Chapitre 13 L’évaluation et l’amélioration de la qualité des soins de santé

Après avoir achetvé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment le chapitre 78-4.

L’examen des médicaments

Le Dr Rao rend visite à Mme Richard au centre d’hébergement et de soins de longue durée. Il constate que sa tension artérielle est élevée et il s’apprête à lui prescrire un médicament antihypertenseur. Il examine d’abord les médicaments qu’elle prend actuellement. Un médecin remplaçant lui a prescrit un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) contre l’arthrose l’été dernier. Le Dr Rao soupçonne que l’hypertension est un effet indésirable de l’AINS. Plutôt que de prescrire un antihypertenseur, il suggère donc à Mme Richard de remplacer son AINS par des comprimés de d’acétominophène. Il suggère également quelques exercices pour augmenter sa mobilité et réduire sa tension artérielle. Il fixe la date d’une autre visite pour vérifier les effets de ses interventions.

La sécurité du patient

Tous les professionnels de la santé désirent être compétents et aider leurs patients, mais les choses ne vont pas toujours comme prévu et la sécurité des patients est menacée. Parfois, les résultats de laboratoire se perdent, et les analyses doivent être répétées. Il arrive aussi que les patients reçoivent des médicaments bien qu’ils soient contre-indiqués dans leur cas. Les pratiques ne s’inspirent pas toujours des guides de pratique fondées sur les données probantes.

Terminologie relative aux effets indésirables

Il faut d’emblée distinguer trois concepts :

  1. Un résultat indésirable (adverse outcome) est un résultat insatisfaisant découlant de l’évolution naturelle de la maladie. Exemple : un saignement gastro-intestinal en raison d’un ulcère de stress chez un patient atteint de pneumonie.
  2. Un événement indésirable (adverse event) est un dommage corporel ou une complication involontaire pouvant mener au décès, à l’incapacité ou à un séjour prolongé à l’hôpital; il est causé par la prise en charge des soins de santé plutôt que par la maladie sous-jacente du patient.1 Les événements indésirables comprennent les complications découlant d’un traitement, les risques inhérents (et souvent imprévisibles) des interventions, ainsi que les erreurs. Par exemple, même avec une surveillance adéquate, un saignement gastro-intestinal peut survenir chez un patient traité par warfarine.
  3. Une erreur médicale (medical error) est un événement indésirable qui aurait pu être évité, par exemple, un saignement gastro-intestinal chez un patient traité par warfarine ne faisant pas l’objet d’une surveillance adéquate. Les erreurs médicales comprennent les erreurs d’exécution, comme les bévues (opérer le mauvais côté), les omissions (oublier de se renseigner sur les allergies du patient) et les maladresses (les piqûres d’aiguille accidentelles). Ces erreurs, commises « sur pilote automatique », sont souvent dues à la fatigue ou au stress.
    Un autre type d’erreur médicale est celles dues aux raisonnements erronés ou mauvais qui résultent en un mauvais choix de plan de traitement (traiter un patient pour des brûlures d’estomac alors qu’il présente les symptômes et les signes classiques d’un infarctus du myocarde). Ces erreurs peuvent être dues soit à un problème d’attitude qui a entraîné une investigation inadéquate, soit à un manque de connaissances.

Comme beaucoup d’événements indésirables surviennent en raison de risques inhérents et non d’erreurs, il vaut mieux utiliser l’expression « événement indésirable », à moins qu’une erreur soit clairement établie.

