Chapitre 8 L’amélioration de la santé

Après avoir achevé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment le chapitre 78-3.

Pas de maladie, pas de problème?

David Richard consulte le Dr Rao. Il y a quatre semaines, David s’est rendu à l’urgence de l’hôpital de la ville en raison d’une toux. On lui a prescrit des antibiotiques. Pensant que David pouvait faire de l’asthme, l’urgentologue l’a orienté vers le Dr Rao pour le suivi. Ce dernier connaît bien les antécédents et la famille de David et, après avoir effectué une histoire détaillée, suivi par un examen de son appareil respiratoire, il est à peu près certain que David n’est pas asthmatique. Il note cependant que David fume du tabac et de la marijuana et qu’il boit souvent plus de cinq consommations d’alcool de suite. De plus, la sécurité lui importe peu. Il n’attache pas toujours sa ceinture en voiture. Il travaille dans le secteur de la construction, mais ne porte ni bottes à embout d’acier, ni protecteurs d’oreille sur les chantiers bruyants. Au moins, il porte normalement son casque protecteur sur les chantiers. David a une petite amie, mais cela ne l’empêche pas d’avoir, à l’occasion, des relations sans lendemain. Il ne porte un condom que si sa partenaire insiste. En prenant toutes ces informations en considération, le Dr Rao décide qu’il doit aider David à abandonner ses comportements à risque pour adopter et maintenir des comportements favorables à la santé.

Les objectifs des soins de santé

En principe, les soins de santé visent à réduire la morbidité et la mortalité. La santé des individus se détériore avec le temps, car ils sont exposés à divers facteurs nocifs. Cette détérioration se poursuit à des niveaux variables jusqu’à la mort. Cela peut être illustré à l’aide de courbes de survie, comme le montre la figure 8.1. La ligne bleue dans le diagramme montre le déclin de l’état de santé d’une population – la zone sous la ligne bleue indique la proportion de la population de chaque groupe d’âge qui est en bonne santé. La ligne rouge représente la courbe de survie (voir chapitre 6) – la proportion de personnes qui restent en vie à chaque âge. Les soins de santé qui préviennent, voire retardent l’apparition de maladies potentiellement mortelles déplacent la courbe de survie vers le haut et vers la droite, de sorte que sa forme devient plus rectangulaire. Cependant, le déplacement de la seule courbe de survie augmente l’aire entre la courbe de survie et la courbe de survie sans incapacité, ce qui augmente le degré d’incapacité, de sorte que les années de vie gagnées sont vécues dans un mauvais état de santé. Il est toutefois rassurant de constater que les actions préventives qui prolongent la vie semblent également améliorer la santé, de sorte que la combinaison de la prévention des maladies et de la promotion de la santé tend à augmenter la courbe de survie sans incapacité : elle comprime la morbidité. Cette quadrature de la courbe décrit le retard espéré dans le déclin de la santé associé à l’âge afin que les gens jouissent d’une bonne qualité de vie le plus longtemps possible et meurent le plus tard possible.

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Figure 8.1 : Quadrature de la courbe de survie et compression de la morbidité (adaptation de Fries1)

Prévention ou traitement?

Dans le chapitre 4, on a présenté les niveaux de prévention en précisant que les distinctions étaient arbitraires et que leur valeur n’était qu’heuristique. Dans le chapitre 1, on a vu que la définition de la « maladie » était aussi arbitraire. Ainsi, selon de nombreux spécialistes, la distinction entre la maladie et les facteurs de risque est artificielle : elle varie en fonction du stade de l’histoire naturelle de la maladie. Le tabagisme, l’hypertension et le diabète sont généralement considérés comme des maladies en soi qui doivent être traitées. Cependant, leur traitement peut également être considéré comme un moyen de prévenir les maladies pulmonaires chroniques, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies rénales, respectivement. Même la chirurgie suivant une hémorragie sous-arachnoïdienne n’a aucun effet sur l’hémorragie qui s’est produite ou sur ses effets : elle vise simplement à prévenir une autre hémorragie. Selon l’OMS, « la prévention des maladies couvre non seulement les mesures visant à prévenir l’apparition de maladies, telles que la réduction des facteurs de risque, mais aussi à en arrêter l’évolution et à en réduire les conséquences une fois établies ». Cela implique que toutes les interventions cliniques efficaces préviennent quelque chose : l’apparition, la progression ou la durée de la maladie, ou l’invalidité ou le handicap qui en résulte. 2

La principale différence entre « prévention » et « traitement » est peut-être le fait que les interventions dites préventives s’appliquent aux patients qui ne présentent pas les symptômes de la maladie ciblée et qui, souvent, n’ont pas sollicité l’intervention. Le fait d’intervenir auprès d’un patient apparemment en bonne santé, surtout s’il ne l’a pas demandé, ajoute à l’importance pour le clinicien de prendre soin de minimiser les préjudices, de maximiser les avantages et d’assurer un consentement éclairé. Pour le traitement et la prévention, les risques et les avantages de l’intervention par rapport à l’absence d’intervention doivent être évalués et discutés avec le patient dans chaque cas.

Est-il préférable d’intervenir auprès des personnes ou des populations?

Tel que décrit au chapitre 2, il existe deux grandes approches à la quadrature : la première consiste à identifier les personnes à risque élevé et à intervenir pour réduire leur risque. La seconde consiste à réduire le niveau de risque moyen pour l’ensemble de la population; parfois, cela se produit sans le consentement ou même sans que les membres de la population soient informés.

La justification d’une approche axée sur la population provient des travaux de Geoffrey Rose3, qui a noté que de nombreux cas de maladie surviennent chez les personnes qui ne font pas partie d’un groupe à haut risque. De plus, le nombre de cas provenant de la population à risque moyen est souvent plus élevé que dans la population à risque élevé simplement parce qu’il y a beaucoup plus de personnes à risque moyen dans une population. Par exemple, la figure 8.2 utilise des données canadiennes pour montrer que 61 % des cas de diabète sucré proviennent de personnes à risque faible ou modéré, alors que seulement 39 % proviennent de personnes à risque élevé. Rose a montré des modèles similaires pour les maladies cardiaques, l’hypertension et la trisomie 21, et il y a beaucoup d’autres exemples.

