Les objectifs des soins de santé

En principe, les soins de santé visent à réduire la morbidité et la mortalité. La santé des individus se détériore avec le temps, car ils sont exposés à divers facteurs nocifs. Cette détérioration se poursuit à des cours variables jusqu’à la mort. Pour une population, cela peut être illustré à l’aide de COURBES DE SURVIE, comme le montre la figure 8.1. La ligne rouge représente la courbe de survie (voir chapitre 6) – la proportion de personnes qui restent en vie à chaque âge. La ligne bleue dans le diagramme montre le déclin du niveau de santé d’une population – la zone sous la ligne bleue indique la proportion de la population de chaque groupe d’âge qui est en bonne santé.  Les soins de santé qui préviennent, voire retardent l’apparition de maladies potentiellement mortelles déplacent la courbe de survie vers le haut et vers la droite, de sorte que sa forme devient plus rectangulaire. Cependant, le déplacement de la seule courbe de survie augmente l’aire entre la courbe de survie et la courbe de survie sans incapacité, ce qui augmente le degré d’incapacité, de sorte que les années de vie gagnées sont vécues dans un mauvais état de santé. Il est toutefois rassurant de constater que les actions préventives qui prolongent la vie semblent également améliorer la santé, de sorte que la combinaison de la prévention des maladies et de la promotion de la santé tend à augmenter la courbe de survie sans incapacité (la ligne bleue) : elle comprime la morbidité. Cette quadrature de la courbe décrit le retard espéré dans le déclin de la santé associé à l’âge afin que les gens jouissent d’une bonne qualité de vie le plus longtemps possible et meurent le plus tard possible.

Est-il préférable d’intervenir auprès des personnes ou des populations?

Tel que décrit au chapitre 2, il existe deux grandes approches à la quadrature : la première consiste à identifier les personnes à risque élevé et à intervenir pour réduire leur risque. La seconde consiste à réduire le niveau de risque moyen pour l’ensemble de la population; parfois, cela se produit sans le consentement ou même sans que les membres de la population soient informés.

La justification d’une approche axée sur la population provient des travaux de Geoffrey Rose⁴, qui a noté que de nombreux cas de maladie surviennent chez les personnes qui ne font pas partie d’un groupe à haut risque. De plus, le nombre de cas provenant de la population à risque moyen est souvent plus élevé que dans la population à risque élevé simplement parce qu’il y a beaucoup plus de personnes à risque moyen dans une population. Par exemple, la figure 8.2 utilise des données canadiennes sur l’indice de masse corporelle (IMC) comme facteur de risque pour le diabète pour montrer que 61 % des cas de diabète sucré proviennent de personnes à risque faible ou modéré, alors que seulement 39 % proviennent de personnes à risque élevé. Rose a montré des modèles similaires pour les maladies cardiaques, l’hypertension et la trisomie 21, et il y a beaucoup d’autres exemples.

Rose a proposé que prévenir la maladie en essayant d’obtenir un petit changement dans la distribution d’un facteur de risque dans l’ensemble de la population peut être plus efficace que d’essayer d’identifier toutes les personnes à haut risque et de les amener à réduire radicalement leur risque. Par exemple, les prévisions suggèrent qu’en Amérique du Nord, une réduction égale du nombre d’accidents vasculaires cérébraux pourrait être obtenue soit en diminuant la pression artérielle moyenne dans la population de seulement 2 mm Hg, soit en identifiant et en traitant avec succès toutes les personnes ayant une pression diastolique de 95 mm Hg ou plus.⁶ Cependant, toutes les maladies ne se prêtent pas à ce type de stratégie démographique. Par exemple, une analyse des effets potentiels de la réduction du cholestérol pour prévenir la coronaropathie a suggéré qu’une stratégie à risque élevé est plus susceptible d’être efficace qu’une stratégie de population.⁷

Le tableau 8.1 résume les arguments pour et contre les interventions ciblant les individus à haut risque et une intervention chez la population entière.