La sécurité du patient est devenue actuellement une préoccupation universelle dont l’amélioration passera plus probablement par une amélioration globale de la qualité plutôt qu’en réagissant de façon fragmentée aux événements indésirables. Au Canada, la Commission Romanow a énoncé que la responsabilité de l’assurance de la qualité et de la sécurité des soins était partagée entre plusieurs acteurs et organisations du système de soins de santé, y compris des ordres professionnels et des instances réglementaires.2 Dans un tel système de partage des responsabilités, la hiérarchie des responsabilités peut ne pas être claire, de sorte que les activités peuvent ne pas être exécutées ou ne pas faire l’objet d’un suivi, ce qui peut entraîner des erreurs. En outre, le partage de l’information et de l’apprentissage peut être inhibé. En 2003, après la parution de la Stratégie canadienne pour la sécurité des patients, un institut du même nom a été mis sur pied. En 2004, le Conseil canadien de la santé a été créé en vue de fournir une perspective sur les enjeux des soins de santé, y compris la qualité et la sécurité, et sur leur impact sur la santé des Canadiens. La plupart des provinces se sont doté d’organismes responsables d’examiner la qualité des soins et de communiquer leurs constats au public et au gouvernement. De nombreux hôpitaux ont mis en place des mesures de vérification de la sécurité (souvent sous la forme de conférences sur la morbidité et la mortalité), et les médecins peuvent être tenus d’évaluer leurs pratiques de façon périodique. Cependant, il existe encore des lacunes dans la coordination et l’intégration des structures censées assurer la sécurité des patients.3

La qualité et la sécurité des soins de santé

L’Institut canadien pour la sécurité des patients offre la possibilité d’échanger des idées, des outils et des ressources en matière de sécurité des patients.
Le Conseil canadien de la santé (site Web maintenant en archive) a produit des renseignements généraux sur la qualité et les résultats des soins de santé.

Une des façons de classification des événements indésirables est de déterminer le stade de l’intervention médicale pendant lequel ils surviennent.4 (Pour un autre exemple, voir Pour les mordus – Utiliser les services de façon appropriée).

Diagnostic

  • Erreur ou retard dans le diagnostic
  • Non-utilisation des tests requis
  • Utilisation de tests inappropriés
  • Utilisation de tests ou de traitements désuets
  • Absence de suivi des résultats d’un monitorage ou d’un test

Prévention

  • Défaut de fournir un traitement prophylactique
  • Monitorage ou suivi inadéquat d’un traitement

Traitement

  • Erreur lors d’une chirurgie, d’une intervention ou d’un test
  • Erreur lors de l’administration d’un traitement
  • Erreur dans la dose, le mode d’emploi ou la prise d’un médicament
  • Retard évitable dans le traitement ou dans le suivi d’un résultat de test anormal
  • Soins inappropriés (non indiqués)

Divers

  • Problème de communication
  • Panne d’équipement
  • Défaillance de système

Utiliser les services de façon appropriée

Une manière assez simple de définir la qualité des services de santé se base sur l’utilisation qui en est faite, soit une sous-utilisation, une sur-utilisation ou une mauvaise utilisation.5

  • Sous-utilisation : Ne pas utiliser des soins efficaces, disponibles et capables d’améliorer la santé. Exemples : les femmes à faible revenu qui ne subissent pas de tests Pap de routine; les femmes âgées de 50 à 69 ans qui ne subissent pas de mammographies de dépistage; les patients qui ne respectent pas leur traitement antihypertenseur.
  • Sur-utilisation : Fournir un traitement dont le coût dépasse largement les avantages qui peuvent en être retirés (rapport coût-efficacité). Exemples : prescrire des antibiotiques pour traiter les infections mineures des voies respiratoires supérieures; prescrire une radiographie de la cheville alors qu’une fracture est improbable selon les règles d’Ottawa concernant l’évaluation des blessures à la cheville.
  • Mauvaise utilisation : Prescrire des tests ou fournir des traitements qui augmentent le coût ou le risque de complications et dont les avantages ne sont pas nettement supérieur à ceux d’autres options. Exemples : prescrire l’antibiotique le plus récent et le plus cher alors qu’un médicament générique ou de moindre coût est aussi efficace; administrer un opioïde à un patient touché par la douleur chronique avant d’explorer d’autres façons de régler le problème.

Cette classification simple de la qualité est utile lorsque la sécurité du patient est la seule préoccupation, mais elle ne tient compte qu’une seule dimension de la qualité. En effet, l’évaluation de la qualité englobe aussi les déterminants directs et indirects de la sécurité des patients, ainsi que la satisfaction du patient et du prestataire de soins (voir le tableau 13.1).

