement des Nations Unies. 

La Loi canadienne sur la santé

Comme le prévoit la Loi constitutionnelle de 1867, la prestation des soins de santé relevait de la compétence provinciale, mais celles-ci l’administraient de manières différentes. Ainsi, pour des raisons historiques, plutôt qu’un véritable système de santé national, nous avons « un ensemble décentralisé de régimes d’assurance provinciaux et territoriaux, couvrant un ensemble restreint de services, qui sont gratuits au point de service. »² L’encadré ci-dessus montre l’évolution progressive de la législation en réponse aux pressions sociétales, et de détails plus complets sont fournis par Naylor et coll.⁵

La Loi canadienne sur la santé, déposée en 1984, augmente la Loi constitutionnelle de 1867. Elle vise « à protéger, à promouvoir et à rétablir le bien-être physique et mental des résidents du Canada, et à leur donner, dans des conditions raisonnables, accès aux services de santé, sans que des obstacles financiers ou d’un autre ordre s’y opposent ». La Loi s’applique à tous les services médicalement nécessaires au maintien de la santé, à la prévention des maladies, ou qui servent au diagnostic ou au traitement des blessures, maladies ou invalidités, y compris l’hébergement et les repas, les services médicaux et infirmiers, les médicaments et tout le matériel et l’équipement médical et chirurgical.

Pour garantir la qualité des soins, la Loi canadienne sur la santé précise que le gouvernement fédéral est chargé de fournir des subventions aux provinces et territoires si elles se conforment aux principes de la Loi. Cela permet au gouvernement fédéral d’assurer une certaine uniformité des systèmes de santé provinciaux. La Loi se fonde sur les principes suivants :

• La gestion publique : le régime provincial ou territorial d’assurance-santé doit être géré par une autorité publique, sans but lucratif, qui répond de ses opérations financières auprès du gouvernement provincial ou territorial;
• L’intégralité : tous les services médicalement nécessaires fournis par les hôpitaux, les dentistes travaillant en milieu hospitalier et les médecins doivent être assurés;
• L’universalité : toutes les personnes assurées ont droit à l’assurance-santé publique selon des modalités uniformes;
• L’accessibilité : toutes les personnes assurées doivent avoir un accès raisonnable aux services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires, sans obstacle d’ordre financier ou autre;
• La transférabilité : le régime doit offrir des services d’urgence à toutes les personnes assurées qui voyagent dans une autre province ou un autre territoire du Canada. Lorsqu’une personne assurée déménage à l’intérieur du Canada, elle doit pouvoir transférer son régime d’assurance à celui de sa province ou de son territoire de destination.

La loi interdit spécifiquement la SURFACTURATION et les FRAIS MODÉRATEURS pour les services assurés, à savoir :

• Les services hospitaliers médicalement nécessaires au maintien de la santé, à la prévention des maladies et au diagnostic ou au traitement des blessures, maladies ou invalidités, y compris l’hébergement et les repas, les services médicaux et infirmiers, les médicaments, ainsi que le matériel et l’équipement médical et chirurgical (cependant, la Loi ne précise pas quels services ou médicaments sont « médicalement nécessaires »);
• Les services médicalement nécessaires fournis par un médecin;
• Les services de chirurgie ou de médecine dentaire nécessaires qui ne peuvent être fournis convenablement que dans un hôpital.

La Loi canadienne sur la santé demeure le fondement de notre système de soins de santé, bien que certaines modifications ont été apportées au mode d’affectation des fonds aux provinces et territoires, mais les principes qui sous-tendent la loi restent les mêmes. L’accord de partage des coûts entre les gouvernements fédéral et provinciaux, communément appelé Medicare, constitue une pomme de discorde depuis 60 ans (voir l’encadré Pour les mordus ci-dessus). Les débats persistants concernent la contribution fédérale, actuellement autour de 22 %, et la marge de manœuvre laissée aux provinces pour décider comment dépenser ces monnaies. Les accords de financement entre les gouvernements fédéral et provinciaux ont changé au fil du temps, parfois considérablement, et avec cela l’influence du gouvernement fédéral sur les politiques provinciales en matière de santé.

Les responsabilités gouvernementales

Les soins de santé au Canada sont une responsabilité partagée. En réalité, le Canada a 14 systèmes de soins de santé plutôt qu’un seul. Il existe un système différent dans chaque province et territoire et un autre au niveau fédéral. Le gouvernement fédéral établit les normes et les principes, et participe au financement des services provinciaux et territoriaux de soins de santé. Les provinces et les territoires sont chargés de l’administration et de la prestation des services pour la majorité de la population. Le gouvernement fédéral est chargé de la prestation des services aux Premières Nations, aux Inuits et aux Métis, aux membres de la GRC, aux membres et aux anciens combattants des Forces canadiennes, aux prisonniers dans les pénitenciers fédéraux et aux demandeurs d’asile. Il joue également un rôle dans la coordination de la promotion et de la protection de la santé de la population; il contribue à la surveillance et à la prévention des maladies, appuie la promotion de la santé par le biais de l’Agence de la santé publique du Canada, et réglemente les médicaments, les dispositifs médicaux, les aliments et la sécurité des consommateurs par le biais du ministère de la Santé.

Les gouvernements provinciaux et territoriaux respectent les principes de la Loi canadienne sur la santé  pour fournir des services de soins de santé qui répondent aux besoins de la population. Ils planifient, financent et évaluent les soins hospitaliers, les soins médicaux, les soins de santé paramédicaux, les médicaments sur ordonnance en milieu hospitalier, ainsi que la santé publique, et ils négocient les honoraires des professionnels de la santé. La plupart des provinces s’acquittent de leurs obligations par l’entremise de conseils ou par des réseaux régionaux. Le processus décisionnel est ainsi décentralisé, et les besoins communautaires sont comblés plus efficacement.

En plus de fournir des soins dans le cadre de la Loi, la plupart des provinces et territoires ont des régimes spéciaux pour les résidents à faible revenu et les personnes âgées. Ces régimes couvrent les coûts des médicaments hors hôpital, des ambulances et des soins auditifs, oculaires et dentaires. Certaines provinces et territoires financent des cliniques de santé communautaire qui offrent un éventail de services professionnels dans la communauté. Certaines subventionnent des programmes extra-muros qui offrent divers types de soins à domicile aux patients, notamment des soins palliatifs, des soins postopératoires, des évaluations de soins de longue durée, des services de réadaptation, etc.