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Figure 8.2 Comparaison du nombre de nouveaux cas de diabète par catégorie d’indice de masse corporelle, Canada 2007-2017.4

Rose a proposé que prévenir la maladie en essayant d’obtenir un petit changement dans la distribution d’un facteur de risque dans l’ensemble de la population peut être plus efficace que d’essayer d’identifier toutes les personnes à haut risque et de les amener à réduire radicalement leur risque. Par exemple, les prévisions suggèrent qu’en Amérique du Nord, une réduction égale du nombre d’accidents vasculaires cérébraux pourrait être obtenue soit en diminuant la pression artérielle moyenne de seulement 2 mm Hg, soit en identifiant et en traitant avec succès toutes les personnes ayant une pression diastolique de 95 mm Hg ou plus.5 Cependant, toutes les maladies ne se prêtent pas à ce type de stratégie démographique. Par exemple, une analyse des effets potentiels de la réduction du cholestérol pour prévenir la coronaropathie a suggéré qu’une stratégie à risque élevé est plus susceptible d’être efficace qu’une stratégie de population.6

Trisomie 21 : stratégies à risque élevé et stratégies axées sur la population

Comparaison des effets de l’éradication totale du risque dans un groupe à risque élevé et d’une petite réduction du risque dans l’ensemble de la populationLe tableau 8.1 montre les chiffres historiques utilisés par Rose pour illustrer ses arguments;3 ils portent sur le risque de donner naissance à un enfant trisomique selon le groupe d’âge maternel en 1979.7 Les femmes de 35 ans et plus présentent un risque élevé de donner naissance à un enfant trisomique. Si le dépistage ciblant ce groupe était efficace à 100 % et pouvait prévenir toutes les naissances d’enfants trisomiques, cela ne réduirait le nombre total que de 6 (5+0,95+0,05 – voir la colonne « Nombre de naissances d’enfants trisomiques »).

Tableau 8.1 : Distribution des nourrissons trisomiques selon l’âge de la mère (données de l’Angleterre et du Pays de Galles)
Âge maternel Total des naissances Enfants trisomiques
p. 1 000 naissances
Naissances d’enfants trisomiques
 Moins de 30 ans  111 429  0,7  78,00
 De 30 à 34 ans  12 308 1,3  16,00
 De 35 à 39 ans  1 351  3,7   5,00
De 40 à 44 ans 73 13,1  0,95
45 ans et plus 1 34,6  0,05
Total 100,00

En revanche, le tableau 8.2 illustre l’impact hypothétique d’une intervention à l’échelle de la population qui réduirait le risque d’à peine 0,1 p. 1 000, mais dans tous les groupes d’âge :

Tableau 8.2 : Impact d’une réduction de 0,1 p. 1 000 du risque de donner naissance à un enfant trisomique dans tous les groupes d’âge maternel
Âge maternel Total des naissances Enfants trisomiques
p. 1 000 naissances
Naissances d’enfants trisomiques
 Moins de 30 ans  111 429 0,6 67,00
 De 30 à 34 ans  12 308 1,2 15,00
 De 35 à 39 ans  1 351 3,6  5,00
De 40 à 44 ans 73 13,0  0,94
45 ans et plus 1 34,5  0,05
Total 87,00

En réduisant le risque de trisomie 21 d’à peine 0,1 p. 1 000 grossesses dans tous les groupes d’âge, on réduirait le nombre total de naissances d’enfants trisomiques à 87, une diminution de 13; ce serait un meilleur résultat que celui de la stratégie ciblant les femmes à risque élevé.

Tableau 8.3 : Stratégies ciblant les groupes à risque élevé vs stratégies populationnelles (adaptation de Rose3)

Stratégie individuelle, axée sur le risque élevé Stratégie populationnelle, axée sur le risque moyen
Avantages L’intervention convient à la personne.

Il est probable que les personnes qui découvrent qu’elles présentent un risque élevé modifient leur comportement pour réduire ce risque (comme le prédit le Modèle des croyances relatives à la santé – Voir le chapitre 2, figure 2.4).

Les médecins estiment qu’il est justifié de réduire les facteurs de risque chez les patients à haut risque.

On peut soutenir que c’est une utilisation efficiente des ressources, car elles sont dirigées vers les personnes qui en ont le plus besoin.

Le rapport risques/avantages est favorable : il est probable que les personnes à risque élevé profitent davantage de l’intervention que les personnes à faible risque, et la probabilité d’effets nuisibles est la même dans les deux groupes.

L’intervention visant les racines du problème réduit la maladie dans l’ensemble de la population; elle est donc égalitaire; elle réduit la possibilité de créer des préjugés contre les groupes à haut risque.

On s’attaque à la maladie à un stade précoce, avant que le facteur de risque ne cause des dommages irréversibles.

Un changement minime du niveau d’un facteur de risque dans une population peut améliorer la santé d’un grand nombre de personnes.

On peut enclencher des changements sociaux durables : dans la mesure où les non-fumeurs deviennent la norme, les fumeurs fument moins et sont plus susceptibles de tenter d’arrêter de fumer.

Inconvénients L’identification des personnes ou des groupes à risque peut être difficile et coûteux.

La frontière entre un risque moyen et un risque élevé est souvent arbitraire, et beaucoup de personnes à risque moyen peuvent tout de même présenter un risque.

On joint les personnes les plus à risque, mais on touche à peine au fardeau de la maladie dans la société, car la plupart des cas de maladie surviennent chez des personnes présentant un risque faible ou modéré.

C’est une stratégie palliative et temporaire : comme on ne tient pas compte des déterminants, il y aura toujours des personnes qui auront besoin de l’intervention.

La stratégie risque d’être inappropriée sur le plan social : un changement de comportement qui arrive à réduire de manière significative le risque d’une personne peut aussi la priver de son réseau social

Le risque lié à l’intervention, si petit soit-il, peut l’emporter sur l’avantage minime qu’en tirent la plupart des personnes.

C’est une stratégie dont le rendement est minime : elle exige un changement de la part de nombreuses personnes qui n’auraient jamais contracté la maladie.

Les personnes à faible risque gagnent peu à modifier leur comportement. La stratégie pourrait donc même susciter une opposition au changement.

Il existe un risque d’accroître les inégalités en matière de santé8 (voir le chapitre 2), car les personnes vulnérables qui ont le plus besoin de changement sont souvent les moins susceptibles de le faire, tandis que les personnes moins vulnérables mais plus sensibilisées à la santé peuvent faire ce changement.

Il semble qu’intervenir auprès des personnes en santé est plus délicat, moralement, qu’intervenir auprès de celles qui ont des problèmes. Cela peut être perçu comme proche à l’ingénierie sociale, ce qui est inacceptable dans une société libérale.

Bien que les arguments de Rose puissent éventuellement devenir obsolètes (voir Pour les mordus – Les arguments invoqués contre la position de Rose), pour le moment, les stratégies d’intervention devraient combiner des approches individuelles et des approches axées sur la population. Par exemple, la prévention des complications de l’hypertension devrait inclure la promotion d’une alimentation saine et de l’activité physique dans la population générale ainsi que le dépistage et le traitement des personnes à risque.