Les effets indésirables des médicaments

Les effets indésirables des médicaments sont particulièrement préoccupants, surtout chez les personnes âgées ou atteintes de maladies complexes. Il peut alors se produire des « ordonnances en cascade »; en d’autres mots, l’effet indésirable d’un médicament n’est pas reconnu comme tel et l’on diagnostique plutôt un nouveau problème médical pour le traiter à l’aide d’un médicament supplémentaire.6 Les effets indésirables des médicaments sont des causes importantes de décès chez les patients hospitalisés.7 Les auteurs d’une étude réalisée en établissements de soins de longue durée ont estimé que les deux tiers des résidents avaient éprouvé l’effet indésirable d’un médicament sur une période de quatre ans, et que, dans un cas sur sept, cet effet avait entraîné leur hospitalisation.8 Les critères de Beers et d’autres auteurs8, 9 énumèrent les médicaments à éviter chez pour prévenir les effets indésirables les personnes âgées. Une simple formule mnémonique pour les types de réactions possibles aux médicaments figure dans Pour les mordus – L’ABCDEF des réactions indésirables aux médicaments.

L’ABCDEF des réactions indésirables aux médicaments10

Type de réaction Descriptions Exemples
Augmentée Liée à la dose
– réaction courante et prévisible
– liée au mécanisme d’action pharmacologique du médicament		 Intoxication à la digoxine
Bizarre Non liée à la dose
– réaction rare et imprévisible
– non liée au mécanisme d’action pharmacologique du médicament		 Hypersensibilité à la pénicilline
Chronique Liée à la dose et au temps
– réaction rare
– liée à la dose cumulée		 Utilisation chronique de stéroïdes oraux
Différée Liée au temps
– réaction rare
– habituellement liée à la dose,
– survient un certain temps après l’utilisation du médicament		 Cancer induit par la radiothérapie
Échec Échec inattendu du traitement
– réaction courante
– liée à la dose
– souvent causée par une interaction médicamenteuse		 Réduction de l’efficacité des contraceptifs oraux lorsqu’ils sont pris avec des antibiotiques
Fin d’utilisation Sevrage d’un médicament
– réaction rare
– survient peu de temps après le retrait du médicament		 Syndrome de sevrage aux opiacés

La qualité des soins de santé

Définir la qualité

La qualité des soins mesure la probabilité que la prestation de services de santé à l’intention des particuliers et des populations atteigne les résultats de santé souhaités en conformité au savoir professionnel.5 Par conséquent, l’amélioration de la qualité ne se limite pas à prévention des événements indésirables – elle est multidimensionnelle. Ses dimensions varient en fonction de la définition qu’en donnent différents auteurs; la liste du tableau 13.1 est assez complète.

Tableau 13.1 : Les dimensions de la qualité11, 12

Dimensions de la qualité Valeurs des services de santé
Sécurité Personne ne doit être victime d’accidents ou d’erreurs lors de la prestation des soins.
Efficacité Toute personne doit recevoir des soins efficaces, fondés sur les meilleures données scientifiques disponibles.
Approche centrée sur le patient Les prestataires de soins de santé doivent se montrer à l’écoute des besoins et préférences des personnes.
Ponctualité Toute personne doit recevoir les soins dont elle a besoin au moment opportun.
Adéquation des ressources Les soignants et les professionnels doivent posséder les compétences appropriées à leur pratique et avoir accès à l’information, à l’équipement, aux fournitures et aux installations nécessaires pour répondre aux besoins de santé leurs patients.
Rendement Il ne faut pas gaspiller les fournitures, l’équipement, le temps, les idées, ni l’information.
Équité Toute personne doit recevoir des soins de qualité qui correspondent à ses besoins, peu importe son identité et son lieu de résidence.
Accessibilité Toute personne devrait pouvoir obtenir les soins qu’il lui faut au moment opportun, au bon endroit, par le bon prestataire.
Continuité Toutes les composantes du système doivent être organisées, coordonnées et inter-reliées. Une collaboration entre les différents acteurs doit s’établir afin de fournir des soins de qualité.
Santé de la population Les professionnels de la santé doivent reconnaître leur responsabilité de prévenir la maladie et d’améliorer la santé pour l’ensemble de la collectivité et de la population.
Gratification Prendre soin de toute personne qui a besoin de soins de santé devrait être une expérience gratifiante. Certains considèrent que cela représente une valeur des services de santé, d’autres non. Néanmoins, les personnes qui considèrent leur travail gratifiant offrent généralement des services de meilleure qualité que celles qui n’apprécient pas leur travail. Règle générale, le niveau de rémunération ne joue qu’un rôle minime dans la satisfaction au travail.