La réglementation des fournisseurs

Les gouvernements s’assurent par divers moyens que les fournisseurs de soins de santé satisfont à certaines normes :

• En définissant des normes pour les établissements fournisseurs de soins et qui sont subventionnés par l’État. Certains de ces établissements doivent renouveler périodiquement leur agrément. Au sein des établissements, il existe généralement des normes qui obligent les professionnels à se soumettre à des évaluations périodiques des actes médicaux.
• En réglementant les professions de la santé (on trouvera des exemples de professions réglementées dans l’encadré Pour les mordus). L’exercice d’une profession réglementée : 1) relève de lois provinciales ou fédérales, et 2) est régi par un ordre professionnel ou un organisme de réglementation, par exemple un collège de médecins ou un ordre d’infirmières. Étant donné que plusieurs de ces organes de réglementation sont provinciaux, il existe des différences entre les provinces et territoires.
• Il existe des praticiens qui se définissent comme des fournisseurs de soins de santé à part entière, mais qui ne sont pas membres d’un ordre professionnel. Ils ne sont donc pas tenus de prouver leur aptitude à exercer et ils ne sont pas assujettis à un code formel de déontologie.

Les sources de financement

Il existe deux grands moyens de financer les systèmes de soins de santé subventionnés par l’État. Le premier, le modèle de l’assurance sociale, a recours à des cotisations obligatoires à un fonds d’assurance sociale. Les gouvernements peuvent décider de la manière dont les primes sont prélevées et de la somme à prélever. Les primes peuvent ainsi être proportionnelles au revenu des particulier, souvent déduit de leur chèque de paie. Dans certains pays, les citoyens peuvent choisir parmi quelques assureurs; ailleurs, leur choix se limite à un seul assureur national sans but lucratif. Le modèle de l’assurance sociale est utilisé au Japon, en Allemagne, en France et dans plusieurs autres pays européens.

Dans la deuxième approche, utilisée au Canada, les impôts généraux servent à financer les soins de santé. Cependant, au Canada, seuls les services hospitaliers et médicaux sont financés par l’État et accessibles à tous. Les autres services sont financés par diverses sources, comme l’assurance sociale (souvent utilisée pour l’assurance-médicaments), la sécurité sociale, les dépenses personnelles et les assurances privées. Parallèlement, les programmes provinciaux d’indemnisation des accidentés du travail et de santé et de sécurité au travail sont financés par une forme d’assurance sociale où ce sont les employeurs qui versent des contributions, lesquelles varient selon le risque inhérent de l’industrie et les résultats antérieurs en termes de sécurité de l’employeur (voir la section sur « Les services de santé au travail »). 

Les dépenses globales ont augmenté au Canada, atteignant 264,4 milliards de dollars en 2019, soit un peu plus de 7 000 $ par personne. Sur cette somme, près de 60 % sont consacrés aux frais hospitaliers, aux produits pharmaceutiques et aux salaires des médecins.⁶

Financement public et financement privé des soins de santé

Il existe à l’heure actuelle un débat de fond sur le financement des soins de santé, à savoir si l’on doit ou non permettre aux gens de payer de leur poche ou au moyen d’une assurance privée des services subventionnés par l’État, par exemple pour éviter une longue attente avant une chirurgie (voir l’encadré  L’affaire Chaouilli). Déjà, autour de 25 % des dépenses relatives aux soins de santé proviennent de la poche des gens ou des assurances privées. Selon les partisans du financement privé, cela aurait l’avantage de soulager la pression sur le système public. Cependant, les deux systèmes ont en commun leurs ressources humaines. Étant donné la pénurie de main d’œuvre professionnelle qualifiée, quand certains professionnels choisissent d’exercer dans le secteur privé (à plein ou a mi-temps), leur disponibilité au secteur public est réduite. Les soins privés ont tendance à rendre l’accès plus difficile aux patients à faible revenu, dont les besoins sont souvent les plus grands. Un contre-argument est que les co-paiements pour ceux qui en ont les moyens pourraient réduire la demande de plaintes mineures, libérant ainsi des ressources pour traiter les patients présentant des problèmes plus graves. Notez, cependant, que les assureurs privés évitent généralement d’assurer les personnes atteintes ou qui risquent d’être atteintes de troubles graves et chroniques exigeant des soins complexes et coûteux. Par conséquent, on continuerait d’utiliser le financement public pour les soins les plus chers. La réduction des coûts pour le système public serait donc négligeable ou inexistante. De plus, les ressources humaines seraient détournées des cas les plus complexes. Enfin, les frais administratifs des assureurs privés sont généralement élevés. Par exemple, au Canada, où la couverture des soins de santé est surtout publique, les frais administratifs représentent 17 % des dépenses de santé, tandis qu’aux États-Unis, où la couverture est surtout privée, ils représentent 30 % des dépenses.⁷ Un compromis pourrait être de suivre le modèle ontarien de financement des cliniques privées (telles que l’hôpital Shouldice pour la réparation des hernies à Toronto) avec des fonds publics.

L’autre question épineuse est de savoir si les hôpitaux devraient être privés et à but lucratif. À l’heure actuelle, presque tous les hôpitaux canadiens sont des établissements privés sans but lucratif gérés par des autorités de santé régionales.⁸ Ils sont ainsi perçus comme étant publics, mais ne le sont pas, strictement parlant. Selon certaines études, la mortalité est supérieure dans les hôpitaux à but lucratif, et l’on craint que le souci de la rentabilité ne nuise aux soins des patients.⁹ On craint également que les hôpitaux à but lucratif n’ouvrent la porte au libre marché, ce qui éroderait les principes des soins de santé du Canada.⁸

Contrôler les coûts

Nous sommes confrontés à un défi majeur pour contrôler la hausse continue des coûts des soins de santé au Canada, illustrée à la figure 12.2. Bien que le vieillissement de la population semble avoir une influence sur cette hausse, certains autres éléments y contribuent largement, comme l’augmentation du recours aux soins de santé, les percées technologiques, la recherche pharmaceutique et le manque d’incitatifs visant à contenir les coûts. Parmi le coût global des services de santé, les coûts des médecins (à 15 % du total) ont augmenté en raison de l’augmentation du nombre de médecins, tandis que la proportion des dépenses globales consacrée aux hôpitaux (actuellement 26,6 %) a diminué régulièrement depuis les années 1970.⁶

L’utilisation des soins de santé peut changer en fonction de l’offre et de la demande. Pour plusieurs raisons, ces deux facteurs augmentent plus rapidement dans les pays riches que dans les pays pauvres. Du point de vue de l’offre, les gouvernements des pays riches ont des revenus plus élevés avec lesquels ils peuvent payer pour les services, et les innovations techniques élargissent la gamme de ces services. Du point de vue de la demande, les habitants des pays riches sont plus en mesure de payer pour les services de santé. En outre, ils sont mieux informés en raison des messages sur la santé qui les invitent à consulter leurs professionnels de la santé (les Canadiens âgés, par exemple, ont plus souvent recours aux services de leur médecin de famille)^{10, 11} De plus, la commercialisation des médicaments et de la technologie auprès des médecins et directement auprès des consommateurs accroît la demande d’options plus récentes, donc plus coûteuses et portant une marque de commerce. L’effet net est que les coûts de santé augmentent plus rapidement que la richesse nationale mesurée par le produit intérieur brut (voir la ligne rouge dans la figure 12.2). 