Les arguments invoqués contre la position de Rose

Geoffrey Rose a publié son article « Sick individuals and sick populations » en 1985, suivi de son livre The Strategy of Preventive Medicine en 1992.9 Ses idées ont d’abord suscité un grand intérêt, mais son approche a par la suite été critiquée. Certains critiques s’opposent à l’éthique de l’approche populationnelle de la prévention, déclarant que, pour de nombreuses maladies, les preuves de causalité sont faibles. L’information sur les facteurs de risque provient d’études observationnelles et les facteurs de risque ne sont pas nécessairement des facteurs de causalité. Les actions préventives proactives devraient être fondées sur des preuves solides, mais il serait difficile d’effectuer des essais contrôlés sur des populations entières. Or, on doit se fonder sur une science sûre avant d’intervenir dans la vie des gens. Sinon, imaginez les possibilités d’abus!10

Selon un autre argument, Rose adopte un point de vue trop négatif de l’approche axée sur le risque élevé. Au fur et à mesure que notre compréhension des facteurs de risque augmente, nous devrions pouvoir cibler nos interventions plus précisément vers les personnes à risque. Ainsi, l’approche axée sur le risque élevé devrait, à tout le moins, être aussi efficace que la stratégie en population pour prévenir certaines maladies. La démonstration de Rose porte sur l’utilisation d’un marqueur unique pour identifier les personnes à risque élevé, produisant trop de faux positifs et de faux négatifs pour définir exactement le risque d’une personne. Des algorithmes plus modernes pour mesurer le risque, dont certains comprennent des marqueurs génétiques, permettent de repérer plus exactement les personnes à risque élevé, y compris de nombreuses personnes qui n’auraient pas été identifiées à l’aide d’un seul facteur de risque. L’utilisation de ces algorithmes pourrait bien s’avérer plus efficace pour réduire le fardeau de maladies spécifiques que l’utilisation de stratégies axées sur la population.6

Interventions auprès des populations

La promotion de la santé et la prévention des maladies

La promotion de la santé (voir le chapitre 4) vise à aider les gens à améliorer leur santé en prenant le contrôle de leur santé. Même si elle peut affecter des maladies spécifiques, ses objectifs sont plus généraux : augmenter les déterminants de la bonne santé et augmenter la résistance aux déterminants de la mauvaise santé. Cela peut se faire au niveau de l’individu, comme lorsque les professionnels de la santé aident les patients à prendre une décision en matière de santé en s’assurant qu’ils connaissent les avantages et les inconvénients des options disponibles, en respectant les priorités du patient et en comprenant la situation du patient, c’est-à-dire en pratiquant des soins axés sur le patient.

La promotion de la santé peut aussi viser une communauté ou une population. Pour guider les activités de promotion de la santé de la population, l’Agence de la santé publique du Canada a élaboré un « modèle intégré de promotion de la santé » – voir la figure 8.3. Ce modèle intègre les notions de promotion de la santé à celles de la santé de la population (voir le chapitre 2). Dans la planification de tout type d’intervention en santé, le modèle intégré précise certaines questions à poser : Qui a besoin de l’intervention? Quelle devrait être la cible de l’intervention? Comment les objectifs devraient-ils être atteints? Les réponses à ces questions devraient être fondées sur les données probantes, les stratégies et les services disponibles et tenir compte des questions éthiques liées aux interventions possibles, ainsi que des déterminants de la santé et des priorités des patients et des populations.

figure8.3 fr - Chapitre 8 L’amélioration de la santé
Figure 8.3 : Le modère intégré de la promotion de la santé des populations11

La mobilisation communautaire est la stratégie de choix pour la promotion durable de la santé. Dans cette approche, les membres de la communauté sont impliqués dans la définition des problèmes et dans la proposition de solutions. Contrairement à l’éducation sanitaire classique descendante, dans le cadre de laquelle les professionnels de la santé étudient et priorisent les problèmes puis élaborent des solutions, la mobilisation communautaire implique les membres de la communauté dans la définition et la résolution des problèmes. Il s’agit d’un processus à long terme qui responsabilise les communautés ; en tant que tel, le processus lui-même favorise la santé communautaire.

Un bref coup d’œil à la liste des déterminants de la santé confirme qu’aucune autorité ne peut être responsable de la santé d’une population. Les promoteurs de la santé croient que cela devrait être la responsabilité de tous les membres d’une population ou d’une communauté et une responsabilité centrale pour tout le gouvernement.12, 13 Bien que ceux qui travaillent dans les services de santé aient la responsabilité particulière de défendre la santé, l’expertise en santé publique et en santé de la population peut être trouvée dans une variété de disciplines universitaires, de professions et d’organisations.

Cibler les déterminants de la santé

Les politiques de redistribution des revenus visant à réduire la pauvreté sont des exemples d’interventions à l’échelle de la population qui ciblent les déterminants de la santé. Si elles sont couronnées de succès, ces politiques devraient réduire le fardeau de la maladie associé à la pauvreté. L’amélioration des environnements aménagés peut s’attaquer à de nombreux déterminants de la santé et facteurs de risque à la fois. Par exemple, les quartiers piétonniers avec des mesures de modération de la circulation encouragent les gens à devenir physiquement actifs, ce qui réduit le fardeau de l’arthrite, par exemple. Des quartiers bien éclairés réduisent les risques d’accidents et de criminalité, tout en augmentant le sentiment de sécurité. Cependant, des interventions aussi vastes peuvent être difficiles à réaliser parce qu’elles nécessitent une collaboration entre un certain nombre de secteurs, dont chacun a son propre programme.

Cibler les maladies

Au niveau de la population, les interventions visant à réduire certaines maladies comprennent la législation, la sensibilisation, le développement communautaire et la mise en œuvre de programmes de santé. Citons par exemple la législation qui autorise l’ajout d’iode au sel pour réduire le goitre, le remplacement de la vitamine D éliminée par l’écrémage du lait, le remplacement des vitamines B éliminées avec le son dans le traitement de la farine de blé. La sensibilisation aux maladies causées par le tabac et l’alcool a ouvert la voie à une législation sur la publicité et les ventes. Ces types d’intervention à l’échelle de la population fonctionnent en déplaçant toute la distribution de l’exposition aux facteurs de risque dans la population. Bien que certaines personnes conservent un risque plus élevé que la moyenne, le fardeau global de la maladie est réduit.

Cibler les services

Enfin, des interventions telles que le dépistage du cancer du sein ou la vaccination des enfants ciblent les individus, mais peuvent être organisées en fonction de la population. Cette approche rend les programmes accessibles à l’ensemble de la population, mais ils peuvent aussi être promus spécifiquement parmi ceux qui en ont le plus besoin, de sorte qu’ils peuvent être plus équitables que les services au cas par cas offerts par les cliniciens individuels. De plus, ils peuvent plus facilement faire appel à des spécialistes pour la planification et l’évaluation, de sorte que les services sont susceptibles d’être de grande qualité et que le suivi des patients peut être plus systématique.

La réduction des méfaits

Parfois, les priorités communautaires ou individuelles sont contraires aux choix sains : une communauté peut ne pas vouloir fermer une usine polluante parce qu’elle emploie un grand nombre de ses membres; un toxicomane veut éviter la douleur du sevrage et ne peut pas imaginer la vie sans opiacés. Dans ces cas, on peut se tourner vers la réduction des méfaits : sensibiliser les gens à l’importance de rester à l’intérieur les jours où la pollution est particulièrement grave, trouver des moyens de réduire le risque de contracter une maladie à diffusion hématogène. La réduction des méfaits repose sur l’idée que le risque est une partie inévitable de notre monde. Il peut être difficile, voire impossible, d’éliminer le risque, mais ses effets nocifs peuvent être réduits. On parle généralement de l’approche en matière de toxicomanie : fournir de l’équipement propre pour prévenir la septicémie, assurer l’entretien à la méthadone pour éloigner le toxicomane des drogues illicites et de leurs risques; l’Opération Nez rouge réduit les accidents de la circulation en offrant aux gens un moyen plus sûr de rentrer chez eux après avoir consommé de l’alcool jusqu’à l’excès.