Malheureusement, certaines dimensions de la qualité peuvent être incompatibles. Par exemple, le traitement le plus efficace n’est pas nécessairement celui que est le plus directement centré sur le patient, ni le plus gratifiant pour le prestataire de soins. Il peut donc s’avérer nécessaire d’établir une hiérarchie parmi ces critères.

Les approches de gestion de la qualité

Il y a deux façons d’aborder l’amélioration de la qualité des soins de santé.13 On a souvent recours au modèle de l’inspection qui consiste à « chercher le coupable » et aussi appelé « nommer, blâmer et humilier ». Ce modèle n’est ni efficace, ni efficient, il fonctionne selon la théorie de la pomme pourrie (qui à elle seule peut faire pourrir tout le contenu de la boîte de pommes). Ce modèle soutient qu’en enlevant les « pommes pourries » du système, on se prémunit contre leur effet néfaste. Cette théorie comporte deux points faibles. D’abord, la plupart des gens qui font des erreurs ne sont pas des « pommes pourries », mais agissent ainsi en raison de pressions dans le système qui les entoure. En les blâmant, on les pousse à cacher leurs erreurs et les accidents qu’ils évitent de justesse, ce qui crée une culture du silence. Le deuxième point faible est que, contrairement à une boîte de pommes distinctes et immobiles, le système de soins de santé se compose d’une multitude d’acteurs et de processus complexes en interaction constante, ce qui présente de nombreuses possibilités d’erreurs. La surveillance de chaque point critique peut s’avérer difficile, épuiser les ressources sans nécessairement prévenir les erreurs de façon efficace. De plus, le niveau de qualité atteint grâce au modèle d’inspection n’est pas supérieur aux normes imposées par l’inspection, à savoir le strict minimum.

La deuxième façon d’assurer la qualité est plus efficace. Il s’agit de se concentrer sur le système de prestation des soins de santé. La mise en place de multiples vérifications et des filets de sûreté contribue à prévenir les erreurs tout en favorisant la divulgation des erreurs et des quasi-accidents tout en encourageant l’expression de moyens visant à améliorer la qualité.

L’amélioration de la qualité

Pour de plus amples renseignements sur le concept de l’amélioration de la qualité, consultez l’article « Mythe : On peut éliminer les erreurs qui surviennent dans les soins de santé en jetant les “pommes pourries” », septembre 2004, sur le site Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé – et l’article « Mythe : La qualité ira en s’améliorant, un médecin à la fois », mars 2007, sur le même site.

Offrir des services de santé de bonne qualité est un objectif visé par tous les cliniciens. De nombreux collèges professionnels et organismes de réglementation (p. ex., les collèges provinciaux de médecins et de chirurgiens) ont incorporé des pratiques d’amélioration de la qualité dans leur mandat et leurs approches opérationnelles. La plupart ont en place des comités d’amélioration continue et mènent régulièrement des inspections des pratiques professionnelles. Alors qu’auparavant beaucoup de ces organismes ne faisaient que réagir aux plaintes, ils veillent maintenant à étudier et à mettre en œuvre des moyens d’améliorer la qualité. En retour, leurs relations avec les cliniciens se concentrent davantage sur le développement professionnel continu que sur les sanctions.

Dans la plupart des situations médicales, plusieurs barrières de protection prémunissent les utilisateurs contre les dangers possibles. La première est la compétence et le savoir des soignants. L’adoption des approches systématiques en constitue une autre. Par exemple, une bonne technique de stérilisation réduit les infections de plaie, une gestion et une organisation efficaces aident le personnel à appliquer les consignes de sécurité et à prendre des décisions sécuritaires.