Tableau 8.1 : Stratégies ciblant les groupes à risque élevé vs stratégies populationnelles (adaptation de Rose⁴)

Bien que les arguments de Rose puissent éventuellement devenir obsolètes (voir Pour les mordus – Les arguments invoqués contre la position de Rose), pour le moment, les stratégies d’intervention devraient combiner des approches individuelles et des approches axées sur la population. Par exemple, la prévention des complications de l’hypertension devrait inclure la promotion d’une alimentation saine et de l’activité physique dans la population générale ainsi que le dépistage et le traitement des personnes à risque.

Les interventions auprès des populations

La pratique de la santé publique distingue entre des approches universelles et ciblées. Les approches universelles s’appliquent à des populations entières (par exemple, tous les adultes ou toutes les femmes de plus de 40 ans), reflétant la proposition de Rose. Les approches ciblées interviennent chez un sous-groupe prioritaire au sein de la population qui est touché de manière disproportionnée par une condition (comme les personnes vivant dans la pauvreté ou les groupes racisés). Plus récemment, ces deux approches ont été fusionnées et « l’universalisme ciblé » fait référence à des programmes conçus pour des sous-groupes prioritaires, mais ouverts à toute personne dans la population. Alternativement, les programmes « d’universalisme proportionnel » proposent un volume, une intensité ou un type d’intervention différents en fonction des besoins.¹²

La promotion de la santé et la prévention des maladies

Le chapitre 4 a décrit le Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé des populations, et pour traduire cela en action, l’Agence de la santé publique du Canada a élaboré un « modèle intégré de promotion de la santé » – voir la figure 8.3. Ce modèle intègre les notions de promotion de la santé à celles de la santé de la population (voir le chapitre 2). Dans la planification de tout type d’intervention en santé, le modèle intégré précise certaines questions à poser : Qui a besoin de l’intervention? Quelle devrait être la cible de l’intervention? Comment les objectifs devraient-ils être atteints? Les réponses à ces questions devraient être fondées sur les données probantes, les stratégies et les services disponibles et tenir compte des questions éthiques liées aux interventions possibles, ainsi que des déterminants de la santé et des priorités des patients et des populations.

La mobilisation communautaire est la stratégie de choix pour la promotion durable de la santé. Dans cette approche, les membres de la communauté sont impliqués dans la définition des problèmes et dans la proposition de solutions. Contrairement à l’éducation sanitaire classique descendante, dans le cadre de laquelle les professionnels de la santé étudient et priorisent les problèmes puis élaborent des solutions, la mobilisation communautaire implique les membres de la communauté dans la définition et la résolution des problèmes. Il s’agit d’un processus à long terme qui responsabilise les communautés ; en tant que tel, le processus lui-même favorise la santé communautaire. Les promoteurs de la santé croient que la santé de la population devait relever de la responsabilité de tous les membres d’une population et être une responsabilité de tous les ministères gouvernementaux.^{14, 15}

Cibler les déterminants de la santé

Les politiques de redistribution des revenus visant à réduire la pauvreté sont des exemples d’interventions à l’échelle de la population qui ciblent les déterminants de la santé. Si elles sont couronnées de succès, ces politiques devraient réduire le fardeau de la maladie associé à la pauvreté. L’amélioration des environnements aménagés peut s’attaquer à de nombreux déterminants de la santé et facteurs de risque à la fois. Par exemple, les quartiers piétonniers avec des mesures de modération de la circulation encouragent les gens à devenir physiquement actifs, ce qui réduit le fardeau de l’arthrite, par exemple. Des quartiers bien éclairés réduisent les risques d’accidents et de criminalité, tout en augmentant le sentiment de sécurité. Cependant, des interventions aussi vastes peuvent être difficiles à réaliser parce qu’elles nécessitent une collaboration entre un certain nombre de secteurs, dont chacun a son propre programme.

Cibler les maladies

Au niveau de la population, les interventions visant à réduire certaines maladies comprennent la législation, la sensibilisation, le développement communautaire et la mise en œuvre de programmes de santé. Citons par exemple la législation qui autorise l’ajout d’iode au sel pour réduire le goitre, le remplacement de la vitamine D éliminée par l’écrémage du lait, le remplacement des vitamines B éliminées par la purification de la farine de blé. La sensibilisation aux maladies causées par le tabac et l’alcool a ouvert la voie à une législation sur la publicité et les ventes. Ces types d’intervention à l’échelle de la population fonctionnent en déplaçant toute la distribution de l’exposition aux facteurs de risque dans la population. Bien que certaines personnes conservent un risque plus élevé que la moyenne, le fardeau global de la maladie est réduit.