La réduction des méfaits

La réduction des méfaits est une stratégie qui vise à réduire les conséquences négatives de comportements dangereux, plutôt que de changer les comportements eux-mêmes par exemple, fumer à l’extérieur seulement pour que les enfants ne soient pas exposés à la fumée secondaire dans la maison. On peut la définir comme un ensemble de stratégies pratiques qui aident à réduire les risques associés à un danger (cette définition, adaptée de celle de la Harm Reduction Coalition, États-Unis, en 2000, a été acceptée par la Société canadienne du sida en 2000).

La réduction des méfaits a suscité un débat important et les gens qui désapprouvent les comportements à risque s’y opposent souvent. Par exemple, le fait de placer des distributeurs automatiques de condoms dans les toilettes des écoles secondaires soulève l’argument qu’on tolère, voire qu’on encourage, l’activité sexuelle. De même, le fait de fournir des sites d’injection sécuritaires et du matériel d’injection propre est interprété comme une mesure de tolérance à l’usage de drogues illégales. En particulier, il est inacceptable de fournir du matériel propre dans les prisons, car les drogues sont de toute façon interdites de prison.

Du point de vue de la santé, par contre, si les mesures prises pour enrayer un comportement échouent à plusieurs reprises, il est logique de mettre en œuvre des approches éprouvées qui réduisent les méfaits associés à ce comportement. On ne doit pas, bien entendu, relâcher les tentatives pour réduire les comportements dangereux. Des programmes récents, d’optique globale, considèrent la réduction des méfaits comme l’une des quatre composantes essentielles pour alléger le fardeau des comportements malsains, les trois autres étant la prévention, le traitement et l’application des lois et règlements.14

Conseils sur la réduction des méfaits pour les personnes qui consomment des drogues à des fins récréatives 15

En général :

  • Restez en santé, mangez bien, dormez suffisamment et faites régulièrement de l’exercice.

Lorsque vous consommez :

  • N’utilisez les drogues que dans un endroit sûr, à l’intérieur, avec des gens en qui vous avez confiance.
  • Sachez ce que vous prenez, rappelez-vous que les effets sur vous peuvent être différents de ceux des autres.
  • Commencez par de petites doses lorsque vous essayez une nouvelle drogue ou lorsque vous n’en avez pas pris pendant un certain temps.
  • Ne consommez pas seul et demandez à quelqu’un de s’abstenir de consommer afin qu’il puisse vous aider ou obtenir de l’aide si nécessaire.
  • Ne mélangez pas les substances.
  • Sachez où vous pouvez obtenir de l’aide.

Conseils supplémentaires pour les utilisateurs qui inhalent ou s’injectent :

  • Si possible, évitez d’inhaler ou de vous injecter.
  • Assurez-vous d’être à jour avec les vaccins contre l’hépatite A et B.
  • Évitez les surdoses : injectez-vous lentement, faites attention à la qualité et à la pureté de la drogue.
  • Utilisez des pratiques d’injection sûres et ne partagez pas l’équipement.
  • Apportez les aiguilles usagées dans une boîte de dépôt.

Enfin :

    • Contrôlez votre consommation de drogues.
  • Prenez des drogues moins souvent et en moins grande quantité.
  • Abstenez-vous de consommer la plupart du temps.

Politique et réduction des méfaits

En 2003, Insite, le premier centre d’injection supervisée en Amérique du Nord, a ouvert ses portes dans le quartier Downtown Eastside de Vancouver, l’un des plus pauvres du Canada. On estime que Vancouver compte 12 000 utilisateurs de drogues par injection, dont le tiers vit dans le Downtown Eastside. Insite a été conçu pour élargir l’accès des toxicomanes aux soins de santé et aux services d’aide, afin de réduire les décès liés aux surdoses et la transmission des maladies véhiculées par le sang.16 Les utilisateurs d’Insite apportent leurs propres drogues dans un kiosque d’injection où ils reçoivent des accessoires d’injection propres, y compris des aiguilles. Des infirmières ayant reçu une formation pour pouvoir intervenir en cas de surdose les supervisent pendant qu’ils pratiquent leurs injections. Ils peuvent aussi obtenir sur place des conseils sur la toxicomanie et être aiguillés vers des centres de désintoxication et d’autres services de soutien communautaire. Enfin, pour les toxicomanes, dont le réseau social est déficient, Insite est une porte d’accès au système de soins de santé.16

Le centre réussit à inviter certains de ses utilisateurs à recourir aux services de désintoxication. Il a réduit le nombre de décès par surdose et contribué à une diminution des comportements à risques élevés, y compris le partage d’aiguilles; par contre, on n’a fait état d’aucune diminution dans la transmission du VIH ou du VHC. Insite a amélioré l’ordre public, réduisant les taux d’injection en public et les déchets connexes. Selon les critiques, les sites d’injection à moindre risque entraîneront une augmentation de la criminalité liée à la drogue et favoriseront la consommation de drogue dans la communauté, mais ces allégations ne sont pas appuyées par les preuves actuelles.17, 18

Au début, Insite fonctionnait en vertu d’une exemption fédérale de la politique nationale sur les médicaments. Malgré le nombre croissant de preuves à l’appui des centres d’injection plus sûrs, en 2006, alors que la phase pilote devait être renouvelée, le gouvernement fédéral a menacé de retirer cette exemption et de fermer le centre. Cependant, des organismes communautaires locaux, avec l’appui de la communauté scientifique et médicale, ont poursuivi le gouvernement fédéral en justice, déclarant que la politique fédérale en matière de drogue était incompatible avec la Charte des droits et libertés. Le 27 mai 2008, un juge provincial s’est prononcé en leur faveur et Insite est demeuré ouvert. Depuis, la Cour d’appel de la Colombie-Britannique a confirmé cette décision.19 En septembre 2011, la Cour suprême du Canada a décidé à l’unanimité de permettre à Insite de poursuivre ses activités.

Pour en apprendre davantage au sujet du centre d’injection supervisée de Vancouver, consultez le site Web du bureau sanitaire Vancouver Coastal Health.

Le recours au modèle de marché pour réduire l’abus d’alcool ou d’autres drogues

Trois stratégies dérivées de l’économie de marché peuvent également contribuer à réduire l’abus de substances : La réduction de l’offre (p. ex., la destruction des récoltes d’où proviennent les drogues illicites ou l’interruption de l’expédition des drogues) est une approche tentée depuis des années, mais elle est coûteuse, elle contribue à une escalade de la violence et elle n’est pas nécessairement rentable. En outre, des déterminants sous-jacents tels que la pauvreté, la corruption et le besoin de devises étrangères dans les pays fournisseurs continuent d’alimenter l’offre.

