Chapitre 9 Le dépistage

Après avoir achevé ce chapitre, le lecteur sera en mesure :

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil médical du Canada, notamment le chapitre 78-3.

 

Procéder au dépistage chez Paul Richards

Paul Richard consulte le Dr Rao au sujet d’une douleur au dos. Il se demande s’il a besoin d’une radiographie. Il mentionne avoir entendu parler du « test de la prostate » à la radio et se demande s’il devrait en subir un. Après avoir vérifié les antécédents de Paul et examiné son dos, le Dr Rao lui suggère de poursuivre ses activités habituelles et, si possible, de faire plus d’exercice. Il ne voit aucune raison d’avoir recours à l’imagerie et le dit à Paul. Il jette un coup d’œil à l’horloge et se demande s’il a le temps de discuter du dépistage contre le cancer de la prostate avec Paul ou s’il devrait lui demander de prendre un autre rendez-vous.

Le but du dépistage

Le dépistage vise à détecter la maladie de manière précoce, avant qu’elle ne se manifeste cliniquement. En conséquence, on le considère comme une intervention de prévention secondaire (voir le chapitre 4). Selon la définition officielle, le dépistage est l’application d’un test ou d’une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux groupes : les personnes à haut risque de développer la maladie clinque et les personnes à risque moyen. Par la suite, des tests d’investigation sont réalisés auprès du groupe à haut risque afin d’identifier les personnes atteintes de la maladie et les traiter à fin de prévenir les effets de la maladie.

Selon l’hypothèse qui sous-tend le dépistage, une maladie qui est diagnostiquée à un stade précoce de son développement répondra mieux au traitement. Par conséquent, le patient vivra plus longtemps, et sa qualité de vie sera meilleure. Cependant, même si le dépistage semble logique, on doit y réfléchir très attentivement. Wilson et Jungner ont commenté, « l’idée centrale de la détection et du traitement précoce de la maladie et est essentiellement simple. Cependant, la voie menant à sa réussite (d’une part, amener au traitement les personnes atteintes d’une maladie auparavant non détectée et, d’autre part, éviter de nuire aux personnes qui n’ont pas besoin d’un traitement) est loin d’être simple, bien qu’elle puisse parfois sembler faussement facile. »1 Premièrement, le test de dépistage peut ne pas être parfaitement précis, créant de faux positifs ou des cas manquants (voir la figure 9.1); la sensibilité et la spécificité ont été expliquées au chapitre 6. Deuxièmement, ce ne sont pas toutes les personnes présentant des signes précoces qui développeront une maladie clinique. Par conséquent, le dépistage représente une intervention sur un patient qui, comme il n’a peut-être pas la maladie faisant l’objet du dépistage, peut ne pas en bénéficier. Le clinicien a la responsabilité de s’assurer que le risque de préjudice est très faible. La prise de conscience croissante des limites du dépistage a entraîné l’élimination de plusieurs tests qui étaient auparavant routiniers (voir Pour les mordus) et une plus grande rigueur dans l’évaluation des activités de dépistage proposées.

Les échecs du dépistage

Voici une liste de tests de dépistage autrefois très répandus qui ont été rejetés parce qu’ils ne répondent pas aux critères d’un test de dépistage utile.

  • Les analyses urinaires par bandelettes réactives pour dépister la maladie rénale – la spécificité est trop basse;
  • Le test de Wassermann (pour dépister la syphilis) avant le mariage – la maladie est peu fréquente parmi la population générale;
  • Les électrocardiogrammes réguliers – prédisent mal les évènements cardiaques et les enquêtes sur les tests de dépistage positifs peuvent causer des dommages;
  • Le dosage de l’homocystéine pour dépister les cardiopathies – prédit mal la maladie;
  • Le dosage du CA 125 pour dépister le cancer de l’ovaire – manque de spécificité et sans impact sur la mortalité;
  • Les radiographies régulières pour dépister le cancer du poumon – manque de spécificité et de sensibilité;
  • L’auto-examen des seins – sans impact sur la maladie;
  • L’auto-examen pour dépister le cancer des testicules – valeur prédictive positive inconnue, maladie peu fréquente, maladie répond bien au traitement;
  • Les capteurs de température infrarouges dans les aéroports pour dépister le SRAS – beaucoup de facteurs influencent les résultats, donc le test est peu fiable.
figure9.1 fr - Chapitre 9 Le dépistage
Figure 9.1 : L’efficacité d’un test de dépistage

Les cliniciens procèdent le plus souvent au dépistage des patients lors des visites routinières au cabinet, en se basant sur des lignes directrices pour les tests appropriés à l’âge et au sexe du patient; quelques exemples ont été donnés au chapitre 4. Le dépistage peut également se concentrer sur les patients à haut risque en raison de leurs antécédents médicaux, en prenant la forme d’un dépistage plus actif. Le dépistage peut également être appliqué par les organismes de santé publique à des segments de l’ensemble de la population : le dépistage de masse (voir l’encadré Définitions). 

Terminologie liée au dépistage

Le dépistage de routine s’applique aux personnes selon leur âge et leur sexe et selon preuves que le test identifie la maladie de façon juste et que les bienfaits du dépistage sont plus important que les dommages. Le groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs analyse l’ensemble des preuves.2 Ce type de dépistage peut se faire sans organisation formelle, comme lorsque des cliniciens de façon individuelle tiennent compte des recommandations des guides de prévention clinique. Ils peuvent procéder à un dépistage systématique dans leur pratique, par exemple en mettant en place un système de bureau, tel que décrit au chapitre 8, pour s’assurer que tous les patients adultes du cabinet font l’objet de contrôles réguliers de la tension artérielle. Ils peuvent également procéder à un dépistage opportuniste en utilisant toute consultation comme une occasion d’effectuer des interventions de dépistage appropriées.