Cibler les services

Enfin, des interventions telles que le dépistage du cancer du sein ou la vaccination des enfants ciblent les individus, mais peuvent être organisées en fonction de la population. Cette approche rend les programmes accessibles à l’ensemble de la population, mais ils peuvent aussi être promus spécifiquement parmi ceux qui en ont le plus besoin, de sorte qu’ils peuvent être plus équitables que les services au cas par cas offerts par les cliniciens individuels. De plus, ils peuvent plus facilement faire appel à des spécialistes pour la planification et l’évaluation, de sorte que les services sont susceptibles d’être de grande qualité et que le suivi des patients peut être plus systématique.

La réduction des méfaits

Parfois, les priorités communautaires ou individuelles sont contraires aux choix sains : une communauté peut ne pas vouloir fermer une usine polluante parce qu’elle emploie un grand nombre de ses membres; un toxicomane veut éviter la douleur du sevrage et ne peut pas imaginer la vie sans opiacés. Dans ces cas, on peut se tourner vers la réduction des méfaits : sensibiliser les gens à l’importance de rester à l’intérieur les jours où la pollution est particulièrement grave, trouver des moyens de réduire le risque de contracter une maladie à diffusion hématogène. La réduction des méfaits repose sur l’idée que le risque est une partie inévitable de notre monde. Il peut être difficile, voire impossible, d’éliminer le risque, mais ses effets nocifs peuvent être réduits. On parle généralement de l’approche en matière de toxicomanie : fournir de l’équipement propre pour prévenir la septicémie, assurer l’entretien à la méthadone pour éloigner le toxicomane des drogues illicites et de leurs risques; l’Opération Nez rouge réduit les accidents de la circulation en offrant aux gens un moyen plus sûr de rentrer chez eux après avoir consommé de l’alcool jusqu’à l’excès.

La réduction des méfaits a suscité un débat important et les gens qui désapprouvent les comportements à risque s’y opposent souvent. Par exemple, le fait de placer des distributeurs automatiques de condoms dans les toilettes des écoles secondaires soulève l’argument qu’on tolère, voire qu’on encourage, l’activité sexuelle. De même, le fait de fournir des sites d’injection sécuritaires et du matériel d’injection propre est interprété comme une mesure de tolérance à l’usage de drogues illégales. En particulier, il est inacceptable de fournir du matériel propre dans les prisons, car les drogues sont de toute façon interdites de prison.

Du point de vue de la santé, par contre, si les mesures prises pour enrayer un comportement échouent à plusieurs reprises, il est logique de mettre en œuvre des approches éprouvées qui réduisent les méfaits associés à ce comportement. Il existe également un argument éthique en faveur de la fourniture des services même si l’individu décide de continuer à pratiquer son comportement. On ne doit pas, bien entendu, relâcher les tentatives pour réduire les comportements dangereux. Des programmes récents, d’optique globale, considèrent la réduction des méfaits comme l’une des quatre composantes essentielles pour alléger le fardeau des comportements malsains, les trois autres étant la prévention, le traitement et l’application des lois et règlements.¹⁶

Conseils sur la réduction des méfaits pour les personnes qui consomment des drogues à des fins récréatives

Voici quelques conseils généraux tirés d’un rapport de CATIE : La source canadienne de renseignements sur le VIH et l’hépatite ²³ :

• Utilise du nouveau matériel, chaque fois que tu consommes :

  • Tout ce que tu utilises doit être neuf : aiguilles, seringues, filtres, eau et « sécuricups » à chaque injection;
  • Utilise ton propre matériel, ne le partage pas avec d’autres et suis les étapes pour une injection plus sécuritaire afin de réduire le risque de lésions aux veines et d’infections bactériennes ou virales transmises par le sang, comme l’hépatite B, l’hépatite C et le VIH.