Aucune barrière de protection ne peut être efficace en tout temps. La plupart d’elles présentent des faiblesses temporaires ou durables. La plupart du temps, cela n’occasionne pas d’événement indésirable, car les autres barrières de protection suffisent à protéger le patient. Les préjudices surviennent uniquement lorsque les brèches dans plusieurs barrières de protection sont alignées, exposant ainsi un patient vulnérable à un danger. Le chercheur James Reason a proposé le modèle d’erreur dit « du gruyère », dont les trous représentent les brèches dans les barrières (figure 13.1).14

Figure 13.1 : Le modèle d'erreur « du gruyère » (une adaptation du modèle de Reason14, 15)
Figure 13.1 : Le modèle d’erreur « du gruyère » (une adaptation du modèle de Reason14, 15)

L’approche de « pomme pourrie » à l’analyse des problèmes de qualité se concentre sur l’erreur même ou sur sa cause immédiate. Elle ne suffit pas pour prévenir les récurrences. Le modèle « du gruyère » se concentre, lui, sur le système; il s’agit d’examiner toutes les barrières de protection qui auraient dû prévenir le bris de qualité : les actions individuelles et collectives, le milieu ou le contexte dans lequel est survenu le problème, et les facteurs organisationnels qui influencent les actions et leur contexte. Dans le même ordre d’idées, la société Toyota a élaboré le modèle des cinq « pourquoi », un moyen simple de cerner les causes fondamentales d’une erreur. Nous l’avons adapté au contexte de soins de santé dans la figure 13.2.

Figure 13.2 : Exemple des cinq « pourquoi »
Figure 13.2 : Exemple des cinq « pourquoi »

En réalité, il y a habituellement plusieurs réponses à chaque « pourquoi » (voir le tableau 10.7). Il se peut que l’infirmière ait été inexpérimentée ou trop pressée, ou que la pièce dans laquelle elle se trouvait ait été sombre. En suivant le fil de toutes les réponses, une description globale de la situation est obtenue, ce qui donne plusieurs solutions pour prévenir d’autres erreurs.

Suivi des médicaments

Lors d’une réunion de service, le Dr Rao mentionne l’hypertension de Mme Richard. Voici un extrait du compte rendu de la réunion :

Dre Middleton : La sur-médication est un problème énorme dans les soins de santé en général.

L’infirmière Jennings explique qu’elle prend note des antécédents de prise médicamenteuse des patients lors de ses vérifications préventives, mais que la plupart n’arrivent pas à fournir des renseignements précis sur les médicaments qu’ils prennent.

M. Bertoli (gestionnaire) : Si nous avions le budget nécessaire, nous pourrions acheter une application informatique qui vérifie s’il y a des interactions entre les médicaments prescrits récemment.

Dre Middleton : Oui, mais si un patient se fait prescrire un médicament par un spécialiste ou dans une clinique sans rendez-vous, l’application n’en tiendra pas compte.

En route vers la maison, le Dr Rao rend visite à M. Roy, le pharmacien du coin, qui lui explique que les pharmaciens de la région ont en place un système de suivi des ordonnances. Il n’est pas parfait, mais il fonctionne. Le Dr Rao demande si les médecins de la communauté peuvent se connecter à ce système pour connaître les médicaments de leurs patients avant d’en prescrire d’autres. M. Roy promet qu’il y réfléchira.

Après avoir discuté plus longuement de la question, l’infirmière Jennings et Mme Austen, la réceptionniste, conviennent que cette dernière avisera les patients atteints de maladies chroniques d’apporter tous leurs médicaments avec eux à leurs rendez-vous, y compris les médicaments en vente libre. L’infirmière dressera une liste complète des médicaments et de leur posologie et la versera au dossier du patient pour que les médecins puissent la consulter.

Le Dr Rao salue cette initiative; il s’aperçoit qu’on pourra l’évaluer en comptant les dossiers des patients qui comportent une liste de médicaments. On pourra peut-être même calculer combien d’ordonnances auront été modifiées grâce à ces listes. Cependant, il craint que cela n’accapare trop l’infirmière Jennings. Il en discutera avec elle dans quelques semaines. Il se renseignera aussi auprès de Mme Austen pour voir si le temps d’attente des patients s’est allongé. Le Dr Rao se demande s’il pourrait convaincre les gestionnaires du centre d’hébergement et de soins de longue durée de tenir une liste de médicaments pour chaque résident.