Les nouveaux traitements qui sont plus efficaces que les traitements qu’ils remplacent sont susceptibles d’être utilisés plus fréquemment. Comme ceux-ci ont également tendance à être plus coûteux, les coûts pour le système ont tendance à augmenter. Les coûts peuvent aussi augmenter lorsqu’on généralise l’utilisation d’une nouvelle technologie qui était conçue pour une application précise. Par exemple, à l’origine, le tomodensitogramme était conçu pour examiner uniquement le cerveau, mais il est vite devenu indispensable pour obtenir des images de bien d’autres parties du corps. De même, les médicaments approuvés pour des indications limitées sont parfois commercialisés pour une gamme d’indications beaucoup plus étendue.

Enfin, les soins de santé représentent un secteur important de l’économie. Au Canada, les services sociosanitaires emploient environ 11 % de la population active.¹³ Cela veut dire qu’environ 11 % des actifs ont intérêt à ce que les niveaux actuels de dépenses en soins sociosanitaires se maintiennent pour conserver leur revenu. De plus, les compagnies qui font de la recherche, qui développent ou fabriquent des technologies et des produits pharmaceutiques fournissent des emplois, génèrent un revenu pour leurs actionnaires et produisent souvent des biens exportables. C’est pourquoi ces compagnies possèdent un certain pouvoir politique ainsi qu’un intérêt substantiel dans les soins de santé ainsi que les technologies liées à la santé. Dans ce contexte, la volonté politique s’exerce dans le sens du maintien ou de l’augmentation des dépenses en soins de santé, et non de leur réduction.

Selon les économistes, il n’y a que deux façons de réduire le coût des soins de santé : réduire l’utilisation des services (en réduisant la demande ou l’offre) ou améliorer leur rendement (diminuer leur coût à l’unité). Le tableau 12.1 donne un aperçu des approches possibles pour réduire les coûts des services de santé, avec les effets accessoires de chaque approche.

La prestation des services de soins de santé

À la base, il y a deux façons de fournir des soins subventionnés par l’État. La première est que le gouvernement organise lui-même la prestation des services. C’est le cas au Royaume-Uni, à Cuba et dans certains pays scandinaves, où les professionnels de la santé, y compris les médecins, sont des fonctionnaires. Les hôpitaux et les cliniques appartiennent à l’État, et leurs services sont gérés publiquement.

Sinon, comme au Canada, les fournisseurs de services peuvent être publics ou privés, mais les hôpitaux et les services médicaux médicalement nécessaires sont financés par un système d’assurance public. Nous faisons donc la distinction entre la source de financement et l’approche de mise en œuvre (voir l’encadré Il y a anguille). La prestation peut être administrée publiquement, ou par des fournisseurs privés qui sont des organisations avec ou sans but lucratif, de charité ou religieuses, c’est-à-dire tous les fournisseurs à l’exception de ceux qui relèvent de l’administration publique. Le secteur privé peut offrir des services hospitaliers, communautaires et de soins prolongés subventionnés par les provinces ou territoires. La plupart des médecins, qu’ils travaillent ou non dans les hôpitaux, sont des employés contractuels du régime d’assurance provincial et offrent des services en tant que fournisseurs privés. S’ils souhaitent obtenir des services qui ne relèvent pas du régime d’assurance provincial, les patients qui ont une assurance privée ou qui peuvent se permettre de débourser les frais peuvent consulter une vaste gamme de professionnels qui ne travaillent pas dans les hôpitaux (physiothérapeutes, ergothérapeutes, opticiens, podologues, psychologues ou autres).

La rémunération des fournisseurs

À la base, il y a plusieurs façons de payer les fournisseurs de soins de santé pour leurs services. Le coût des soins (et donc des paiements) peut se fonder sur la structure d’un établissement (nombre de lits d’hôpitaux, de membres du personnel, etc.), ou les paiements peuvent être effectués selon les services offerts : le processus des soins, comme l’appelle Donabedian.^{23, 24}  Autrement, la qualité peut être évaluée, et les paiements versés, selon les résultats des soins (les taux de succès). Au Canada, la plupart des médecins sont rémunérés à l’acte, un mode de paiement qui repose sur le processus des soins, alors que la plupart des établissements reçoivent un financement global selon une formule qui combine structure et processus (voir le tableau 12.2).

Il n’existe pas de méthode de rémunération parfaite pour les services de santé. Il existe un manque de recherche sur les effets des modes de rémunération sur la qualité des soins et sur les résultats de santé.  De plus, les connaissances actuelles ne permettent pas de conclure quant au meilleur mode de rémunération des médecins.

Pour assurer l’accès aux services de soins de santé

Les soins primaires de haute qualité représentent la pierre angulaire de soins de santé équitables, efficients et efficaces.^{29, 30} En plus des services médicaux, la notion de soins primaires comprend les services des infirmières praticiennes, les soins de l’enfant, les autres soins préventifs, les soins à domicile, les soins aux personnes âgées et l’intervention en cas d’urgence. Dans certains pays, les médecins de soins primaires donnent accès aux niveaux de soins supérieurs. Ils orientent les patients vers les services les plus pertinents et réalisent un suivi après la consultation, réduisant ainsi l’utilisation inappropriée d’autres niveaux de services plus coûteux. Lorsqu’ils sont bien gérés, les services de soins primaires font en sorte que tous les patients reçoivent des soins préventifs et un suivi opportun, et les médecins de premier recours peuvent jouer le rôle de défenseurs de la santé communautaire. Plusieurs modèles de services de soins primaires ont été mis à l’essai au Canada. L’objectif qu’ils partagent est l’intégration des services, afin que les médecins sortent de leur unidisciplinarité traditionnelle pour collaborer, en tant qu’acteurs privilégiés, avec d’autres types de professionnels au sein d’équipes multidisciplinaires qui offrent tous les services dont les patients ont besoin.

La notion d’accès aux services de soins de santé comprend :^{31, 32}

• la disponibilité : la relation entre le volume de services rendus et la demande pour ces services;
• l’accessibilité : la relation géographique entre l’emplacement des services et les personnes qui en ont besoin;
• l’adaptation : la relation entre la manière dont les services sont rendus et les contraintes des personnes qui en ont besoin. Les contraintes peuvent être physiques, sociales, temporelles ou culturelles;
• l’abordabilité (accessibilité économique) : la relation entre le coût des services et la capacité de payer des usagers actuels et potentiels;
• l’acceptabilité : la mesure dans laquelle les personnes qui ont besoin de services sont à l’aise d’y recourir.

La disponibilité

Bien que plusieurs types de soins de santé soient offerts au Canada, en général, les systèmes subventionnés par l’État fournissent uniquement des soins médicaux allopathiques. La réglementation de la médecine allopathique est rigoureuse afin d’assurer la sécurité des usagers; les normes pour d’autres types de soins de santé sont, en général, moins rigoureuses.