L’augmentation du prix est une mesure efficace pour réduire l’utilisation de substances légales, comme les cigarettes. Elle est analogue à la réduction de l’offre, du fait que les deux réduisent l’accès à une substance. Ne vendre un produit qu’en grande quantité réduit aussi l’accès, le prix de vente étant plus élevé. Par exemple, au Canada, les cigarettes ne sont vendues qu’en paquets de 20 ou plus. Jouer sur le prix est particulièrement efficace pour limiter la consommation chez les jeunes, dont le revenu disponible est habituellement moindre. Notons que les fabricants de tabac contournent la loi sur la quantité de cigarettes en faisant la promotion des cigarillos auprès des jeunes. Comme il ne s’agit pas strictement parlant de cigarettes, ils peuvent être vendus individuellement. La loi peut difficilement intervenir dans l’établissement du prix des substances illicites, mais les mesures de réduction de l’offre font monter les prix. Les tendances de consommation des substances illicites reflètent habituellement leur prix sur la rue.

La réduction de la demande, l’autre élément de l’équation du marché, vise à dissuader les gens de tenter de se procurer des drogues. Pour ce faire, on a généralement recours à la sensibilisation et à l’information, aux programmes communautaires ou aux sanctions légales. Selon la recherche, ces approches sont plus efficaces auprès des personnes dont la dépendance est faible et moins efficaces parmi la population à risque élevé.

La prévention dans la pratique clinique

Les cliniciens contribuent à la santé de la population lorsqu’ils interviennent de façon appropriée pour :

  • promouvoir la santé;
  • prévenir les maladies;
  • réduire la durée ou la gravité des maladies;
  • réduire les incapacités et les handicaps.

Les principaux types d’intervention préventive en pratique clinique sont présentés au tableau 8.4.

Tableau 8.4 Types d’intervention préventive en pratique clinique
Type d’intervention Exemples tirés des recommandations du U.S. Preventive Services Task Force*.
Counseling Désaccoutumance au tabac pour les fumeurs
Conseils diététiques pour les personnes souffrant d’hyperlipidémie et d’autres facteurs de risque de maladies chroniques liés à l’alimentation.
Conseils sur l’allaitement maternel pour les femmes enceintes.
Dépistage Hypertension artérielle chez les adultes
Infection à chlamydia chez les femmes sexuellement actives de moins de 25 ans.
Cancer colorectal chez les adultes de 50 à 70 ans
Immunisation Vaccination systématique dans l’enfance
Vaccinations spécifiques pour les personnes à risque du fait de leur travail ou de leurs déplacements.
Pharmacoprophylaxie Médicament topique oculaire pour les nouveau-nés pour prévenir l’ophtalmie gonococcique ophtalmie néonatale.
Discuter de l’utilisation du tamoxifène ou du raloxifène avec des femmes à risque élevé de cancer du sein.
Suppléments de folate avant et pendant la grossesse pour prévenir les anomalies du tube neural.

*Remarque : les recommandations du groupe de travail sont continuellement mises à jour. Au moment où vous lisez ce document, il se peut que la recommandation ait changé.

Base de données probantes pour une pratique clinique préventive

Chaque jour, les médias populaires et scientifiques sont remplis de nouvelles recommandations en matière de santé; le problème est de décider lesquelles sont efficaces. Pour ce faire, les méthodes relatives à la médecine factuelle (voir chapitre 5) sont utiles. Cependant, parce que la quantité de données probantes est écrasante et parce que les études individuelles donnent souvent des résultats contradictoires, diverses organisations professionnelles et universitaires ont été mises sur pied pour examiner la recherche et produire des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la gestion et la prévention des maladies. Un certain nombre d’organismes crédibles utilisent des méthodes d’examen systématique pour produire des directives cliniques préventives qui sont disponibles en ligne :

Parce que différents groupes de travail utilisent différentes notations pour résumer leurs conclusions, un groupe de travail international a proposé le système de classification GRADE qui gagne du terrain en tant que système commun de classification.20, 21 Selon ce système, les recommandations seront classées comme faibles ou fortes en fonction de la qualité des preuves, et pour ou contre l’intervention en fonction de l’équilibre entre les risques et les avantages.

Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs

Autrefois, en Amérique du Nord, on croyait que l’examen physique annuel était essentiel pour maintenir la santé. Dans les années 1920, les compagnies d’assurance en ont fait la promotion, et plus tard, dans les années 1930, l’American Medical Association a fait de même. Par conséquent, l’examen annuel fait aujourd’hui partie des croyances collectives médicales. Il s’agit d’un examen physique complet avec recours à tous les tests disponibles : formule sanguine complète, dépistage urinaire (glycosurie et protéinurie), radiographies thoraciques et, depuis les années 1950, ECG, tomodensitogramme et IRM.

Lorsque le Canada a instauré le régime universel d’assurance-maladie, qui permettait à tous d’obtenir un examen physique annuel financé par l’État, les ministres provinciaux de la Santé se sont rendu compte que cet examen était très coûteux, que ses composantes pouvaient varier considérablement, et que certaines étaient d’une valeur discutable. En 1976, la Conférence des sous-ministres de la Santé a mis sur pied le Groupe d’étude sur l’examen médical périodique. Sous la présidence de Dr Walter O. Spitzer, ce groupe devait décider des services à offrir dans le cadre de l’examen physique périodique. Spitzer a rassemblé des épidémiologistes, des médecins de famille, des pédiatres généralistes, des internistes et un psychiatre. On a eu recours à des experts en certains domaines de connaissances pour recueillir des preuves sur l’efficacité des mesures préventives, lesquelles ont par la suite été évaluées par des personnes sans expertise particulière dans le domaine. Le Groupe d’étude a élaboré un ensemble de règles guidant la recherche des preuves disponibles, l’évaluation de leur qualité et l’expression de jugements en termes simples. Une déclaration du Groupe que les preuves étaient insuffisantes, pouvait stimuler la recherche. C’est ainsi que le Groupe d’étude a été la pierre angulaire de ce qui est aujourd’hui la médecine factuelle.

La recommandation principale du premier rapport du Groupe d’étude, paru en 1976, était d’abandonner complètement l’examen annuel. C’est pourquoi le Groupe s’est dorénavant appelé « Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs ». Le rapport formulait aussi des recommandations sur le moment et la manière d’utiliser une batterie de mesures de prévention : counseling sur divers sujets, dépistage, chimioprévention (p. ex., supplémentation vitaminique et micronutritive) et immunisation.

Le rapport du Groupe d’étude canadien a été bien accueilli partout dans le monde. Quelques années plus tard, les États-Unis ont mis sur pied leur propre groupe de travail sur les soins préventifs. Les groupes canadien et américain ont collaboré pour produire une série de révisions et de rapports sur de nouveaux sujets. Bien que les deux groupes aient examiné les mêmes preuves, leurs recommandations n’étaient pas toujours les mêmes en raison de différences culturelles et contextuelles (voir la rubrique « Les influences sur l’élaboration de politiques de santé »). Le premier rapport a été révisé périodiquement, au fur et à mesure que de nouvelles preuves se sont accumulées, jusqu’au tirage d’un deuxième rapport en 1994. Il s’agissait d’un livre rouge volumineux, affectueusement surnommé « la brique rouge ». Le deuxième rapport a été lui aussi périodiquement révisé jusqu’en 2006. Faute de subvention, le Groupe d’étude a dû se dissoudre en 2005, mais il a été reconstitué en 2010.