• Réduis ton risque de surdose létale :

  • Ne pas consommer seule est une des meilleures façons de prévenir une surdose létale;
  • Pour que quelqu’un soit en mesure de porter secours à l’autre en cas de surdose, décaler sa consommation par rapport à celle d’autres personnes est à recommander;
  • Aie de la naloxone sur toi, apprends à t’en servir et informe les autres que tu en as;
  • Commence par une petite quantité et vas-y lentement;
  • Informe-toi sur la provenance de tes drogues et fais toi-même tes injections.

• Prends une pause et prends soin de toi :

  • Ménage-toi et prends soin de ta peau et de tes veines;
  • Prends des pauses et dors un peu;
  • Mange quelque chose avant de consommer. Bois de l’eau ou du jus pour rester hydratée;
  • Aie des condoms et du lubrifiant sur toi;
  • Prends soin de tes veines et change de point d’injection.

La prévention dans la pratique clinique

Les cliniciens contribuent à la santé de la population lorsqu’ils interviennent de façon appropriée pour :

• promouvoir la santé;
• prévenir les maladies;
• réduire la durée ou la gravité des maladies;
• réduire les incapacités et les handicaps.

Les principaux types d’intervention préventive en pratique clinique sont présentés au tableau 8.4.

*Remarque : les recommandations du groupe de travail sont continuellement mises à jour. Au moment où vous lisez ce document, il se peut que la recommandation ait changé.

Base de données probantes pour une pratique clinique préventive

Chaque jour, les médias populaires et scientifiques sont remplis de nouvelles recommandations en matière de santé; le problème est de décider lesquelles sont efficaces. Pour nous guider, diverses organisations professionnelles et universitaires ont été mises sur pied pour examiner la recherche de manière critique et produire des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la gestion et la prévention des maladies. Un certain nombre d’organismes crédibles utilisent des méthodes d’examen systématique (chapitre 5) pour produire des directives cliniques préventives qui sont disponibles en ligne :

• Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs
• U.S. Preventive Services Task Force
• National Institute for Clinical Excellence, au Royaume-Uni
• Le « livre rouge » du Royal Australian College of General Practitioners

Parce que différents groupes de travail utilisent différentes notations pour résumer leurs conclusions, un groupe de travail international a proposé le système de classification GRADE qui gagne du terrain en tant que système commun de classification.^{24, 25} Selon ce système, les recommandations seront classées comme faibles ou fortes en fonction de la qualité des preuves, et pour ou contre l’intervention en fonction de l’équilibre entre les risques et les avantages, alors que la qualité des données probantes sous-jacentes à cette conclusion est jugée élevée, modérée, faible ou très faible.

La quantité écrasante de preuves pose un défi de sorte que et les recommandations des revues systématiques des thérapies (telles que la Collaboration Cochrane²⁶) ne sont pas toujours suivies, et les thérapies éprouvées ne sont parfois pas appliquées aux soins des patients. Une série d’études menées dans les années 1990 ont évalué les moyens d’encourager les cliniciens à suivre les lignes directrices fondées sur des données probantes. Les résultats ont été rassemblés pour produire des taxonomies de techniques de changement de comportement en clinique, « et pour guider les utilisateurs dans la sélection de la meilleure approche pour leur objectif, qu’il s’agisse de changer les comportements des cliniciens ou des patients, ou les politiques institutionnelles.^{27, tableau 1; 28} Le « Theoretical Domains Framework » de Michie décrit les moyens d’encourager les cliniciens pour adopter des lignes directrices de pratique fondées sur des données probantes.²⁹ Cela a ensuite été adapté dans le « Consolidated Framework for Implementation Research »  pour promouvoir la compréhension de ce qui fonctionne, où et pourquoi, dans de différents contextes.²⁸ Et une « roue de changement de comportement » décrit une gamme de stratégies qu’un clinicien pourrait suivre pour modifier les comportements de santé de ses patients. Les secteurs rotatifs sur la roue permettent à l’utilisateur d’aligner les influences situationnelles sur le comportement avec les interventions potentielles et les moyens de réaliser les interventions. ^{30, figure 1}