Le fait d’avoir un fournisseur de soins régulier, les temps d’attente pour les rendez-vous et les « besoins non comblés » sont les mesures habituelles de la disponibilité des soins de santé. Le recours aux soins préventifs peut également être un indicateur de leur disponibilité.

L’accessibilité

Dans les régions rurales, il y a généralement un manque de médecins de soins primaires et de professionnels de la santé. Malgré les incitatifs financiers à pratiquer en milieu rural, les médecins invoquent des raisons sociales, familiales et professionnelles pour préférer les pratiques urbaines. Certaines facultés de médecine canadiennes offrent une formation médicale en milieu rural en espérant que l’expérience incite les médecins à y rester. Pour des raisons pratiques et économiques, l’accès aux soins spécialisés restera probablement toujours plus limité en région rurale qu’en milieu urbain. Il faudra donc mettre au point d’autres modes de prestation, comme les soins collaboratifs ou la télémédecine.

L’adaptation

Beaucoup de gens ont des contraintes professionnelles ou familiales qui les empêchent de se présenter aux cliniques pendant les heures normales d’ouverture. De même, les gens qui n’ont pas de véhicule privé sont pratiquement exclus des cliniques non accessibles par les transports en commun. Les services doivent tenir compte des problèmes particuliers des populations vulnérables, qui ont souvent le plus besoin de soins et qui sont le moins en mesure d’y accéder. Par exemple, les personnes à mobilité réduite peuvent avoir besoin de rampes d’accès pour fauteuils roulants; les personnes dont la capacité visuelle est limitée, d’un éclairage suffisant et de protection autour des cages d’escalier; et les toxicomanes, de services d’approche mobiles en raison de leur mode de vie chaotique.

Selon l’Agence de la santé publique du Canada, environ 60 % des adultes canadiens ont des compétences en lecture qui sont suffisamment faibles pour les empêcher de comprendre l’information sur la santé largement disponible. Peu d’entre eux admettent avoir de la difficulté, mais ils ne comprennent pas les documents écrits sur leur état, sa prise en charge et les médicaments dont ils ont besoin. Il n’est pas surprenant que ces personnes ne soient pas en mesure de participer à la prise en charge de leur maladie et qu’elles souffrent des conséquences d’une mauvaise observance. Comme un faible niveau d’alphabétisation est associé à un faible niveau d’éducation et à la pauvreté, les personnes faiblement alphabétisées sont souvent en mauvaise santé pour ces raisons également. Les fournisseurs de soins de santé doivent s’assurer que la communication verbale est adéquate et suffisamment fréquente pour compenser le faible niveau d’alphabétisation. Tout matériel de lecture destiné aux patients doit être écrit pour un âge de lecture de 12 ans ou moins et les dessins ou graphiques doivent être préférés au texte et aux chiffres.

L’abordabilité

En principe, les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires sont gratuits pour tous les Canadiens. Cependant, la surfacturation et les frais modérateurs sont toujours un problème, même si la Loi canadienne sur la santé les interdit.³⁵ D’autres coûts peuvent aussi contribuer à réduire l’accès. Par exemple, les coûts liés au transport peuvent être considérables, notamment lorsqu’un traitement (p. ex., contre le cancer) exige de nombreuses visites dans un centre spécialisé.

Les services professionnels extra-hospitaliers, sauf ceux fournis par les médecins, ne sont pas couverts par le régime d’assurance-maladie. Sous l’influence du gouvernement fédéral et de plusieurs rapports sur les soins de santé,^{8, 23, 36}  les provinces et territoires commencent maintenant à élargir l’éventail des services subventionnés par l’État pour inclure certains types de soins à domicile et de soins pharmaceutiques. En général, les provinces et territoires fournissent certains services extra-hospitaliers aux membres les plus vulnérables de leurs populations, mais les autres citoyens doivent payer directement pour ces services ou contracter une assurance privée. Néanmoins, avec le virage ambulatoire et le recours accru aux médecins en cabinet privé, le coût des traitements pourrait être transféré aux patients. Les barrières financières aux soins existent donc toujours et pourraient augmenter.

Étant donné que la pauvreté est l’un des grands déterminants de la santé, les barrières financières accentuent les iniquités en santé; elles font en sorte que les personnes qui ont le plus besoin d’un service y ont le moins accès.

L’acceptabilité

L’acceptabilité des services dépend de plusieurs facteurs culturels qui influent sur les attentes et les attitudes de l’usager. Les groupes minoritaires (par exemple, les immigrants, les anglophones au Québec, les francophones dans les autres provinces, les populations autochtones partout au Canada) peuvent se sentir mal à l’aise avec des services axés sur les attentes de la majorité.^{30, 31} En particulier, les gens peu instruits et dont le revenu est faible peuvent se sentir intimidés en se frayant un chemin à travers des services de santé gérés et fournis par des gens très instruits, dont le revenu est relativement élevé.

Les informations médicales et leur diffusion

La technologie de l’information nous promet de nouveaux moyens de gérer et de diffuser l’information de manière à améliorer la coordination des services, la communication entre les fournisseurs de soins et la diffusion des résultats de recherche. Le Canada investit actuellement dans l’initiative Inforoute Santé, qui devrait améliorer l’efficacité de la prestation de services et des communications. En dépit des nombreuses organisations qui diffusent des guides de pratique fondées sur les données probantes et des modèles de pratiques exemplaires, on réussit difficilement à intégrer ces évidences dans les pratiques courantes. Le domaine de la recherche sur l’application des connaissances relève ce défi.

Les développements informatiques suivants s’avèrent intéressant pour les cliniciens :

• Les dossiers médicaux et les dossiers de santé électroniques. On y a recours dans de nombreux établissements et cabinets médicaux du Canada. Ils permettent un entreposage et une extraction efficaces des renseignements sur les patients. On peut les inclure dans des réseaux locaux pour transférer rapidement l’information qu’ils contiennent entre les hôpitaux et les médecins traitants. On peut aussi les utiliser pour alimenter les systèmes d’appel et de rappel qui appuient les programmes préventifs et les suivis en cas de maladie. Une grande préoccupation est d’assurer la confidentialité lors du transfert d’information entre les établissements et les cabinets; on doit aussi veiller à développer une compatibilité entre les systèmes lorsqu’on établit les réseaux. Enfin, si le système est bien conçu, les dossiers médicaux et les dossiers de santé électroniques peuvent fournir des renseignements utiles à l’évaluation des pratiques.
• La télémédecine fait référence à l’utilisation de la vidéoconférence pour les soins médicaux. Ce système a été largement adopté pendant la pandémie de COVID-19 et est désormais utilisé par les prestataires de soins primaires, les spécialistes et d’autres professions de la santé. Les variantes incluent la télésurveillance par laquelle les données des patients peuvent être communiquées à un service spécialisé ; la vidéoconférence et ses dérivés peuvent également être utiles pour apporter des services dans des zones reculées. Il y a également eu des essais de téléchirurgie utilisant des robots ou avec une surveillance vidéo grâce à laquelle un spécialiste peut guider un chirurgien généraliste.
• La téléformation. Plusieurs services utiles offrent aux cliniciens de la formation continue en ligne. La baladodiffusion, la vidéodiffusion et les programmes de formation interactifs sont disponibles à cet égard.