L’amélioration de la qualité des services de la santé

L’amélioration de la qualité peut être vue comme un cycle continu : commencer par l’évaluation des besoins, suivi par la modification des pratiques, ensuite la vérification de la mise en place des changements prévus et enfin la vérification de l’atteinte des objectifs, et puis la reprise du cycle recommence. Le tout doit résulter en une amélioration continue de la qualité. On appelle ce cycle « Planifier, réaliser, évaluer, agir » (PREA) ou cycle de Shewart ou de Deming, d’après deux des experts qui l’ont développé :

• Planifier : Planifiez les changements que vous voulez apporter et mesurez la situation à l’aide d’indicateurs pour confirmer le problème. Diagnostiquez les améliorations possibles et décidez de la meilleure façon d’apporter le changement nécessaire.
• Réaliser : Mettez le changement en œuvre.
• Évaluer : À l’aide des indicateurs de l’étape « Planifier », mesurez l’impact du changement. Identifiez les impacts positifs, négatifs et inattendus, car lorsqu’on change un système complexe, cela peut avoir des effets secondaires et des conséquences imprévues.
• Agir : Agissez en fonction des résultats de votre évaluation. Le résultat final devrait être l’ajout d’autres modifications et changements. Le cas échéant, retournez à l’étape « Planifier » (voir la figure 13.3).

Il est souvent préférable d’effectuer plusieurs mini-cycles PREA plutôt qu’un seul grand cycle. Les cliniciens ne disposent habituellement pas des ressources nécessaires pour effectuer un cycle PREA d’envergure. Il est probable qu’une série de petits cycles réussis entraînera une plus nette amélioration de la qualité qu’un grand cycle raté.

Figure 13.3 : Le cycle « Planifier, Réaliser, Évaluer, Agir » (adapté de celui de l'Institute for Health Care Improvement16)
Figure 13.3 : Le cycle « Planifier, Réaliser, Évaluer, Agir » (adapté de celui de l’Institute for Health Care Improvement16)

Le modèle Precede-Proceed17 utilise une approche similaire mais plus élaborée de la planification (figure 13.4). Bien que le modèle élaboré par Lawrence Green ait été conçu pour la promotion de la santé, il peut être adapté à d’autres domaines des soins de santé, y compris la pratique clinique.18 Son avantage est qu’il considère la qualité de vie comme le résultat final et tient compte de la plupart des facteurs qui l’influencent.

Figure 13.4 : Le modèle « Precede-Proceed » de planification des programmes communautaires de promotion de la santé
Figure 13.4 : Le modèle « Precede-Proceed » de planification des programmes communautaires de promotion de la santé

La phase de planification commence en haut à la droite du modèle : on évalue la qualité de vie, l’état de santé qui l’influence, puis le mode de vie et les facteurs environnementaux qui influencent l’état de santé. Cette évaluation guide l’élaboration d’objectifs visant à améliorer la santé et la qualité de vie des patients dans la communauté en question (la flèche du haut). Les facteurs prédisposants, habilitants et de renforcement qui favorisent ou inhibent l’atteinte de ces objectifs peuvent représenter des cibles pour le programme de santé. On peut ensuite choisir les politiques, les ressources et l’organisation des services et des programmes nécessaires pour atteindre ces cibles. Le modèle donne donc une vue d’ensemble du problème et un plan de mise en œuvre des solutions. Une fois qu’un programme est mis en place, on peut l’évaluer. Pour ce faire, on suit les étapes de la phase d’évaluation (en sens inverse de la phase de planification) afin de déterminer si l’action prévue a eu lieu, si les objectifs ont été atteints, et si les résultats attendus en ont découlé (la flèche du bas).