La recherche des cas a également pour but de déceler la pathologie au stade asymptomatique, cependant la population cible est définie par les facteurs de risque autres que démographiques. Par exemple, une fois que l’hypercholestérolémie familiale est diagnostiquée chez un patient, on peut dépister les autres membres de sa famille. Dans le même ordre d’idées, les gens atteints du diabète devraient subir le dépistage de la rétinopathie. Évidemment, la recherche de cas ne devrait se faire que si les bienfaits attendus sont plus importants que les dommages potentiels.

Il est à noter que le terme recherche de cas est également utilisé :

1.     Dans la lutte contre les maladies infectieuses, une procédure standard qui consiste à faire diligence pour localiser et traiter les personnes ayant été en contact étroit ou intime avec un cas connu. On l’appelle également le retraçage des contacts.

2.     Dans la lutte contre les épidémies, la recherche des personnes ayant été exposées à un risque ou à des facteurs potentiellement dangereux.3

Le dépistage universel ou de masse cible une population définie par des facteurs démographiques. Il peut s’agir d’un programme organisé de dépistage tel que les programmes provinciaux de dépistage des nouveau-nés ou bien le programme canadien de dépistage du cancer du sein.

Critères relatifs à la mise en place d’un test de dépistage

 Compte tenu de l’attrait superficiel du dépistage et du gaspillage potentiel des ressources qui s’y rattache, de plus que son potentiel à causer des dommages, en 1968 l’OMS a publié des critères d’évaluation des programmes de dépistage élaborés par Wilson et Jungner.1  Ces critères vont au-delà d’une simple considération des caractéristiques du test pour aborder le contexte dans lequel le test sera introduit, y compris les caractéristiques de la maladie et le contexte organisationnel du dépistage. Ils peuvent aider les cliniciens à choisir les tests à mettre en pratique.

Il est à noter que la différence entre un test de dépistage et un test de diagnostic est subtile; elle peut être définie en termes de différence dans le risque de la maladie pour laquelle un patient fait l’objet d’un dépistage ou d’un test. Dans le dépistage, la personne est asymptomatique et présente un risque apparemment moyen pour la population. Lors du diagnostic, le patient présente des symptômes ou des signes indiquant un risque plus élevé que la maladie faisant l’objet du test de dépistage. Bon nombre des caractéristiques des tests, des patients et du système dans les critères de l’OMS peuvent donc aussi s’appliquer aux tests diagnostiques.

Les critères de dépistage de Wilson et Jungner

1. En lien avec la maladie :

  • La maladie visée devrait correspondre à un problème de santé important.
  • Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique.
  • Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.
  • Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.

2. En lien avec le test :

  • Il faut qu’il existe un test ou un examen de dépistage efficace.
  • Il faut que le test utilisé soit acceptable pour la population.

3. En lien avec le système de soins de santé :

  • Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères préétablis.
  • Il faut disposer des moyens appropriés de diagnostic et de traitement.
  • Il faut que le coût du dépistage (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.
  • Il faut assurer la continuité d’action dans le dépistage et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes ». 

Chaque critère représente un maillon d’une chaîne dont la solidité dépend du maillon le plus faible. Si l’activité de dépistage que l’on propose ne satisfait pas à l’un des critères, il faut la laisser tomber.

La maladie

Il faut que la maladie constitue une menace grave pour la santé de la population

Le terme « grave » se rapporte à sa gravité, y compris ses complications, mais aussi à la fréquence de la maladie dans la population. Le dépistage du rhume n’aurait pas de sens, car il ne cause que peu de tort à la personne qui en souffre. Le dépistage d’une maladie rare se heurte également à des problèmes : un grand nombre de personnes subiront les inconvénients potentiels du dépistage afin de trouver un seul cas. De plus, la valeur prédictive positive (voir Glossaire) d’un test de dépistage diminue avec la fréquence de la maladie dans la population, de sorte que plus la maladie est rare, plus le nombre de personnes qui subissent des tests diagnostiques (avec le stress et les risques qui y sont associés) sera finalement considéré comme n’ayant pas la maladie après tout.

Les programmes de dépistage peuvent cibler les groupes de population les plus à risque afin d’améliorer la valeur prédictive positive et d’améliorer ainsi le rapport coûts-avantages du programme. Par exemple, le dépistage du cancer du sein vise les femmes de 50 à 75 ans, même si le cancer du sein peut survenir chez les deux sexes et beaucoup plus tôt.

Lorsque le dépistage n’en vaut pas la peine

L’incidence du cancer du sein chez les Chinoises de Hong Kong est très inférieure à celle des femmes dans les pays occidentaux; un programme de mammographie ne leur serait donc pas très bénéfique.4 Cependant, avec le changement des modes de vie à Hong Kong, un tel programme pourrait s’avérer utile à l’avenir.Le dépistage du cancer du col utérin ne commence qu’à 25 ans, car avant cet âge, le cancer est extrêmement rare, et les changements minimes associés au papillomavirus humain qui sont identifiés comme étant anormaux régressent habituellement de manière spontanée.

Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique

Le chapitre 1 présentait une idée simplifiée de l’histoire naturelle comme si la maladie progresse régulièrement, mais ce n’est pas toujours le cas. La maladie peut régresser en raison des défenses naturelles du patient. D’autres conditions peuvent être indolentes et ne progresseront jamais assez pour nuire au patient. L’un des défis actuels du dépistage de la prostate est de distinguer les cancers à évolution rapide qui nécessitent un traitement immédiat de ceux qui progressent lentement et qui n’auront probablement jamais besoin de traitement (voir l’encadré sur l’illustration). Ces variations peuvent fausser les résultats du dépistage d’une manière appelée « biais de durée ».

Dépistage et surdiagnostic

Environ deux tiers des cas de dysplasie cervicale légère redeviennent normaux, alors que l’évolution d’une dysplasie légère en dysplasie grave ou pire ne survient qu’à raison d’environ 1 % par année.6 Quand la progression est lente, la patiente peut mourir d’autres causes avant de succomber à un cancer du col utérin détecté par dépistage. On dit avec raison que « les hommes qui meurent avec un cancer de la prostate sont plus nombreux que les hommes qui meurent d’un cancer de la prostate ». La sensibilité du test de l’antigène prostatique spécifique (APS) n’est que d’environ 40 %, mais il est toujours utile pour détecter des cas de cancer de la prostate de manière précoce.7 Selon les autopsies, environ 30 à 40 % des hommes de plus de 50 ans ont un cancer de la prostate. Cette proportion augmente avec l’âge, mais seulement 3 % des hommes y succombent. On ne sait toujours pas ce que l’on doit faire une fois que le cancer de la prostate de stade précoce est détecté.

Lire l’opinion du professeur Richard J. Ablin, créateur de l’APS, sur l’utilisation de ce test.

Selon des études sur le dépistage du cancer du sein, il y a jusqu’à 30 % de plus de diagnostics de cancer du sein dans le groupe ayant fait l’objet d’un dépistage que dans le groupe n’en ayant pas fait l’objet. C’est probablement en raison des cancers qui n’auraient jamais été détectés sans avoir été dépistés.8

Le biais de durée

La variabilité de l’histoire naturelle d’une maladie complique l’évaluation d’un programme de dépistage. Les variantes à évolution lente d’une maladie demeurent au stade présymptomatique (mais dépistable) plus longtemps que les variantes de la même maladie qui évoluent rapidement.  Ainsi, il est plus probable que le dépistage reconnaîtra les cas qui évoluent lentement. Ceux-ci survivront plus longtemps après le début des symptômes ainsi qu’après la détection par le dépistage. En conséquence, un programme de dépistage identifie un nombre démesuré des cas à progression lente. Ensuite, si on évalue le programme en comparant la survie des cas qui présente au stade symptomatique avec ceux identifiés par le dépistage, on risque d’arriver à la conclusion fausse, que le dépistage augmente la survie des cas de maladie. Voir la figure 9.2.

 

figure9.2 fr - Chapitre 9 Le dépistage
Figure 9.2 : Le biais de durée. Dans cette population, le nombre de cas à évolution lente (en bleu) et à évolution rapide (en rouge) est égal. Par contre, le test de dépistage ne reconnaîtra que cinq des cas lents et deux des cas rapides. Le calcul de la survie moyenne à partir de ces sept cas donnera l’impression d’une survie plus longue que la survie moyenne dans la population.

Il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique

Si le dépistage vise à détecter la maladie chez les personnes asymptomatiques, il doit y avoir un temps suffisant entre le stade où elle est détectable par le dépistage et le stade où elle provoque les symptômes. Le dépistage précoce de la maladie à évolution rapide nécessiterait un dépistage fréquent qui pourrait être intolérable pour le système de santé et la population cible. Les maladies avec de longues périodes de latence se prêtent mieux à une détection précoce.

La pré-maladie

Le terme «  pré-maladie » a été utilisé pour décrire le stade précoce ou la phase latente lorsqu’une maladie peut être détectée par dépistage.Un exemple serait la dysplasie nucléaire qui pourrait éventuellement devenir un cancer. En principe, l’intervention dans la phase pré-maladie devrait arrêter le développement de la maladie. L’ablation d’une lésion précancéreuse devrait prévenir l’apparition du cancer, bien que de nombreux pré-cancers régressent sans aucune intervention. D’autres exemples de pré-maladie sont le « pré-diabète » et la « pré-hypertension ». Le diabète est diagnostiqué et le traitement est amorcé à une glycémie à jeun de 7 mmol/l ou plus (ou > 11,1 mmol/l deux heures après le prandial ou HbA1c de 6,5 %).10  Ce niveau est généralement inférieur au niveau auquel les symptômes (polydipsie, polyurie et perte de poids) apparaissent et bien en dessous du niveau de l’acidocétose diabétique. Il est choisi parce que les études au niveau de la population montrent que c’est le seuil pour un risque croissant d’événements cardiovasculaires et de maladies microvasculaires.11 Ainsi, dans la pratique, nous traitons le diabète afin de prévenir les maladies cardiovasculaires et microvasculaires ; nous n’affectons pas la progression du diabète lui-même. Il n’y a pas grand-chose à faire pour retarder ou réduire l’apparition du diabète de type 1. Dans le diabète de type 2, certains auteurs soulignent que le traitement du prédiabète peut retarder l’apparition du diabète de 3 à 4 ans.12 Cependant, tous les prédiabétiques non traités ne progressent pas vers le diabète. Néanmoins, l’altération de la tolérance au glucose devrait inciter à modifier les modes de vie pour réduire le poids et augmenter l’activité physique, et même à recourir à la pharmacothérapie.10 Par conséquent, pour certains, le pré-diabète et le diabète méritent à peu près le même traitement.