Le vieillissement de la population

L’impact probable du vieillissement de la population canadienne sur la demande future de services de santé suscite un débat actif. En effet, on assiste à l’association de deux phénomènes : les Canadiens vivent plus longtemps et font moins d’enfants, ce qui a pour effet une hausse continue de la proportion de la population âgée de 65 ans et plus (voir le figure 12.3).

Certains déclarent qu’au fur et à mesure que s’allonge l’espérance de vie, les incapacités et les maladies chroniques augmenteront dans la population. Les services de santé doivent donc se préparer à fournir des soins à un nombre de cas plus important que celui causé par la croissance de la population. Contrairement, il est possible que les gens resteront bien portants plus longtemps, réduisant ainsi la période de déclin qui précède le décès. En 2017, 16,8 % de la population était âgée de 65 ans et plus, contre 13,4 % en 2007. Cependant, la part des dépenses de santé consacrée à ce groupe a légèrement diminué, de 44,4 % à 44,2 %.⁶  Ceci illustre le concept de la rectangularisation de la courbe de morbidité, figure 8.1).

Les adultes utilisent les services de santé le plus intensément au cours des quatre à six mois avant leur décès, peu importe l’âge auquel survient le décès. Lorsqu’on tient compte de l’effet de la proximité du décès, on constate que le recours aux services aigus (et les dépenses connexes) dépend principalement du nombre de décès et non de l’âge de la population.³⁹ Les coûts peuvent également augmenter avec l’intensité de l’intervention avant le décès, notant que cela peut être le cas des efforts « héroïques » fournis à des patients plus jeunes. Trop s’attarder au vieillissement de la population peut nous distraire d’un enjeu plus pressant : celui de la répartition des ressources pour fournir des soins en fin de vie. La consommation croissante de médicaments, les interventions intensives et l’équipement de haute technologie représentent les pressions majeures qui augmentent le coût des soins. L’acceptation et l’utilisation accrues des options palliatives en fin de vie pourraient très bien réduire le coût des soins aux mourants. Cela pourrait faire diminuer le coût global des soins de santé, bien que le recours accru aux services de soins primaires par les personnes âgées et leur plus grand besoin de soins prolongés puisse compenser cette diminution. En somme, l’influence future du vieillissement de la population est donc incertaine.

Les services de santé aux peuples autochtones

Les connaissances traditionnelles autochtones mettent l’accent sur l’importance de maintenir et de retrouver un équilibre entre les dimensions physique, mentale, émotionnelle et spirituelle de la santé, en étant sensible aux facteurs sociaux et environnementaux. Ces connaissances ont été discréditées par les arrivants européens, dont le mode de vie représentait une menace pour la vie et la santé des populations autochtones. Les maladies infectieuses importées par les immigrants ont eu un impact dévastateur sur les peuples autochtones, parce qu’ils n’y avaient pas d’immunité. Par l’entremise de la colonisation, le mode de vie européen s’est imposé, et les populations autochtones du Canada se sont retrouvées sans leurs styles traditionnels de vie et, de plus, exclues et dénigrées. Leur santé s’est détériorée comparativement à celle de la société dominante. Il s’est creusé un écart entre la santé de nombreuses communautés inuites, métisses et des Premières Nations, comparée à celle des autres habitants du Canada, et cet écart est toujours énorme de nos jours (voir le chapitre 2).

À eux seuls, les services de santé ne peuvent contribuer significativement à réduire l’écart entre la santé des populations autochtones et celle des autres Canadiens. Pour cela, il faudrait s’attarder aux opportunités d’emploi, au revenu, à l’instruction, à l’environnement social et physique, à l’infrastructure résidentielle et sanitaire, ainsi qu’à la restauration des terres, de la gouvernance et de la culture traditionnelles. Or, les services de santé destinés aux peuples autochtones manquent de coordination malgré un besoin de services beaucoup plus important. Bien que le gouvernement fédéral conserve la responsabilité de fournir des soins à un certain nombre de communautés des Premières nations, les services sont de plus en plus souvent fournis par les provinces, les territoires et les conseils de bande dans les réserves et les communautés autochtones. Les services fournis par les provinces et territoires ne sont pas toujours bien adaptés aux besoins communautaires. Ils sont souvent fournis par des personnes non autochtones et, jusqu’à récemment, les communautés des Premières Nations n’étaient pas consultées dans la planification de leurs services de santé. Aucun service n’est offert spécifiquement aux personnes autochtones vivant à l’extérieur des réserves. Les établissements usuels et les professionnels qui servent les Autochtones hors-réserve ont rarement la formation ou les ressources nécessaires pour fournir des soins adaptés à leur réalité culturelle.

En 2000, l’Organisation nationale de la santé autochtone (ONSA) a été établie. Subventionnée par Santé Canada, l’ONSA « est un organisme conçu et contrôlé par des Autochtones dont le seul but est d’influencer et de faire progresser la santé et le mieux-être des peuples autochtones en appliquant des stratégies basées sur la connaissance ».⁴⁰ La même année, les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) ont établi un Institut de la santé des Autochtones dans le but d’appuyer la recherche et de renforcer les capacités de recherche sur la santé des peuples autochtones.⁴¹ Le financement de l’ONSA a terminé en 2012, mais le Centre de collaboration nationale de la santé autochtone (CCNSA) poursuit son travail de promotion de la santé autochtone par la synthèse et la diffusion des connaissances et en favorisant les liens entre les groupes autochtones et la communauté de la santé publique. Néanmoins, la nature politique de la prestation des services de santé et la grande diversité des problèmes qui les concernent demeurent des barrières à la santé des Premières Nations, des Inuits et des Métis, et cela risque d’être le cas encore longtemps.

Les services de santé au travail

Au Canada, la santé et la sécurité au travail sont en grande partie abordées et administrées par les provinces ou les territoires, par leurs propres lois, les ministères gouvernementaux et les organismes de soutien. Certains lieux de travail sont toutefois plutôt assujettis à la législation fédérale (c.-à-d. le Code canadien du travail). Malgré les différences entre les provinces, certaines fonctions sont communes, notamment :

1. Les régulateurs gouvernementaux qui protègent la santé et la sécurité des travailleurs et préviennent les maladies et les blessures en appliquant les lois sur la santé au travail, et
2. Les commissions des accidents du travail qui aident les travailleurs qui ont été blessés ou rendus malades à cause du travail. L’indemnisation couvre la perte de revenus, les frais de soins de santé et les pertes non financières (telles que la douleur et la souffrance dues à une maladie ou une blessure) et d’autres dépenses.