Plusieurs principes guident les mesures d’amélioration de la qualité:18

  • La main-d’œuvre directe est la principale responsable de la qualité; en soins de santé, il s’agit des cliniciens.
  • Les systèmes d’amélioration continue de la qualité soutiennent et renforcent les systèmes de production; ils ne sont pas simplement des outils d’inspection.
  • Les travailleurs souhaitent améliorer la qualité, mais cela nécessite des efforts et des compétences supplémentaires.
  • Les demandes vagues, les menaces et les blâmes ne sont pas des mesures efficaces pour améliorer la qualité.
  • Des méthodes statistiques doivent être utilisées pour mesurer le rendement et le comparer aux normes.
  • L’amélioration continue de la qualité est conçue pour obtenir une amélioration et non pour exercer un contrôle.
  • Les systèmes d’amélioration continue de la qualité doivent tenir compte de tous les aspects d’une organisation, y compris du processus de gestion en tant que tel.
  • L’amélioration continue de la qualité est inadéquate et incomplète sans la participation du consommateur.
  • L’amélioration continue de la qualité se concentre sur les systèmes et les défaillances systémiques, et non sur les individus et les échecs individuels.

Une approche d’amélioration de la qualité

Selon Joseph M. Juran, l’amélioration de la qualité comprend trois grandes activités : la planification, le contrôle et l’amélioration :17

1. La planification de la qualité

  • Identifier les patients ou les populations cibles et déterminer leurs besoins :

Quels sont les problèmes de santé parmi la clientèle, et que peut-on faire à leur sujet?

  • Orienter les services vers les besoins à combler :

Les membres du personnel ou les professionnels ont-ils besoin de formation?

L’environnement est-il favorable à la santé?

  • S’assurer que les processus et les systèmes ont la capacité de fournir les services :

Que peut faire le cabinet/la clinique?2 

2. Le contrôle de la qualité (à mesurer en fonction des objectifs)

  • Évaluer la qualité :

Quels résultats le cabinet/la clinique obtient-il/elle pour chaque dimension de la qualité?3

3. L’amélioration de la qualité

  • Établir une infrastructure :

Mettre en place des systèmes d’information pour surveiller la qualité et une équipe responsable de la qualité

  • Définir des projets :

Que peut faire le cabinet/la clinique? Devrait-il s’allier à d’autres services de santé? Pourrait-on convaincre le les autorités locales de faire des choix politiques sains?

  • Constituer des équipes suffisamment motivées et pourvues en ressources pour mener les projets :

Ces équipes examineront les causes du problème, choisiront une solution et détermineront les données requises pour évaluer le bien-fondé de la solution.

De l’amélioration de la qualité à l’amélioration de la santé

Le cycle itératif PRÉA ressemble à la boucle itérative de mesure de Tugwell et coll. ,20 un cadre qui présente l’information sur les besoins de santé de la population (ou de la clientèle de patients) selon une séquence logique. Il comporte les étapes suivantes : quantifier le fardeau de la maladie, repérer les causes probables, déterminer les interventions susceptibles de prévenir ou de réduire la maladie, puis évaluer de leur efficacité. Une fois que l’intervention est jugée possible et efficace, sa mise en exécution et l’évaluation de son résultat s’imposent. Il est possible d’ajuster les données du cadre en fonction du changement apporté, puis de recommencer le processus.

Guide pratique d’amélioration de la qualité

Voici la démarche à suivre pour procéder à l’amélioration de la qualité :

  1. En consultation avec les personnes visées, déterminez de ce que vous voulez améliorer, et pourquoi.
  2. Rassemblez une équipe en incluant les personnes qui seront touchées par les changements probables.
  3. Définissez des objectifs d’amélioration précis, réalistes et, si possible, mesurables.
  4. Sélectionnez des mesures ou des indicateurs de ces objectifs, de préférence ceux qui sont facilement accessibles..
  5. Choisissez les éléments à modifier pour apporter les améliorations.
  6. Évaluez le changement.
  7. Rédigez un rapport et demandez-vous quels autres aspects vous pourriez améliorer.

Les maîtres à penser de l’amélioration de la qualité

On dit que Walter Shewart (1891–1967) est le père du contrôle de la qualité statistique. Possédant un solide bagage scientifique, il adapte la démarche scientifique (observation, formulation d’une hypothèse, puis mise à l’épreuve de cette hypothèse) à la gestion de la qualité. Il propose trois étapes : Planifier, Agir, puis Observer ce qui arrive.