L’un des obstacles majeurs du Groupe d’étude canadien est son manque d’influence sur le système de soins de santé. Bien que ses directives soient bien reçues, leur mise en œuvre est restreinte par le manque d’incitations et par la difficulté de changer les modèles cliniques et les rôles professionnels établis. Au cours des dernières années, de nombreux changements au système ont amélioré les conditions de mise en œuvre des recommandations du Groupe. Notamment, grâce aux modifications à la rémunération des médecins, ceux qui pratiquent la prévention seront vraisemblablement récompensés. En outre, il est probable que le développement de l’approche multidisciplinaire des soins favorisera les pratiques préventives.

Mise en œuvre de pratiques préventives

La réflexion sur la prévention en milieu clinique se limite souvent à l’interaction entre un clinicien et un patient, mais cette interaction n’a pas lieu en vase clos. Elle se trouve au centre d’un ensemble complet d’influences et de contraintes, tant sur le patient que sur le clinicien (voir la figure 8.4). Certains facteurs sont intrinsèques aux patients ou aux médecins, d’autres sont extrinsèques, liés aux déterminants de la santé ou à l’organisation des services. Les nombreuses influences sur la prévention signifient qu’il n’existe pas de solution unique pour améliorer la pratique préventive.22 Les attitudes positives des cliniciens et de leur personnel et la connaissance des preuves de l’efficacité de la prévention sont essentielles, mais il existe des mesures pratiques qu’un clinicien peut prendre pour modifier les caractéristiques du milieu de pratique :

  • mettre en œuvre des systèmes administratifs qui améliorent la pratique de la prévention, tel que décrit à la prochaine section;
  • améliorer la qualité de manière continue, tel que décrit au chapitre 13;
  • s’assurer que l’aménagement de leur cabinet favorise la santé (p. ex., supports à vélos, bureau facilement accessible à pied ou par les transports en commun, installations adaptées aux personnes physiquement handicapées, livres et périodiques appropriés dans la salle d’attente, absence de points de vente ou de distributeurs automatiques de boissons gazeuses et de malbouffe);
  • promulguer la santé de la population de leurs patients. Cela inclut la promotion de l’équité et des soins préventifs de haute qualité orientés vers les besoins de la population. Les cliniciens qui enseignent doivent s’assurer que la matière enseignée prend en considération les besoins de la population. Et tous les médecins doivent promouvoir l’équité et les soins préventifs de haute qualité.
figure8.4 fr - Chapitre 8 L’amélioration de la santé
Figure 8.4 : Influences sur la pratique clinique
(adaptation de Walsh et McPhee23)

 

Les systèmes organisationnels qui améliorent la prévention en milieu clinique

Dans un contexte de soins de santé, une gamme d’outils peut aider à éliminer les obstacles à la pratique préventive.24 Ils comprennent des indices pour l’action des cliniciens ainsi que des moyens de motiver et d’éduquer les patients. En voici quelques-uns qui peuvent améliorer la pratique de la prévention :

  • Les rappels aux dossiers pour les cliniciens : peut inclure des autocollants de couleur indiquant que le patient a un comportement à risque spécifique ou est à risque pour une maladie spécifique et des organigrammes qui peuvent suivre les interventions et les résultats. Le placement des autocollants doit respecter la confidentialité du patient.
  • Les systèmes de suivi informatisés ou sur support papier : ils ont les mêmes fonctions que les organigrammes et les rappels autocollants. On peut utiliser les systèmes informatisés pour générer des prescriptions de prévention et des renseignements destinés aux patients.
  • Les rappels aux patients : on les envoie par la poste, par courriel ou par téléphone à l’approche de la date d’une intervention.
  • Les messages visuels en cabinet : p. ex., des affiches indiquant les interventions recommandées selon les groupes d’âge.
  • L’évaluation des risques pour la santé : questionnaire et mesures physiques des risques pour la santé qui informent le patient de son risque de maladies sélectionnées.25 Doit être utilisé dans son contexte ; peut être remis aux patients en attente de leur rendez-vous.
  • Les renseignements destinés aux patients et les dossiers préventifs tenus par les patients : ils ressemblent aux organigrammes de soins, mais ils permettent aux patients de s’approprier leurs soins.
  • Les prescriptions de prévention : elles énoncent l’objectif à atteindre (négocié avec le patient), la date de suivi et les changements à apporter. Cela permet au patient de ne pas oublier ce qu’il a convenu de faire.

Conseils à David Richards

Ayant posé des questions à David sur son comportement à risque, le Dr Rao appose un autocollant dans le dossier de David pour se rappeler que son patient a besoin de conseils sur ses facteurs de risque. Il demande à David de voir l’infirmière Jennings, qui lui pose davantage de questions au sujet de sa consommation de tabac et de marijuana. David est réticent à cesser de fumer : selon lui, cela ne lui fait aucun mal. L’infirmière lui fait remarquer que sa toux pourrait être lié à la cigarette. Elle lui donne un feuillet spécialement écrit pour les jeunes sur ce sujet. David ne croit pas non plus que sa consommation de marijuana est un problème : il croit pouvoir conduire après avoir fumé un joint, ce qu’il ne peut pas faire après avoir bu de l’alcool. La plupart de ses amis fument de la marijuana et ne semblent pas s’en ressentir. L’infirmière Jennings, ayant terminé les trois premières étapes du counseling (demander, évaluer, conseiller) commence à planifier comment elle peut aider et ce qu’elle peut faire pour réduire les risques de David.

Changer les comportements

Qu’il s’agisse de cesser de fumer ou de prendre une pilule par jour, de nombreuses interventions préventives et thérapeutiques exigent que les patients modifient leur comportement, de sorte que la compréhension du processus de changement de comportement est essentielle pour le clinicien qui veut maintenir ou améliorer la santé de ses patients. Le comportement est souvent présent depuis des années et reflète un certain mode de vie au sein d’un certain cercle social. Le changer peut avoir des conséquences fâcheuses. Par exemple, cesser de fumer peut vouloir dire que le patient n’aura plus de contact social avec d’autres fumeurs; réduire sa consommation d’alcool peut rendre la Soirée du hockey avec les amis moins amusante; modifier son alimentation peut empêcher les arrêts pratiques aux comptoirs de restauration rapide.

Dans le chapitre 2 nous avons examiné certaines théories sur la façon dont les comportements liés à la santé sont façonnés. Prochaska et DiClemente ont combiné plusieurs de ces théories pour élaborer leur propre MODÈLE TRANSTHÉORIQUE des étapes d’un changement de comportement. Ce modèle est particulièrement utile lors de consultations cliniques.26, 27 Le modèle décrit les étapes typiques qu’il faut habituellement franchir pour adopter un nouveau comportement et il énumère les facteurs qui peuvent motiver ou gêner une telle progression. Grâce au modèle transthéorique, un clinicien peut déterminer l’étape où se trouve un patient et ainsi personnaliser son intervention pour mieux appuyer le changement de comportement en se fondant sur sa connaissance des diverses influences qui entrent en jeu à chaque étape.