Parmi les autres organismes qui jouent un rôle en matière de santé et de sécurité au travail figurent les syndicats, les associations industrielles, les chercheurs en santé au travail, les cabinets d’avocats et les associations qui offrent une éducation et une formation aux travailleurs et aux lieux de travail, comme le Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail.

Certains lieux de travail disposent de leurs propres services de santé au travail, dotés de professionnels de la santé (notamment des médecins, des infirmières, des gestionnaires de cas, des ergonomes et autres). Plus le lieu de travail est grand, plus leurs services peuvent être complexes. Un aperçu du travail des services de santé au travail est disponible (en anglais).

La santé et la sécurité au travail

Les employés de la plupart des industries sont protégés par les lois provinciales, et les types d’industries visées varient légèrement d’une province ou territoire à l’autre. Certaines industries qui sont à la fois provinciales et nationales sont visées par des lois fédérales. Certains employés, comme les travailleurs qui ont un emploi domestique (par exemple, les personnes travaillant chez des particuliers), ne sont généralement pas protégés. Les autorités responsables de fournir ces services varient également selon la province.

Même si l’organisation des services n’est pas toujours la même, tous les travailleurs canadiens ont certains droits et obligations en vertu du Code canadien du travail  :

Les droits des travailleurs sont :

• Le droit de savoir. Il s’agit du droit d’être informé des dangers au travail. Il comprend la formation et la supervision nécessaires pour protéger la santé du travailleur.
• Le droit de participer à l’organisation de la santé et de la sécurité. Les employeurs qui ont 300 employés ou plus doivent mettre sur pied un comité de santé et de sécurité composé de représentants de la main-d’œuvre et de la direction. Son objectif est d’élaborer une politique de santé et de sécurité. Les entreprises qui comptent moins de 300 employés peuvent choisir de le faire ou non. Les travailleurs ont le droit de siéger au comité et de participer aux délibérations sur la politique. Ils peuvent aussi participer au processus de règlement des plaintes du Code canadien du travail.
• Le droit de refus. Les employés peuvent refuser de travailler si le travail les met ou met d’autres personnes en danger, et si le danger n’est pas une condition normale du poste. Un refus est ensuite suivi d’une enquête pour déterminer le risque encouru et les mesures nécessaires pour atténuer le risque.

La philosophie sous-jacente est celle de la responsabilité interne, ce qui signifie que chacun sur un lieu de travail partage la responsabilité de la santé et de la sécurité. Ceci est souvent assuré par des comités mixtes de santé et de sécurité, qui peuvent être nécessaires en fonction du nombre de travailleurs et des lois en vigueur dans cette juridiction. Composés de représentants des travailleurs et de la direction, ces comités se réunissent régulièrement pour répondre aux préoccupations en matière de santé et de sécurité.

Pour renforcer la sécurité les obligations des travailleurs sont : d’utiliser l’équipement de protection fourni, de respecter les consignes de santé et de sécurité et les instructions et politiques liées à un danger ou à l’utilisation de l’équipement de protection, et de signaler les dangers potentiels au travail ainsi que les blessures et les incidents dangereux.

Les obligations des employeurs sont : de fournir un milieu de travail sécuritaire, de respecter les normes de sécurité, et de s’assurer que les travailleurs reçoivent l’information et la formation dont ils ont besoin pour protéger leur santé. Chaque juridiction dispose également d’une « clause d’obligation générale » selon laquelle les employeurs doivent prendre tout précaution raisonnable dans les circonstances pour protéger les travailleurs.

Les autres parties sur le lieu de travail qui peuvent avoir des responsabilités en vertu de la loi comprennent les superviseurs, les propriétaires et les fournisseurs d’équipement.

L’indemnisation des accidentés du travail

L’indemnisation systématique des travailleurs au Canada a vu le jour avec le Rapport Meredith en 1913. Le système est administré par les commissions des accidents du travail. Un but principal est de favoriser le retour au travail des travailleurs souffrant de maladies liées au travail. Pour ce faire, l’indemnisation peut couvrir les coûts de la réadaptation, y compris, par exemple, les services externes de physiothérapie. L’indemnisation des accidentés du travail peut ainsi élargir l’éventail de services fournis par le régime d’assurance-maladie provincial. Le travailleur malade est soigné par son médecin traitant habituel qui, à sa demande, fournit une lettre appuyant la demande d’indemnisation et effectue le suivi de l’état du patient. À part les soins médicaux, le retour au travail peut exiger des changements dans l’aire de travail du patient, ce qui peut nécessiter une collaboration avec, par exemple, des ergothérapeutes, des hygiénistes du travail et l’employeur. Le processus de retour au travail dépend du partage des responsabilités entre l’employeur, les travailleurs et les prestataires de soins de santé, et il arrive souvent que les médecins soient sollicités, voire obligés, pour aider les travailleurs à retourner au travail en toute sécurité. Les employeurs ont le devoir d’accommoder les travailleurs afin d’éviter des difficultés excessives dues à tout handicap qui nécessite des changements dans la façon dont leur travail est normalement effectué (voir un résumé des exigences légales de la Commission canadienne des droits de la personne).

Les cinq piliers de l’indemnisation des accidentés du travail.

Le Rapport Meredith de 1913 a présenté les principes fondamentaux de l’indemnisation des accidents du travail, qui sont encore acceptés aujourd’hui. On fait souvent allusion aux « principes de Meredith ». Les voici :

1. Indemnisation sans égard à la responsabilité. Les personnes blessées au travail sont indemnisées sans égard à la responsabilité. Le travailleur et l’employeur renoncent au droit de poursuite en justice. Il n’y a pas d’attente d’aveu de responsabilité, sauf s’il s’agit d’une négligence grave.
2. Sécurité du paiement. Les travailleurs blessés sont assurés d’une indemnisation rapide et de prestations futures.
3. Responsabilité collective. Les employeurs se partagent le coût du régime d’indemnisation en proportion du coût des demandes d’indemnisation de chaque secteur professionnel. Par exemple, les primes du secteur forestier sont plus élevées que celles du secteur du travail de bureau. Les employeurs cotisent à un fonds commun. La responsabilité financière devient leur responsabilité collective. Cependant, les contributions des employeurs peuvent être ajustées en fonction du coût des demandes comblées de leurs travailleurs.
4. Commission indépendante. La commission est autonome et apolitique. La commission est financièrement indépendante du gouvernement ou de tout groupe d’intérêt. L’administration du régime est axée sur les besoins de ses clients employeurs et travailleurs, dispensant ses services avec efficacité et impartialité.
5. Juridiction exclusive. Les demandes d’indemnisation sont adressées uniquement à la commission des accidents du travail. La commission décide en dernier ressort de toutes les demandes. La commission n’est liée par aucun précédent juridique; elle a le pouvoir et l’autorité de juger chaque cas selon ses mérites.