L’hypertension essentielle est une autre condition dans laquelle la définition de seuils sur une échelle continue en tant que points de coupure entre la pré-maladie et la maladie peut conduire à un traitement excessif. L’hypertension ne se manifeste que par son effet sur les organes terminaux, ce qui augmente le risque de lésions rénales, d’insuffisance cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Nous essayons de prévenir les dommages aux organes en utilisant des conseils sur le mode de vie et des antihypertenseurs pour réduire la pression artérielle. Les patients qui prennent des antihypertenseurs sont susceptibles de ressentir des effets secondaires, de sorte qu’ils peuvent se sentir plus mal pendant le traitement qu’en dehors de celui-ci.

Le diagnostic du pré-diabète et de la préhypertension peut mener au traitement des facteurs de risque (pré-diabète, préhyptension) pour le diabète ou l’hypertension, qui sont eux-mêmes des facteurs de risque de maladies microvasculaires, cardiovasculaires, rénales et cérébrovasculaires, avec peu de preuves d’une amélioration des résultats finaux9.

Le biais de dépassement

De longues périodes de latence peuvent également être une source d’erreur dans l’évaluation du dépistage, ce qu’on appelle le biais de dépassement. Ce type de biais s’explique par le délai entre le moment où la maladie est décelable par dépistage et celui où il est probable qu’elle produira des symptômes et sera diagnostiquée sans dépistage. Le dépistage mène à un diagnostic plus précoce, comme indiqué dans la figure 9.3. Le patient vit donc plus longtemps avec le diagnostic, mais il est possible que le dépistage ne modifie pas sa durée de vie globale. Par conséquent, si l’on évalue le programme de dépistage en fonction de la durée de la survie après le diagnostic, on pourrait avoir une fausse évaluation de son efficacité. Les essais contrôlés de dépistage sont le seul moyen d’éliminer le biais de dépassement.

figure9.3 fr - Chapitre 9 Le dépistage
Figure 9.3 : Le biais de dépassement

Enfin, une des difficultés rencontrées en évaluant les programmes de dépistage est que les personnes qui adoptent facilement de nouveaux comportements censés être sains ont tendance à mieux se porter que les autres. Selon les études d’observation qui comparent les personnes qui choisissent le dépistage contre celles qui ne le choisissent pas, les personnes dépistées ont généralement de meilleurs résultats. Mais le groupe des personnes dépistées contient typiquement plus de personnes prêtes à adopter les comportements sains qui auront par conséquent des meilleurs résultats de toute façon. Par exemple, les études démontrent qu’il est moins probable que les femmes qui subissent un test Pap meurent du cancer du col utérin. Cependant, elles ont aussi tendance à être mieux instruites et plus riches; leur risque initial de succomber au cancer du col utérin est donc plus faible que celui des femmes qui ne subissent pas de test Pap. Même en tenant compte du stade de la maladie au moment du diagnostic, le pronostic des femmes de statut socioéconomique supérieur est meilleur que celui des femmes de statut socioéconomique inférieur. Il est difficile de déterminer dans quelle mesure le résultat favorable, chez les femmes qui subissent des tests Pap, est lié au test et au traitement, et dans quelle mesure il est lié aux autres déterminants de la santé favorables.

Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée

Si rien ne peut être fait pour réduire l’impact d’une maladie, le dépistage augmente la morbidité en allongeant la durée de la maladie. La personne asymptomatique devient un patient, assume le « rôle de malade » et est sujette à une période plus longue d’être stressée par un diagnostic sérieux. De plus, un traitement efficace doit également être acceptable pour le patient. Par exemple, il est important de discuter des valeurs d’une personne par rapport à l’interruption de grossesse lorsqu’on offre un dépistage prénatal des maladies congénitales pour lesquelles l’interruption de grossesse est le seul traitement.

Lorsqu’il existe un traitement efficace, le dépistage peut parfois être un initiateur de la prévention primaire. Par exemple, bien que le traitement du VIH n’éliminera pas toujours l’infection, le dépistage suivi d’un accompagnement et d’un traitement peut réduire la transmission à d’autres personnes en modifiant le comportement du patient et en réduisant le potentiel infectieux du patient en réduisant la charge virale.

Le test

Il devrait y avoir un test ou un examen approprié

En principe, un test de dépistage devrait être simple, rapide, bon marché, fiable et valide. En réalité, tous les tests ne sont pas à la hauteur. Par exemple, la sigmoïdoscopie et la coloscopie pour le cancer du côlon, la mammographie pour le cancer du sein et la cytologie pour le cancer du col de l’utérus exigent des professionnels qualifiés et un équipement sophistiqué. C’est pour cette raison qu’ils peuvent être coûteux. La tension artérielle peut être affectée par un certain nombre de facteurs liés au patient (p. ex., l’hypertension en blouse blanche), à la personne qui effectue la mesure (p. ex., difficulté à entendre les sons) et à l’instrument (p. ex., mal calibré, mal positionné). Par conséquent, la mesure de la tension artérielle manque de FIABILITÉ. L’antigène prostatique spécifique (APS) est un marqueur du cancer de la prostate, mais il peut être élevé dans les maladies bénignes de la prostate. De plus, il ne peut faire la distinction entre les cancers qui finiront par tuer et ceux qui progressent trop lentement pour causer des problèmes. Un test valide est un test qui mesure ce que nous voulons qu’il mesure. En effet, bien que le test de l’APS soit simple, rapide, bon marché et fiable, ce n’est pas un indicateur valide du cancer qui nécessite un traitement.