Mise en œuvre de pratiques préventives

La réflexion sur la prévention en milieu clinique se limite souvent à l’interaction entre un clinicien et un patient, mais cette interaction n’a pas lieu en vase clos. Elle se trouve au centre d’un ensemble complet d’influences et de contraintes, tant sur le patient que sur le clinicien (voir la figure 8.4). Certains facteurs sont intrinsèques aux patients ou aux médecins, d’autres sont extrinsèques, liés aux déterminants de la santé ou à l’organisation des services. Les nombreuses influences sur la prévention signifient qu’il n’existe pas de solution unique pour améliorer la pratique préventive.³¹ Les attitudes positives des cliniciens et de leur personnel et la connaissance des preuves de l’efficacité de la prévention sont essentielles, mais il existe des mesures pratiques qu’un clinicien peut prendre pour modifier les caractéristiques du milieu de pratique :

• mettre en œuvre des systèmes administratifs qui améliorent la pratique de la prévention, tel que décrit à la prochaine section;
• améliorer la qualité de manière continue, tel que décrit au chapitre 13;
• s’assurer que l’aménagement de leur cabinet favorise la santé (p. ex., supports à vélos, bureau facilement accessible à pied ou par les transports en commun, installations adaptées aux personnes physiquement handicapées, livres et périodiques appropriés dans la salle d’attente, absence de points de vente ou de distributeurs automatiques de boissons gazeuses et de malbouffe);
• promulguer la santé de la population de leurs patients. Cela inclut la promotion de l’équité et des soins préventifs de haute qualité orientés vers les besoins de la population. Les cliniciens qui enseignent doivent s’assurer que la matière enseignée prend en considération les besoins de la population. Et tous les médecins doivent promouvoir l’équité et les soins préventifs de haute qualité.

Les systèmes organisationnels qui améliorent la prévention en milieu clinique

Dans un contexte de soins de santé, une gamme d’outils peut aider à éliminer les obstacles à la pratique préventive.³³ Ils comprennent des indices pour l’action des cliniciens ainsi que des moyens de motiver et d’éduquer les patients. En voici quelques-uns qui peuvent améliorer la pratique de la prévention :

• Les rappels aux dossiers pour les cliniciens : peut inclure une indication dans le système d’information que le patient a un comportement à risque spécifique ou est à risque pour une maladie spécifique et des organigrammes qui peuvent suivre les interventions et les résultats. Le placement des autocollants doit respecter la confidentialité du patient.
• Les systèmes de suivi informatisés ou sur support papier : ils ont les mêmes fonctions que les organigrammes et les rappels autocollants. On peut utiliser les systèmes informatisés pour générer des prescriptions de prévention et des renseignements destinés aux patients.
• Les rappels aux patients : on les envoie par la poste, par courriel ou par téléphone à l’approche de la date d’une intervention.
• Les messages visuels en cabinet : p. ex., des affiches indiquant les interventions recommandées selon les groupes d’âge.
• L’évaluation des risques pour la santé : questionnaire et mesures physiques des risques pour la santé qui informent le patient de son risque de maladies sélectionnées.³⁴ Doit être utilisé dans son contexte ; peut être remis aux patients en attente de leur rendez-vous.
• Les renseignements destinés aux patients et les dossiers préventifs tenus par les patients : ils ressemblent aux organigrammes de soins, mais ils permettent aux patients de s’approprier leurs soins.
• Les prescriptions de prévention : elles énoncent l’objectif à atteindre (négocié avec le patient), la date de suivi et les changements à apporter. Cela permet au patient de ne pas oublier ce qu’il a convenu de faire.

Changer les comportements en matière de santé

Qu’il s’agisse de cesser de fumer ou de prendre une pilule par jour, de nombreuses interventions préventives et thérapeutiques exigent que les patients modifient leur comportement, de sorte que la compréhension du processus de changement de comportement est essentielle pour le clinicien qui veut maintenir ou améliorer la santé de ses patients.

Dans le chapitre 2 nous avons examiné certaines théories sur la façon dont les comportements liés à la santé sont façonnés. Prochaska et DiClemente ont combiné plusieurs de ces théories pour élaborer leur propre MODÈLE TRANSTHÉORIQUE des étapes d’un changement de comportement. Ce modèle est particulièrement utile lors de consultations cliniques.^{35, 36} Le modèle décrit les étapes typiques qu’il faut habituellement franchir pour adopter un nouveau comportement et il énumère les facteurs qui peuvent motiver ou gêner une telle progression. Grâce au modèle transthéorique, un clinicien peut déterminer l’étape où se trouve un patient et ainsi personnaliser son intervention pour mieux appuyer le changement de comportement en se fondant sur sa connaissance des diverses influences qui entrent en jeu à chaque étape.