Les services de santé publique au Canada

Le développement du système de santé publique

Jusqu’aux années assez récentes, les activités de santé publique manquaient de coordination. Avec la croissance des villes, les services d’eau et d’assainissement, coordonnés par les municipalités, se sont développés grâce aux percées en ingénierie. La quarantaine et l’isolement sont devenus importants au début et au milieu du xix^e siècle quand les immigrants ont apporté le choléra et le typhus au Canada. Au début du xx^e siècle, certaines villes ont commencé à mettre du chlore dans l’eau, les villes rurales se sont mises à pasteuriser le lait, et l’Ontario a commencé à vacciner les gens contre la variole et la diphtérie.

Selon le Rapport Lalonde de 1974, il faut regarder au-delà des soins aux malades pour améliorer la santé des populations. Le système de soins de santé doit agir sur l’environnement, le mode de vie et l’organisation des soins de santé en plus de la biologie. C’est le premier rapport canadien sur le système de santé à souligner l’importance de la promotion de la santé et de la prévention pour maintenir la santé des populations. En 1986, la première conférence internationale sur la promotion de la santé a eu lieu à Ottawa. Jake Epp, ministre de la Santé et du Bien-être à l’époque, présente La santé pour tous : Plan d’ensemble pour la promotion de la santé. Ce rapport est inspiré de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé. Selon ce rapport, le Canada doit tenter de réduire les iniquités, d’augmenter l’effort de prévention et d’améliorer la capacité d’adaptation des gens. Il est suggéré d’y arriver en favorisant la participation du public, en renforçant les services de santé communautaire et en coordonnant la politique de santé publique.

Pour de multiples raisons, la santé de la population et la santé publique sont souvent éclipsées par les soins actifs et autres services de santé personnels dans les discussions sur le financement. Selon l’année et la juridiction, la santé publique reçoit environ 1,5 % à 5 % des dépenses globales de santé. ^{44, 43} 

Il existe des différences dans les systèmes de santé publique entre les provinces. Par exemple, même si la plupart des provinces structurent leur système de santé publique en autorités sanitaires régionales ou provinciales, l’Ontario s’appuie sur les unités de santé publique locales pour fournir les services. De même, la Colombie-Britannique, l’Ontario et le Québec ont créé des organisations provinciales de santé publique pour fournir une expertise technique et scientifique en santé publique (le BC-CDC en Colombie-Britannique, Santé publique Ontario et l’INSPQ au Québec), dans la plupart des provinces et territoires, la prestation de la santé publique manque de coordination.

En 2000, une éclosion d’E. coli fait sept morts et des milliers de malades à Walkerton, en Ontario. L’année suivante, environ 6 000 personnes à North Battleford, en Saskatchewan, contractent la cryptosporidiose en raison de problèmes liés à leur approvisionnement en eau. En 2002 et 2003, le SRAS, une maladie jusque-là inconnue, atteint des niveaux quasi pandémiques : plus de 8 000 cas sont recensés dans 16 pays. Quarante-quatre Canadiens, des Torontois pour la plupart, en meurent. Pendant ce temps, les experts en santé publique annoncent une pandémie de grippe imminente. Au cours de la même période surviennent les attaques du 11 septembre à New York et d’autres attaques en Europe et en Asie, et des températures extrêmes font des morts et des blessés partout dans le monde. Ces catastrophes naturelles et causées par l’homme ont fait prendre conscience de la nécessité de services de santé publique et de planification en cas de catastrophe dans le monde entier.

Ces événements démontrent la précarité de l’infrastructure de santé publique. En réaction, en 2006 la Loi sur l’Agence de la santé publique du Canada et votée, et le poste d’administrateur en chef de la santé publique du Canada est instauré. Ses fonctions sont les suivantes :

• Appuyer la prévention efficace des maladies et des programmes et activités de promotion de la santé;
• Fournir au ministre fédéral de la Santé une analyse et des conseils en matière de politique de santé fondées sur les données probantes;
• Assurer un leadership dans la promotion des initiatives en santé particulières;
• Rehausser la qualité des pratiques de santé publique.

La Loi confirme aussi la création de l’Agence de la santé publique du Canada, dont la mission est de promouvoir et protéger la santé des Canadiens grâce au leadership, aux partenariats, à l’innovation et aux interventions en matière de santé publique. L’agence doit permettre de :

• Concentrer les ressources fédérales de santé publique;
• Renforcer la collaboration parmi les différents ordres de gouvernement;
• Intervenir de façon plus rapide et plus souple dans les situations d’urgence;
• Améliorer et de cibler la communication;
• Assurer une planification à plus long terme que celle liée au cycle habituel de planification des gouvernements;
• Mieux recruter et de maintenir en poste des professionnels de santé publique.

Conformément à sa mission initiale, l’Agence se donne comme priorités immédiates la promotion de la santé et la prévention des maladies chroniques, la prévention et le contrôle des maladies infectieuses ainsi que la sécurité sanitaire.

Les responsabilités de santé publique au Canada

Selon l’Agence de la santé publique du Canada, la santé publique comprend six activités essentielles :⁴⁵

1. Protection de la santé : L’Agence s’assure que l’eau, l’air et les aliments sont sains, administre le cadre réglementaire pour la maîtrise des maladies infectieuses et la protection contre les menaces environnementales, et conseille les spécialistes de la réglementation sur l’innocuité des aliments et des médicaments.
2. Surveillance de la santé : L’Agence fait un usage permanent et systématique de données sur la santé recueillies régulièrement dans le but de suivre et de prévoir les événements ou les déterminants liés à la santé. La surveillance inclut :
   • l’acquisition et l’enregistrement de données pertinentes;
   • l’intégration, l’analyse et l’interprétation de ces données;
   • la conception de produits de suivi et de prévision utilisant les données interprétées;
   • la publication et la diffusion de ces produits;
   • l’expertise offerte pour concevoir ou participer à la conception de systèmes de surveillance, notamment pour la surveillance des risques.

   L’information qui découle de la surveillance sert à la planification des services et des programmes de prévention.

3. Prévention des maladies et des blessures : L’Agence assure la tenue d’enquêtes, la recherche des contacts et l’élaboration de mesures de prévention et de lutte pour diminuer les risques d’émergence ou d’éclosion d’une maladie infectieuse, ainsi que la promotion de modes de vie sains afin de diminuer les maladies et les blessures évitables.
4. Évaluation de la santé de la population : L’Agence veut connaître la santé de collectivités ou de populations particulières ainsi que les facteurs sous-jacents d’une bonne santé ou les facteurs de risque potentiels, et ce, afin d’élaborer de meilleurs services et politiques.
5. Promotion de la santé : L’Agence veut prévenir la maladie, favoriser les comportements sains et améliorer la santé par les politiques publiques, les interventions communautaires, la participation active du public et la défense ou l’action en matière d’environnement et des déterminants socioéconomiques de la santé.
6. Mesures et interventions d’urgence : L’Agence assure la planification en vue de lutter contre les catastrophes naturelles (p. ex., inondations, tremblements de terre, incendies, maladies infectieuses dangereuses) et de catastrophes humaines (p. ex., liées à l’utilisation d’explosifs, de produits chimiques ou de substances radioactives, aux menaces biologiques et à la perturbation de l’ordre social).