Il faut que le test utilisé soit acceptable pour la population

Des taux élevés d’adhésion aux programmes de dépistage sont nécessaires pour obtenir un changement appréciable dans la mortalité de la population. La promotion du dépistage, à l’aide d’une approche populationnelle ou en milieu clinique, est un moyen d’améliorer l’acceptation du test. La promotion peut agir sur un certain nombre de déclencheurs comportementaux (voir la section portant sur les comportements personnels de la santé au chapitre 2) pour accroître la participation au programme de dépistage. Cependant, il y a des questions d’éthique en jeu. L’autonomie du patient peut être compromise par la façon dont l’information est donnée. Par exemple, la plupart des renseignements sur le dépistage du cancer du sein mettent l’accent sur les avantages pour la population et non sur les avantages pour la personne. Des énoncés comme « Le dépistage par mammographie réduira de 30 % le risque de décès par cancer du sein » confondent risque relatif et risque absolu. L’information dont un patient a besoin est : « Le dépistage par mammographie réduira votre risque de décès par cancer du sein de 4% à 3%. » Bien que l’avantage pour l’ensemble de la population soit considérable, l’avantage pour l’individu peut être relativement faible (Voir au chapitre 8 la section sur Rose).

La façon dont l’information est reçue peut aussi mener à des attentes irréalistes à l’égard du dépistage. L’un des arguments les plus convaincants en faveur du dépistage est le témoignage personnel de patients qui, après avoir fait l’objet d’un dépistage, ont été diagnostiqués et traités. Ces patients attribuent souvent leur survie continue au fait d’avoir fait l’objet d’un dépistage et deviennent parfois les défenseurs de cette cause. Cela peut résulter d’un besoin de cohérence cognitive. Si un patient est persuadé d’être soumis à un dépistage, il réalignera inconsciemment toutes les attitudes antérieures en matière de dépistage afin de prévenir la dissonance cognitive. Par conséquent, bien que les résultats du dépistage soient bien connus et que les brochures indiquent clairement que le dépistage ne sauve pas toutes les vies, les personnes qui subissent le dépistage ont tendance à croire que la leur est la vie qui sera sauvée. Cependant, pour un cas individuel, il est impossible de dire si le dépistage a fait une différence. Malheureusement, même les programmes de dépistage les plus efficaces ne sont pas efficaces à 100 %. Par exemple, le dépistage et le traitement du cancer colorectal réduit la mortalité d’environ 15 %, et les personnes dont le cancer a été détecté par dépistage peuvent encore en mourir. Des essais contrôlés montrent que, dans le meilleur des cas, le dépistage du cancer du sein réduit la mortalité de 30 %, et non de 100 %. Environ 70 % des femmes non dépistées chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein ne meurent pas du cancer.8

Même les cliniciens attentionnés peuvent avoir de la difficulté à communiquer les véritables risques et avantages aux patients, nuisant ainsi au consentement éclairé (voir la section sur la communication des risques au chapitre 10). L’envoi de lettres aux patients ou d’autres rappels améliore la participation au dépistage. Cependant, elle s’accompagne du risque que les patients perçoivent les rappels comme ayant plus d’autorité qu’eux et, par conséquent, abdiquent leur droit au consentement éclairé.13

Enfin, les personnes vulnérables et démunies présentent un risque de maladie plus élevé. Également, en comparaison avec des personnes ayant des déterminants favorables à la santé, les personnes vulnérables  subissent moins les interventions de dépistage. Les activités de dépistage doivent s’assurer de l’accessibilité équitable afin de ne pas augmenter les inéquités en matière de  santé

Le système de soins de santé

Il devrait y avoir une politique convenue sur les personnes à traiter en tant que patients

Peu d’indicateurs des maladies précliniques sont dichotomiques, c’est-à-dire que peu d’entre elles peuvent distinguer nettement les personnes qui développeront la maladie clinique et celles qui ne la développeront pas. En effet l’évolution des techniques d’imagerie et de dépistage fait qu’on peut maintenant diagnostiquer les maladies à un stade très précoce. Malheureusement, l’histoire naturelle de ces lésions très précoces est mal comprise. Par exemple, il peut être difficile de faire la distinction entre une inflammation et un néoplasie précoce. Bien que certains résultats d’imagerie ou de cytologie puissent identifier définitivement un cancer comme étant néoplasique ou comme bénin, d’autres images ou échantillons permettent d’apercevoir des changements intermédiaires dont l’interprétation peut varier même chez les lecteurs chevronnés. La glycémie, le cholestérol et la tension artérielle se mesurent sur des échelles continues; il n’y pas de seuil définitif qui distingue l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou l’hyperglycémie, il n’existe que plus ou moins de risque à développer les maladies associées. Il faut fixer un POINT DE COUPURE qui sépare les personnes à risque moyen de développer la maladie et ceux qui en sont à risque, tel que décrit au chapitre 6. En fixant ce point, on prend en compte la courbe de la fonction d’efficacité du récepteur ou courbe ROC). Si le point de coupure se rapproche trop de l’extrémité à risque élevé de l’échelle, le dépistage est inefficace parce qu’un trop grand nombre de patients atteints de la maladie à un stade précoce ne sont pas reconnus. Si le point se rapproche trop de l’extrémité à faible risque de l’échelle, les coûts nécessaires pour tester davantage et pour rassurer le grand nombre de patients à faible risque l’emportent sur les avantages de traiter de façon précoce les patients qui sont à haut risque.