Selon le modèle des étapes du changement, une personne se trouve nécessairement à l’une des étapes suivantes :
1. Pré-réflexion : La personne n’a pas l’intention de modifier son comportement (p. ex., la personne n’est aucunement intéressée à cesser de fumer). À toutes fins pratiques, aucun changement n’aura lieu au cours des six prochains mois.
2. Réflexion : La personne n’a pas entamé le changement de comportement, mais y réfléchit et compte agir au cours des six prochains mois (la personne a au moins parlé de la possibilité de cesser de fumer).
3. Préparation : La personne n’a pas encore changé son comportement, mais compte le faire (p. ex., la date à laquelle il arrêtera de fumer est fixée).
4. Action : La personne a changé son comportement au cours des 6 derniers mois (p. ex., elle a cessé de fumer).
5. Maintien : Le changement de comportement dure depuis au moins 6 mois.
6. Rechute : Il est souvent difficile pour les patients de maintenir un nouveau comportement et ils font une rechute. Ils peuvent abandonner l’idée de changer et revenir à l’étape de la pré-réflexion, ou se sentir motivés à essayer de nouveau et se retrouver à l’étape de la réflexion, voire même de la préparation, comme l’illustre la figure 8.5.

figure8.5 fr - Chapitre 8 L’amélioration de la santé
Figure 8.5 : Illustration du modèle transthéorique de changement de comportement

Le rôle du clinicien varie selon l’étape à laquelle se trouve le patient, comme l’illustre le tableau 8.5.

Tableau 8.5 : Étapes et prise en charge d’un changement au niveau de l’activité physique (adaptation de Zimmerman, Olsen et Bosworth28)

Étape Explication Objectif thérapeutique Conseils au clinicien
1 Pré-réflexion Selon le patient, il n’est pas nécessaire de changer :
« Mon oncle était obèse et détestait l’activité physique. Il a vécu jusqu’à 90 ans. »
Le patient songe au changement
  •  Invitez le patient à envisager le changement.
  • Personnalisez l’information sur la santé : « Une personne comme vous a une chance sur cinq de développer le diabète. »
  • Mettez l’accent sur les symptômes pouvant être liés au comportement. Exprimez votre inquiétude, sans être alarmiste.
  • Semez des pensées positives chez le patient : « Quel serait l’avantage de changer, à votre avis? »
2 Réflexion Le patient songe au changement, pèse le pour et le contre : « Je sais que je devrais, mais je n’ai pas le temps. » Le patient évalue les avantages et les obstacles de manière équilibrée
  • Demandez au patient d’énumérer les avantages et les obstacles liés au changement. Demandez-lui de trouver des solutions, un obstacle à la fois. Sondez son ambivalence.
  • Invitez le patient à planifier le changement. Incitez sans forcer. Dites« C’est utile pour certaines personnes; cela vous aiderait peut-être » plutôt que « Vous devriez essayer. »
3 Préparation Le patient fait de petits changements :
« Je me suis acheté des chaussures de jogging, mais… »
Le patient à élabore un plan de changement
  • Encouragez-le à agir. Aiguillez-le vers des programmes qui peuvent l’aider.
  • Avec sa permission, engagez la famille ou les amis du patient à soutenir le changement.
  • Demandez au patient de choisir une date précise pour le changement.
  • Aidez-le à inventer des stratégies pour surmonter les difficultés.
4 Action Le patient prend des mesures définitives : « J’ai fait du jogging ce matin. » Le patient concrétise son plan
  • Le rôle du médecin est de fournir un encouragement et un appui.
  • Félicitez-le et encouragez-le pour ses petites réussites.
  • Discutez des problèmes rencontrés et examinez les solutions possibles. Fixez des rendez-vous de suivi.
5 Maintien Le patient maintient son nouveau comportement : « Je fais de l’activité physique depuis environ 6 mois. » Le nouveau comportement devienne « habituel »
  • Continuez à encourager le patient.
  • Demandez-lui ce qu’il fera s’il est tenté d’abandonner.
6 Rechute « Le temps devenait mauvais et j’ai laissé tomber. » Le patient se réengage dans le processus.
  • Discutez des leçons apprises du changement antérieur.
  • Reformulez l’échec en réussite partielle.
  • Rappelez au patient que la rechute est une partie normale du processus de changement.

Comprendre le processus du changement de comportement et les éléments qui l’influencent aide à ne pas « blâmer le patient » qui ne suit pas les recommandations sur la santé. Les cliniciens qui ressentent une frustration lorsqu’un patient ne change pas doivent se demander s’ils ont bien diagnostiqué l’étape où il se trouvait et si leur intervention était pertinente. Conseiller un patient peut être une occasion d’apprentissage pour le médecin. Le patient peut lui faire part des trucs auxquels il a eu recours pour changer et pour maintenir le changement. Le clinicien peut ensuite les partager avec d’autres patients qui vivent des choses semblables.

D’autres étapes du changement

Depuis sa première parution, le modèle transthéorique a été perfectionné. La figure 8.6 compare le modèle original à une adaptation ultérieure de Weinstein.29

figure8.6 - Chapitre 8 L’amélioration de la santé
Figure 8.6 : Deux modèles de changement de comportement et le rôle du clinicien. Les flèches indiquent que les patients peuvent franchir les étapes dans l’une ou l’autre direction. Le rôle du médecin est d’aider le patient à atteindre l’étape du « maintien ».

L’infirmière Jennings continue de conseiller David

L’infirmière Jennings ouvre la discussion avec David en lui demandant ce qu’il pense de sa consommation de marijuana et s’il a envisagé de réduire sa consommation. Il n’a pas réfléchi autant. Elle lui donne des conseils sur la consommation à risques réduits de la marijuana et de l’alcool (réduction des méfaits), en lui rappelant que les effets peuvent durer une journée ou plus selon la dose et que ses facultés peuvent être affaiblies s’il conduit. Elle lui parle des pratiques sexuelles à risques réduits. Elle lui demande s’il fait de l’activité physique. David aimait le basketball au secondaire. L’infirmière Jennings l’encourage à recommencer. Elle se souvient qu’un autre patient lui a dit que le YMCA local est un bon point de départ pour pratiquer le sport. Elle remet à David des feuillets informatifs à ce sujet. Plus tard, pendant la pause-repas, Dr Rao et l’infirmière Jennings discutent des mesures pour aider les patients à faire le plus d’activité physique possible pour protéger leur santé. Selon l’infirmière Jennings, il vaut mieux incorporer l’activité physique dans la vie de tous les jours que de trouver quelques heures supplémentaires pour en faire. Elle demande au Dr Rao s’il serait possible de mettre une affiche sur la porte de l’ascenseur pour inviter les gens à utiliser les escaliers, en indiquant où ils se trouvent. Le Dr Rao se dit qu’il devrait, lui aussi, prendre les escaliers plus souvent et songe à quelles autres mesures pourraient être prises dans son cabinet pour encourager les comportements sains.

Questions d’auto-évaluation

1. Nommez les étapes du changement et suggérez ce qu’un patient pourrait dire à chaque étape (ce qui permet de déterminer où il en est).