Selon le modèle des étapes du changement, une personne se trouve nécessairement à l’une des étapes suivantes :
1. Pré-réflexion : La personne n’a pas l’intention de modifier son comportement (p. ex., elle n’est aucunement intéressée à cesser de fumer). À toutes fins pratiques, aucun changement n’aura lieu au cours des six prochains mois.
2. Réflexion : La personne n’a pas entamé le changement de comportement, mais y réfléchit et compte agir au cours des six prochains mois (la personne a au moins parlé de la possibilité de cesser de fumer).
3. Préparation : La personne n’a pas encore changé son comportement, mais compte le faire (p. ex., la date à laquelle il arrêtera de fumer est fixée).
4. Action : La personne a changé son comportement au cours des 6 derniers mois (p. ex., elle a cessé de fumer).
5. Maintien : Le changement de comportement dure depuis au moins 6 mois.
6. Rechute : Il est souvent difficile pour les patients de maintenir un nouveau comportement et ils font une rechute. Ils peuvent abandonner l’idée de changer et revenir à l’étape de la pré-réflexion, ou se sentir motivés à essayer de nouveau et se retrouver à l’étape de la réflexion, voire même de la préparation, comme l’illustre la figure 8.5.

Le rôle du clinicien varie selon l’étape à laquelle se trouve le patient, comme l’illustre le tableau 8.3.

Comprendre le processus du changement de comportement et les éléments qui l’influencent aide à ne pas « blâmer le patient » qui ne suit pas les recommandations sur la santé. Les cliniciens qui ressentent une frustration lorsqu’un patient ne change pas doivent se demander s’ils ont bien diagnostiqué l’étape où il se trouvait et si leur intervention était pertinente. Conseiller un patient peut être une occasion d’apprentissage pour le médecin. Le patient peut lui faire part des trucs auxquels il a eu recours pour changer et pour maintenir le changement. Le clinicien peut ensuite les partager avec d’autres patients qui vivent des choses semblables.

D’autres étapes du changement

Depuis sa première parution, le modèle transthéorique a été perfectionné. La figure 8.6 compare le modèle original à une adaptation ultérieure de Weinstein.³⁸

L’infirmière Jennings continue de conseiller David

L’infirmière Jennings ouvre la discussion avec David en lui demandant ce qu’il pense de sa consommation de marijuana et s’il a envisagé de réduire sa consommation. Il n’a pas réfléchi autant. Elle lui donne des conseils sur la consommation à risques réduits de la marijuana et de l’alcool (réduction des méfaits), en lui rappelant que les effets peuvent durer une journée ou plus selon la dose et que ses facultés peuvent être affaiblies s’il conduit. Elle lui parle des pratiques sexuelles à risques réduits. Elle lui demande s’il fait de l’activité physique. David aimait le basketball au secondaire. L’infirmière Jennings l’encourage à recommencer. Elle se souvient qu’un autre patient lui a dit que le YMCA local est un bon point de départ pour pratiquer le sport. Elle remet à David des feuillets informatifs à ce sujet. Plus tard, pendant la pause-repas, D^r Rao et l’infirmière Jennings discutent des mesures pour aider les patients à faire le plus d’activité physique possible pour protéger leur santé. Selon l’infirmière Jennings, il vaut mieux incorporer l’activité physique dans la vie de tous les jours que de trouver quelques heures supplémentaires pour en faire. Elle demande au D^r Rao s’il serait possible de mettre une affiche sur la porte de l’ascenseur pour inviter les gens à utiliser les escaliers, en indiquant où ils se trouvent. Le D^r Rao se dit qu’il devrait, lui aussi, prendre les escaliers plus souvent et songe à quelles autres mesures pourraient être prises dans son cabinet pour encourager les comportements sains.

Questions d’auto-évaluation

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