Il est souvent difficile de dépister une maladie à un stade précoce et les conséquences du faux résultat sont potentiellement graves. En conséquence, seuls les tests dont les caractéristiques de rendement sont excellentes (sensibilité et spécificité) peuvent être utilisés aux fins de dépistage. Pour que la mammographie soit convenable comme test de dépistage, il a fallu que les techniciens et les radiologistes, dont beaucoup étaient des professionnels chevronnés dans le domaine de la mammographie diagnostique, approfondissent leur formation afin que les caractéristiques de rendement de leur dépistage s’approchent à celles des essais de dépistage du cancer du sein.

Des installations de diagnostic et de traitement devraient être disponibles

Ce critère semble évident : si les listes d’attente sont longues ou si les installations de suivi et de traitement ne sont pas facilement accessibles, la mise en œuvre d’un programme de dépistage devrait être reconsidérée. Il y a préjudice lorsque des personnes asymptomatiques sont étiquetées comme étant susceptibles d’être atteintes d’une maladie, mais qu’il n’est pas possible d’effectuer d’autres examens. Il y a également préjudice lorsqu’ils sont diagnostiqués et qu’aucun traitement n’est offert. Lorsqu’un programme de dépistage à l’échelle régionale est à l’étude, la planification du diagnostic et du traitement est généralement incluse. Ainsi, lors de l’élaboration du système canadien de dépistage du cancer du sein, les provinces ont dû s’assurer que les établissements de diagnostic étaient prêts à faire face à la charge de travail supplémentaire que le dépistage systématique produisait. Les cliniques communautaires et les prestataires de soins primaires devraient tenir compte de l’impact de leurs programmes de dépistage sur le système de santé local ainsi que de la disponibilité de services spécialisés. Par exemple, le traitement de l’obésité infantile nécessite un programme comportemental structuré. Un clinicien qui pratique dans une région où un tel programme n’existe pas et qui n’est pas prêt à en offrir un devrait envisager de ne pas systématiquement dépister l’obésité chez les enfants.

Il faut que le coût du dépistage (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

Les coûts financiers

Le coût d’un seul test peut être faible, mais le coût du dépistage d’une population entière peut être considérable. De plus, des systèmes de gestion des patients sont nécessaires pour l’appel, le rappel et le suivi des résultats ; des systèmes sont nécessaires pour s’assurer que l’équipement de dépistage est entretenu et que le personnel de dépistage est formé adéquatement, et des systèmes de sécurité des patients devraient être en place pour réduire le risque d’erreur médicale. Une évaluation systématique des processus de dépistage et des résultats devrait également être mise en place.

Le coût des enquêtes sur les personnes présentant des anomalies détectées par dépistage, dont beaucoup sont de faux positifs, et le coût du traitement des tests vraiment positifs doivent également être pris en compte.  Une comparaison des coûts du traitement du cancer du sein avec et sans dépistage a révélé que le dépistage réduisait le coût du traitement du cancer du sein de 21 %. En même temps, le dépistage a fait augmenter de près de 6 % les coûts globaux des soins de santé, y compris ceux qui ne sont pas liés au cancer du sein.14 Les cliniciens devraient reconnaître que le fait de dépenser pour une intervention qui ne s’est pas avérée bénéfique réduit les ressources disponibles pour des interventions efficaces.

Les autre coûts – Bienfaisance et non-malfaisance

Bien que Wilson et Jungner ne mentionnent que les coûts économiques, le clinicien éthique doit équilibrer tous les coûts probables par rapport à tous les avantages probables.  Outre les coûts pour le système de santé, le dépistage entraîne des coûts physiques, mentaux et financiers pour les patients et leur famille, comme le résume le tableau 9.1.

Le clinicien qui suggère des interventions à des patients en bonne santé qui ne les ont pas demandées est d’autant plus responsable de s’assurer que les avantages l’emportent sur les méfaits éventuels. Souvent, le dépistage n’a aucun effet sur le risque individuel d’être atteint de la maladie à dépister. De plus, le test et les mesures de suivi comportent eux-mêmes des risques, bien que minimes.

Il y a aussi des patients qui demandent de subir des tests de dépistage (comme le dépistage corps entier, l’examen médical annuel ou le test de l’APS) dont les avantages ne sont pas prouvés dans la plupart des populations. Le médecin doit concilier son devoir de ne pas causer du tort et son devoir de respecter l’autonomie décisionnelle du patient. Il n’existe pas de réponse toute faite à ce dilemme : les cliniciens devraient former leurs patients et ils devraient négocier avec eux tout en tenant compte de ces points.

Tableau 9.1 : Le fardeau physique et émotionnel du dépistage
Catégories de coûts Exemples
Le test comme tel La coloscopie comporte un risque minime de perforation intestinale; la mammographie expose le sein à un rayonnement, bien que minime.
Le traitement des résultats faux positifs Les mesures diagnostiques et thérapeutiques comportent des risques. Dans le cas des cancers putatifs, ces risques peuvent être graves. Environ 10 % des femmes qui subissent un premier dépistage du cancer du sein et environ 6 % des femmes qui subissent un dépistage ultérieur doivent subir des examens approfondis qui finissent par conclure que le résultat du dépistage était faussement positif.15
L’anxiété inutile suivant les résultats faux positifs La plupart des patients font de l’anxiété en apprenant le résultat positif du dépistage. Certains prennent un temps considérable pour surmonter cette anxiété. Or, jusqu’à 5 % des tests Pap chez les jeunes femmes donnent des résultats faux positifs.
Le faux réconfort des résultats négatifs Après avoir reçu un résultat négatif à un dépistage, qu’il s’agisse d’un vrai ou d’un faux négatif, certains patients négligent les symptômes subséquents de la maladie.
L’imposition de choix difficiles Les hommes de 65 ans ou plus présentant un anévrisme asymptomatique de l’aorte abdominale peuvent soit subir immédiatement une chirurgie très dangereuse, soit ne rien faire, auquel cas leur risque de décès est de 70 % au cours des cinq années suivantes.
La prolongation de la période pathologique Puisque la maladie est détectée plus tôt chez les patients dépistés, ils vivent plus longtemps avec le diagnostic. Dans certains cas, l’inquiétude et les changements au mode de vie, qui en résultent, peuvent diminuer la qualité de vie.
L’étiquetage Si la maladie a une image négative, le patient court le risque d’être perçu, ou de se percevoir, de façon préjudiciable. Les conséquences sont à la fois de nature sociale et psychologique. Elles peuvent aussi être financières si le patient perd son emploi ou s’il n’est plus assurable après le diagnostic.