Comme pour les services généraux de soins de santé, la responsabilité de la santé publique est partagée entre les gouvernements fédéral, provincial et territorial. Les provinces et territoires sont chargés de la prestation des services sur leur territoire. Toutefois, l’organisation et les services offerts varient d’une province ou territoire à l’autre.

Législation sur la santé publique

Parce que le contrôle des maladies transmissibles par la santé publique vise souvent à changer le comportement de populations entières, les actions de santé publique ont dès les premiers jours été étayées par des sanctions légales. Une grande partie de la législation sur la santé publique a été élaborée au XIX^e siècle, au moment où la discipline de la santé publique était de plus en plus reconnue. La législation sur la santé publique est toujours en évolution et le Québec a été la première province à développer un système sophistiqué qui a été consolidé par l’adoption de sa Loi sur la santé publique en 2001. Désormais, chaque province et territoire dispose d’une législation pertinente en matière de santé publique.⁴³ La législation en matière de santé publique repose sur les principes suivants : ⁴⁷

• Le gouvernement a le devoir de protéger la santé et le mieux-être de la population en fournissant des services de santé publique;
• Ce faisant, il a le pouvoir d’établir des normes en matière de santé et de sécurité et le pouvoir d’imposer des contraintes aux personnes qui peuvent présenter un risque pour la santé publique. Il a le pouvoir d’assurer le respect de ces normes;
• En même temps, il doit faire preuve de retenue dans l’exercice de ce pouvoir ; il ne devrait agir que sur la base de critères clairs et dans le respect d’une procédure régulière.

Le clinicien et le système de santé

 Un système de santé qui fonctionne bien a cinq objectifs principaux selon l’Organisation mondiale de la santé. Bien qu’un médecin ne représente qu’une très petite partie du système dans son ensemble, les médecins ont, collectivement, un rôle énorme à jouer pour s’assurer que ces objectifs sont atteints. Ce qui suit énonce les objectifs et ce que l’on attend des médecins pour les atteindre :

Un système de santé qui améliore l’état de santé des individus, des familles et des communautés

Les médecins maintiennent un niveau élevé de soins en se tenant au courant des pratiques exemplaires en matière de promotion de la santé, de traitement et de prévention des maladies. Ils veillent à ce que les soins fournis répondent aux besoins des patients, des familles et des collectivités. En particulier, ils collaborent avec d’autres professionnels pour fournir les soins appropriés au moment opportun et dans le cadre approprié.

Le système défend la population contre les menaces pour la santé

Les médecins identifient les menaces en participant à des systèmes de surveillance qui identifient rapidement les menaces, par exemple le système des maladies à déclaration obligatoire. Ils contribuent à limiter l’impact des menaces, par exemple en fournissant une prophylaxie aux contacts de maladies infectieuses.

Ils préviennent les effets indésirables des soins en prescrivant judicieusement les médicaments (antibiotiques seulement lorsqu’ils sont indiqués), en introduisant et en respectant des systèmes qui préviennent les erreurs (marquage de la zone à opérer pendant que le patient est encore éveillé et capable de confirmer), en respectant les directives pour le contrôle des infections et en assurant une communication claire et comprise avec les patients, les familles et autres professionnels. Enfin, les médecins défendent les intérêts des personnes ayant des déterminants négatifs de la santé.

Protège contre les conséquences financières d’une mauvaise santé

Les médecins adaptent leurs conseils en fonction des ressources financières et de la situation du patient. Ils ne conseillent pas de s’inscrire à un gymnase pour faire de l’exercice lorsque la patiente a de la difficulté à se nourrir et à nourrir sa famille ou lorsqu’elle travaille fort dans un travail physiquement exigeant. Ils se rendent compte que les travailleurs peuvent perdre leur salaire en prenant le temps de se rendre à des rendez-vous médicaux et que des considérations pratiques comme le transport et la garde des enfants peuvent rendre les rendez-vous coûteux. Ils défendent les intérêts des personnes dont la mauvaise santé a entraîné l’incapacité de trouver du travail ou de continuer à travailler, à temps plein ou pas du tout. Enfin, ils collaborent avec des professionnels qui peuvent aider les gens à obtenir toutes les prestations auxquelles ils ont droit, ils identifient les maladies liées au travail et encouragent les patients à demander des prestations.

Fournit un accès équitable à des soins centrés sur les personnes

Les médecins veillent à ce que les personnes qui ont le plus besoin de soins de santé aient l’accès dont elles ont besoin. Il se peut que les heures d’ouverture des cliniques conviennent aux personnes qui sont limitées par de longues heures de travail ou la disponibilité des services de garde d’enfants. Les médecins exercent leur profession dans les régions où l’on trouve des populations vulnérables et veillent à ce que les personnes sans voiture ou handicapées puissent se rendre à la clinique. Si la clinique dessert une population immigrante, le médecin s’occupe des services d’interprétation. Les médecins et le personnel des cliniques sont ouverts aux différences culturelles. Des systèmes d’information et de sensibilisation peuvent être nécessaires pour s’assurer que les services préventifs sont utilisés.

Implique les gens dans les discussions sur leur propre santé et le système de santé

Les médecins s’assurent que les patients comprennent leur état ainsi que les risques et les avantages des options de prise en charge. Ils savent quels services d’aiguillage répondent le mieux aux besoins de leurs patients. Ils accordent la priorité aux objectifs des patients lors de l’élaboration d’un plan de gestion. Ils recherchent l’opinion des patients sur les services qu’eux-mêmes et leurs collaborateurs offrent.

Questions d’auto-évaluation

Bibliographie

Rapport du forum national sur la santé. La santé au Canada : un héritage à faire fructifier.  Ottawa : Santé Canada, 1997. http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/renewal-renouv/index-fra.php

Le rapport Kirby. Rapport du comité permanent des affaires sociales des sciences et de la technologie. Étude sur le système de soins de santé au Canada, 1999-2002. Ottawa : Gouvernement du Canada, 2002. http://www.parl.gc.ca/common/committee_SenRep.asp?Language=F&Parl=37&Ses=2&comm_id=47

Le rapport Romanow. Rapport de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada. Guidé par nos valeurs : l’avenir des soins de santé au Canada. Ottawa: Gouvernement du Canada, 2002. http://publications.gc.ca/site/fra/237275/publication.html

Reid TR, The healing of America: a global quest for better, cheaper, and fairer health care. Harmondsworth, UK: Penguin, 2009.

Références

English (Anglais)