Étape Ce qu’un patient pourrait dire
Pré-réflexion : Le patient n’a pas l’impression d’être à risque et, selon lui, il n’est pas nécessaire de changer. « Mon oncle n’a jamais fait cela (ou a toujours fait cela), et il a vécu jusqu’à 90 ans. »
Réflexion : Le patient est conscient du risque et des mesures à prendre pour le prévenir, mais manque toujours de motivation pour modifier ses habitudes. Il pèse habituellement le pour et le contre. « Je sais que je devrais, mais… »
Préparation : Le patient modifie petit à petit ses habitudes. Ses plans deviennent plus concrets. « Je me suis acheté des chaussures de jogging (un stock de gomme à mâcher, un laissez-passer d’autobus, un livre de recettes, etc.), mais… »
Action : Le patient concrétise ses plans et prévoit une date définitive dans un avenir rapproché. « Je commence demain. »
Maintien : Le patient a fait le changement et le maintient, bien qu’il ne s’agisse peut-être pas encore d’un comportement « habituel ». « Il y a plus d’un mois que j’ai changé mes habitudes. »
Rechute : Après avoir modifié son comportement pendant un certain temps, le patient reprend ses anciennes habitudes. « Tout se passait bien, mais… »

 

2. Qu’est-ce qui influence la décision d’appliquer ou non une intervention? Nommez les influences principales.

Dans un contexte clinique, certains facteurs influencent le clinicien, certains influencent le patient, et d’autres influencent les deux parties.
Facteurs qui influencent le patient : les facteurs personnels comme e niveau d’instruction, les connaissances sur la santé et le revenu.
Facteurs qui influencent le médecin : la formation et l’expertise technique.
Facteurs qui influencent le système de prestation de soins de santé : les coûts, les risques, l’efficacité et l’acceptabilité de l’intervention.
Facteurs situationnels : les éléments poussant à l’action pendant la consultation.
(Voir Figure 8.4, adaptation de Walsh et McPhee, 1992)

3. Quels sont les avantages et les inconvénients de réduire un risque à l’échelle d’une population plutôt que de cibler les personnes à risque élevé?

Avantages d’une stratégie populationnelle
Les stratégies populationnelles s’attaquent aux racines du problème. Elles réduisent ainsi la maladie dans l’ensemble de la population, y compris dans les groupes à risque faible ou moyen. Pour un certain nombre de maladies, il y a plus de cas chez les groupes à risque faible ou moyen que chez les groupes à risque élevé (voir la figure 8.2). Une stratégie populationnelle peut donc prévenir plus de cas que des stratégies visant uniquement les personnes à risque élevé.Un changement minime du niveau d’un facteur de risque dans une population peut apporter un grand changement dans les résultats.
En mettant l’accent sur les causes en amont et situationnelles du problème plutôt que sur les facteurs individuels, les stratégies populationnelles réduisent la probabilité que les personnes se sentent coupables de leur comportement et donnent un résultat plus durable. Les stratégies populationnelles aident à normaliser le comportement voulu. Les personnes sont plus aptes à l’adopter. De plus, le dépistage et l’identification d’un groupe à risque élevé ne sont plus nécessaires. Par conséquent, on évite de rassurer faussement les personnes à risque faible ou moyen et d’inquiéter inutilement les personnes à risque élevé.Inconvénients d’une stratégie populationnelle
Le risque lié à l’intervention, si petit soit-il, peut l’emporter sur l’avantage minime qu’en tire la plupart des personnes. Par exemple, les recommandations sur la réduction des matières grasses dans l’alimentation ont porté certaines mères à donner du lait écrémé à leur bébé, alors qu’en réalité, les bébés ont besoin de lait entier.
L’absence d’un avantage personnel direct évident peut réduire l’acceptabilité d’une telle stratégie chez les membres d’une population, notamment chez les personnes qui considèrent que leur risque est faible.
On court le risque d’augmenter les iniquités en santé : il se peut que les ressources ne soient pas axées vers les personnes qui en ont le plus besoin. À moins d’avoir recours à des stratégies conçues spécifiquement pour elles, les personnes vulnérables qui ont le plus besoin de changer leurs habitudes sont les moins susceptibles de le faire. Lorsqu’on a recours à une stratégie visant l’ensemble d’une population, les personnes les plus instruites et les mieux informées, qui sont également celles qui présentent le risque le plus faible, sont souvent celles qui suivent les recommandations.
Les interventions qui touchent aux personnes qui semblent en santé sont contestables sur le plan éthique et peuvent être difficiles à justifier sur le plan politique. Les interventions qui touchent aux personnes n’ayant pas donné leur consentement peuvent être perçues comme de l’ingénierie sociale, ce qui est inacceptable dans une société libérale.

4. Quelles sont les valeurs fondamentales d’une approche favorisant la santé?

Selon la Charte d’Ottawa (voir la figure 8.3), les valeurs d’une approche favorisant la santé sont les suivantes :

  • les ententes entre les décideurs des politiques et des programmes doivent être fondées sur des preuves;
  • les promoteurs de la santé doivent analyser toutes les possibilités et agir sur le territoire relevant de leur compétence;
  • les activités doivent profiter d’une coordination globale;
  • l’ensemble d’une société doit veiller au bien-être de ses membres;
  • les interactions entre les personnes et leurs milieux physiques et sociaux influent sur la santé et les comportements liés à la santé;
  • la justice sociale, l’équité, le respect mutuel et la bienveillance sont nécessaires à la santé;
  • les soins de santé, la protection de la santé et la prévention des maladies sont complémentaires à la promotion de la santé.

5. Donnez l’exemple d’une intervention de prévention primaire que l’on recommande en pratique clinique.

La consultation des directives comme celles du groupe d’étude sur les soins de santé préventifs des États-Unis sous-tend de nombreuses interventions de ce type, comme les conseils sur l’arrêt du tabac, les conseils sur le port de la ceinture de sécurité ou la prescription d’acide folique aux femmes qui souhaitent devenir enceintes. La prévention primaire se rapporte aux interventions auxquelles on a recours avant l’apparition de la maladie.

6. Donnez l’exemple d’une intervention de prévention primaire que l’on peut appliquer à une population.

Une vaste gamme d’interventions de prévention primaire ont été appliquées à des populations entières. L’adoption de lois sur les ceintures de sécurité, les casques de cyclistes et de motocyclistes ainsi que celles limitant la publicité, la vente et la consommation des produits du tabac en sont des exemples. Beaucoup d’activités municipales régissant le logement, l’approvisionnement en eau et les égouts, ainsi que les programmes d’inspection alimentaire, comprennent aussi des éléments de prévention primaire. Les activités qui favorisent les modes de vie sains, comme les pistes cyclables et les cours de cuisine-santé dans les milieux défavorisés, en sont d’autres.

 

Questions de réflexion

1. Selon votre expérience clinique, quelles sont les limites à la pratique de la prévention primaire?
2. Selon votre expérience clinique, qu’est-ce qui favorise la pratique de la prévention?
3. Quelles sont les ressources d’information dont disposent les cliniciens qui décident d’intervenir pour réduire un risque?

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