Le dépistage devrait être un processus continu et non un projet ponctuel

L’intervalle de dépistage (temps entre les dépistages) devrait être basé sur l’histoire naturelle de la maladie – combien de temps entre l’apparition de la maladie détectable par dépistage et les dommages irréversibles – et la sensibilité du test – à quel stade le test peut détecter la maladie. Un intervalle trop long signifie que de nombreux cas deviendront symptomatiques dans les intervalles entre les dépistages, de sorte que l’avantage d’une détection précoce est perdu. Un intervalle trop court peut réduire la VPP et augmenter le nombre de tests requis pour détecter un cas. Le dépistage annuel est souvent recommandé, non pas sur la base de données probantes, mais par commodité. Par exemple, certains professionnels de la santé recommandent encore le frottis annuel, même si les meilleurs résultats pour le dépistage du cancer du col de l’utérus proviennent de Finlande et des Pays-Bas, où l’intervalle de dépistage est de cinq ans, mais où le programme atteint une très forte proportion de la population. La pratique courante qui consiste à dépister chaque année les femmes qui se conforment au dépistage immobilise les ressources et détourne l’attention des groupes les plus à risque de cancer invasif du col de l’utérus et qui sont les moins susceptibles d’être dépistés, comme les femmes vivant en milieu rural, les femmes autochtones, les immigrantes récentes, les femmes âgées et les femmes à faible revenu. C’est un exemple de la loi des soins inverses.

La loi de l’inversion des soins de santé

Julian Tudor Hart nomme la relation inverse malencontreuse entre le besoin et la demande « la loi de l’inversion des soins de santé » : les personnes qui sont le plus dans le besoin sont les moins susceptibles de recevoir un dépistage ou d’autres soins.16 Une conséquence involontaire des interventions est que les chefs de file de l’opinion, les personnes bien renseignées et les « bien-portants soucieux » sont souvent les premiers participants. Leur santé s’améliore, augmentant ainsi les disparités entre leur état de santé et celui des personnes moins renseignées. Si les efforts subséquents en santé des populations réussissent à augmenter la participation en ciblant spécifiquement les personnes moins renseignées, l’écart peut se rétrécir de nouveau. Cependant, comme on propose toujours de nouvelles innovations, il est probable que l’écart dans l’état de santé découlant d’une participation reportée persistera. Un rapport de l’Agence de la santé publique du Canada présente un diagramme illustrant l’impact de l’adoption reportée des innovations sur les disparités socioéconomiques (voir la figure 3 à la page 9 du rapport).

La prostate de Paul

Après avoir entamé avec Paul une discussion sur le dépistage du cancer de la prostate, le Dr Rao se rend compte que son patient a de nombreuses peurs fermement ancrées et de fausses croyances à ce sujet. Il demande à Paul de passer parle bureau de l’infirmière Jennings pour se procurer des fiches de renseignements sur le cancer de la prostate et le dépistage de ce cancer. Il lui demande aussi de prendre un autre rendez-vous pour approfondir leur discussion.

Synthèse des critères de dépistage par l’OMS17

Depuis la publication des critères de Wilson et Jungner en 1968, beaucoup d’autres options de dépistage ont vu le jour. Certains programmes de dépistage officiels et organisés ont été introduits, et d’autres ont été envisagés. Les opinions sur les critères de dépistage ont aussi évolué; les critères tiennent maintenant compte de la notion des programmes de dépistage, du choix éclairé pour les patients, de l’application équitable du programme, des données factuelles sur les coûts et les avantages et de l’efficacité du programme.

1.     Il faut que le programme de dépistage réponde à un besoin reconnu.

2.     Il faut que les objectifs du dépistage soient définis dès le début.

3.     Il faut définir une population cible.

4.     Il faut que des preuves scientifiques reconnaissent l’efficacité du programme de dépistage.

5.     Il faut que le programme comprenne la sensibilisation, les tests, les services cliniques et la gestion du programme.

6.     Il faut qu’il y ait des mesures d’assurance de la qualité, y compris des mécanismes pour réduire les risques potentiels du dépistage.

7.     Il faut que le programme garantisse un choix éclairé, la confidentialité et le respect de l’autonomie.

8.     Il faut que le programme encourage l’équité et favorise l’accès au dépistage pour l’ensemble de la population cible.

9.     Il faut que l’évaluation du programme soit prévue dès le début.

10.  Il faut que les avantages globaux du dépistage l’emportent sur le tort qu’il peut causer.

Questions d’auto-évaluation

1. L’un de vos collègues vient de lire un article qui démontre que le dépistage de la maladie de l’orange à l’aide du test de la marmelade peut prolonger la survie des patients atteints de cette maladie. Quels sont les renseignements dont vous avez besoin avant de décider d’appuyer ou non cette conclusion?