Selon W. Edwards Deming (1900–1993), la qualité dépend davantage des systèmes que des individus. Au Japon, son travail contribue à la croissance de nombreuses sociétés importantes comme Sony, Panasonic et Toyota. De manière générale, Deming vise à réduire la complexité, duplication et le gaspillage. Il considère la variation de la qualité non pas comme un problème, mais bien comme une occasion d’amélioration.

Joseph M. Juran (1904–2008), dont la formation initiale est ingénieur en génie électrique, travaille partout dans le monde en tant qu’expert-conseil en gestion. Sa contribution particulière est d’insister sur le rôle de la gestion pour assurer la qualité, ce qui renforce l’idée selon laquelle l’ensemble du système et de ses processus sont à l’origine de la plupart des problèmes de qualité.

Avedis Donabedian (1919– 2000), médecin de famille chevronné, est recruté par l’école de santé publique de l’Université du Michigan. En 1966, il rédige un article qui présente pour la première fois les concepts de la structure, du processus et du résultat, qui sont encore aujourd’hui le paradigme dominant pour l’évaluation de la qualité et des programmes dans le domaine des soins de santé.

James T. Reason (né en 1938) s’intéresse d’abord au contrôle des risques dans l’industrie aéronautique. Il travaille dans plusieurs industries diverses, dont le secteur de la santé. Il se concentre notamment sur l’étude de la sécurité et de la fiabilité des systèmes dangereux, complexes et bien défendus.

Questions d’auto-évaluation

1. Quelles sont les étapes du cycle d’amélioration de la qualité?

Planifier : évaluer la situation actuelle, établir l’ordre de priorité des mesures à prendre, décider des mesures qui peuvent être prises, décider des mesures qui seront prises et décider comment mesurer la réussite. Cette étape doit être réalisée en collaboration avec les personnes qui seront touchées par l’action.Réaliser : exécuter les mesures prévues. Un ajustement des actions projetées peut s’avérer nécessaire.

Évaluer : évaluer les mesures qui ont été prises, leur réussite, leurs impacts positifs et négatifs, les obstacles et les facteurs habilitants.

Agir : agir en fonction des résultats de l’étape « Examen » et passer à l’étape suivante, qui peut être une réévaluation de l’action en cours ou un retour à l’étape « Planifier » pour réévaluer l’impact global de l’action en cours et déterminer si les priorités et les buts doivent être modifiés.

2. Quelles sont les dimensions de la qualité?

Les soins de santé doivent être sécuritaires, efficaces, centres sur les besoins des patients, opportuns, efficients, équitables et accessibles. La continuité des soins doit être assurée. Les professionnels de la santé doivent posséder les compétences et les ressources nécessaires à l’exercice de leur rôle. Les soins doivent contribuer à la santé de l’ensemble de la population. Enfin, étant donné que l’excellence des soins dépend en partie de la motivation du personnel, les prestataires de soins doivent considérer leur travail gratifiant.

 

Questions de réflexion

1. Selon vous, quelles mesures pourraient être prises pour améliorer la qualité des soins dans votre milieu de travail actuel?
2. Élaborez un plan d’amélioration de la qualité.

L’Institute for Healthcare Improvement

L’Institute for Healthcare Improvement offre des mini-cours gratuits en ligne aux étudiants, ainsi qu’une foule de ressources sur l’amélioration de la qualité : www.ihi.org/ihi.Reason J. Managing the risks of organisation accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.

Bibliographie

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2. Romanow RJ. Guidé par nos valeurs: l’avenir des soins de santé au Canada – rapport final : Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada; 2002 [source citée en novembre 2016]. Disponible ici : http://publications.gc.ca/site/fra/237275/publication.html;.
3. Leatherman S, Sutherland K. La qualité des services de santé au Canada en graphiques Ottawa, Ont. : Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé; 2010 [source citée en novembre 2016]. Disponible ici : https://www.fcass-cfhi.ca/SearchResultsNews/10-02-10/42054d49-16fb-4764-be05-1d03e6ff3bbb.aspx
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