Vous devez savoir le genre de preuves qu’on présente dans l’article. S’il s’agit d’une étude observationnelle de cohortes où les patients dépistés ont obtenu de meilleurs résultats que les patients non dépistés, l’étude est sujette à un biais d’autosélection; les patients qui choisissent de subir un test obtiennent généralement de meilleurs résultats que ceux qui refusent le test, car ils ont aussi tendance à afficher d’autres déterminants de la santé plus positifs. S’il s’agit d’une série de cas où la survie des patients diagnostiqués à la suite d’un dépistage est plus longue que celle des patients diagnostiqués après l’apparition clinique de la maladie, l’étude est sujette à un biais de dépassement et à un biais de durée; comme le dépistage reconnaît les cas plus tôt dans l’histoire naturelle de la maladie, le diagnostic survient aussi plus tôt, et la période pendant laquelle on sait que le patient est atteint de la maladie est ainsi prolongée. Cela donne l’impression d’une prolongation de la survie. De plus, comme le dépistage favorise le diagnostic de formes peu évolutives de la maladie, il est plus probable que les cas reconnus par dépistage sont ceux dont l’évolution est lente.

Considérant ces problèmes, la seule preuve acceptable de l’utilité du dépistage découlerait d’un essai comparatif hasardisé. Lorsqu’il s’agit de dépistage, les preuves très tangibles sont d’une importance primordiale, car le dépistage prolonge toujours la période de maladie et entraîne souvent des problèmes psychologiques, sociaux et financiers pour les personnes qui sinon auraient en apparence profité d’un bon état général de santé pendant plus longtemps.

Si vous êtes d’avis que l’article décrit un essai comparatif valide qui démontre que le dépistage comporte des avantages raisonnables sur le plan clinique, vous devez vérifier quelques éléments supplémentaires avant de vous faire une opinion. Vous devez surtout vous attarder à l’ampleur de la recherche sur ce sujet jusqu’à présent, puis déterminer si l’article appuie ou non la recherche antérieure. Il est généralement imprudent d’accepter des conclusions qui s’opposent à celles d’autres études valides. Il est également imprudent d’agir sur la base d’une seule étude.

Vous devez aussi vous renseigner sur la maladie de l’orange, sa fréquence, ses résultats probables et l’efficacité des options thérapeutiques. Son histoire naturelle est-elle connue? Le traitement précoce est-il plus efficace que le traitement à un stade plus avancé? Votre évaluation doit tenir compte de la durée et de la qualité de vie, ainsi que des risques liés au traitement. Deuxièmement, un test de dépistage est-il possible (autrement dit, y a-t-il une phase préclinique de la maladie qui se prête au dépistage)?

Une fois que vous êtes convaincu de la solidité des preuves d’après plusieurs études, vous devez songer aux problèmes de mise en œuvre (voir les critères de l’OMS). Vous devez vous renseigner sur les coûts du dépistage et du traitement pour le patient et pour le système de soins de santé et déterminer si vous avez les moyens disponibles pour réaliser le test, pour diagnostiquer les patients qui présentent un risque élevé d’être atteints de la maladie de l’orange et pour traiter les cas confirmés. Vous devez vous renseigner au sujet des caractéristiques de rendement du test sérologique de la marmelade : ses valeurs prédictives positives et négatives dans la population générale. Vous devez également déterminer si les patients trouvent ce test acceptable.

 

Questions de réflexion

  1. Décrivez le programme de dépistage du cancer du sein de votre province.
  2. Quelles sont les directives de dépistage du cancer de la prostate dans votre province?
  3. Selon vos professeurs, quel est le taux de glycémie ou de sucre sanguin auquel il est recommandé d’intervenir auprès des patients en santé?

Bibliographie

  1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers No 34. Genève : Organisation mondiale de la santé; 1968. p. 164.
  2. Agence de la santé publique du Canada. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2015 [source citée en novembre 2016]. Disponible ici : http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/gecssp-ctfphc-fra.php.
  3. Porta M, editor. A dictionary of epidemiology. New York (NY): Oxford University Press; 2008.
  4. Leung GM, Lam TH, Thach TQ, Hedley AJ. Will screening mammography in the East do more harm than good? American Journal of Public Health. 2002;92(11):1841-6.
  5. Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, et al. Short-term, medium-term, long-term, and lifetime risks of developing and dying of breast carcinoma in a Westernized Chinese population: Evidence from Hong Kong between 1976 and 2000. Cancer. 2005;103(3):501-8.
  6. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. Journal of the National Cancer Institute. 1999;91(3):252-8.
  7. Thompson IM, Ankerst DP. Prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer. Canadian Medical Association Journal. 2007;176(13):1853-58.
  8. Morrison AS, Brisson J, Khalid N. Breast cancer incidence and mortality in the breast cancer detection demonstration project. Journal of the National Cancer Institute. 1988;80(19):1540-7.
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  10. Diabète Canada. Lignes directrices de pratique clinique 2013 [source citée en novembre 2016]. Disponible ici : http://guidelines.diabetes.ca/?_ga=1.41276011.839397301.1478810223.
  11. Organisation mondiale de la santé. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia 2006. Disponible ici : http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/.
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  14. Johnston K. Modelling the future costs of breast screening. European Journal of Cancer. 2001;37(14):1752-8.
  15. Santé Canada. Programmes organisés de dépistage du cancer du sein au Canada. Rapport sur la performance en 1999 et en 2000. Travaux publics et Services gouvernementaux Canada; 2003. p. 60.
  16. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696):405-12.
  17. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Dery V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2008;86(4):317-9.

 

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