Le but du dépistage

Le dépistage vise à détecter la maladie de manière précoce, avant qu’elle ne se manifeste cliniquement. En conséquence, on le considère comme une intervention de prévention secondaire (voir le chapitre 4). Selon la définition officielle, le dépistage est l’application d’un test ou d’une intervention aux personnes asymptomatiques afin de les classer en deux groupes : les personnes à haut risque de développer la maladie clinque et les personnes à risque moyen. Par la suite, des tests d’investigation sont réalisés auprès du groupe à haut risque afin d’identifier les personnes atteintes de la maladie et les traiter à fin de prévenir les effets de la maladie. Il est à noter que la différence entre un dépistage et un test diagnostique est subtile; elle peut être définie en termes de différence dans le risque de la maladie pour laquelle un patient fait l’objet d’un dépistage ou d’un test. Dans le dépistage, la personne est asymptomatique et présente un risque apparemment moyen pour la population. Lors du diagnostic, le patient présente des symptômes ou des signes indiquant un risque plus élevé pour la maladie faisant l’objet du test de dépistage.

Selon l’hypothèse qui sous-tend le dépistage, une maladie qui est diagnostiquée à un stade précoce de son développement répondra mieux au traitement. Par conséquent, le patient vivra plus longtemps, et sa qualité de vie sera améliorée. Cependant, même si le dépistage semble logique, on doit y réfléchir attentivement. Premièrement, le test de dépistage peut ne pas être parfaitement précis, créant parfois de faux positifs ou des cas manquants (voir la figure 9.1); la sensibilité et la spécificité ont été expliquées au chapitre 6. Deuxièmement, ce ne sont pas toutes les personnes présentant des signes précoces qui développeront une maladie clinique. Par conséquent, le dépistage représente une intervention sur un patient qui, comme il n’a peut-être pas la maladie faisant l’objet du dépistage, peut ne pas en bénéficier. Le clinicien a la responsabilité de s’assurer que le risque de préjudice est très faible. La prise de conscience croissante des limites du dépistage a entraîné l’élimination de plusieurs tests qui étaient auparavant routiniers (voir Pour les mordus) et une plus grande rigueur dans l’évaluation des activités de dépistage proposées.

Les cliniciens procèdent le plus souvent au dépistage des patients lors des visites routinières au cabinet, suivant les lignes directrices pour les tests appropriés à l’âge et au sexe du patient; quelques exemples ont été donnés au chapitre 4. Le dépistage peut également se concentrer sur les patients à haut risque en raison de leurs antécédents médicaux, en prenant la forme d’un dépistage plus actif. Le dépistage peut également être appliqué par les organismes de santé publique à des segments de l’ensemble de la population : le dépistage de masse (voir l’encadré Définitions). 

Critères relatifs à la mise en place d’un test de dépistage

 Compte tenu de l’attrait superficiel du dépistage mais aussi du gaspillage potentiel des ressources qui s’y rattache, de plus que son potentiel à causer des dommages, en 1968 l’OMS a publié des critères d’évaluation des programmes de dépistage élaborés par Wilson et Jungner.³ Ces critères furent mis à jour par le moyen d’un revue systématique en 2018.⁴ Les critères vont au-delà d’une simple considération des caractéristiques du test pour aborder le contexte dans lequel le test sera introduit, y compris les caractéristiques de la maladie et le contexte organisationnel du dépistage. Le tableau ici-bas en présente un bref sommaire.

Les critères pour la mise en œuvre d’un programme de dépistage

1. En lien avec la maladie :

• La maladie visée devrait correspondre à un problème de santé important;
• Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie, et il faut que la maladie soit décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase symptomatique;
• Il faut bien définir une population cible pour le test de dépistage, et elle on doit être en mesure de contacter cette population; 
• Il faut qu’un traitement d’efficacité démontrée puisse être administré aux sujets chez lesquels la maladie a été décelée.

2. En lien avec le test :

• Le test de dépistage doit avoir une sensibilité, spécificité et valeur prédictive adéquates. Le test doit être acceptable pour la population et ne pas causer des effets néfastes;
• Les résultats du test doivent être clairement interprétables, avec des scores seuils pour identifier les participants qui devraient subir des tests de diagnostic;
• Il doit y avoir un plan d’action clair pour les participants ayant des résultats de dépistage positifs, couvrant les procédures de diagnostic et les soins de suivi. Ceux-ci devraient être disponibles et acceptables pour les personnes concernées. Les effets des résultats faussement positifs et faussement négatifs devraient être minimes.

3. En lien avec le système de soins de santé :

• Il devrait y avoir une infrastructure adéquate (ressources financières, humaines, installations, équipement) pour permettre un accès rapide au programme;
• Chaque aspect du programme de dépistage doit être coordonné et intégré dans le système de santé plus large;
• Toutes les parties du programme doivent être cliniquement, socialement et éthiquement acceptables pour les participants, les cliniciens et la société ; le consentement éclairé doit être fourni et l’autonomie des participants doit être protégée;
• Les coûts et les avantages du dépistage doivent être clairement définis, acceptables et étayés par des données probantes de haute qualité;
• Une évaluation économique du programme devrait être menée pour évaluer ses coûts totaux en tant qu’approche de gestion de la maladie;
• Le programme de dépistage doit avoir des objectifs clairs qui guident la planification et l’évaluation du programme, avec une évaluation continue pour garantir que le programme atteint ses objectifs.

Ces critères sont pris en compte par des agences telles que le Groupe de travail canadien sur les soins de santé préventifs lors de la formulation de leurs lignes directrices en matière de dépistage clinique.

Les critères, un à la fois

Il faut que la maladie constitue une menace grave pour la santé de la population

Le terme « grave » se rapporte au fardeau de morbidité et de mortalité de la maladie, y compris ses complications, mais aussi à la fréquence de la maladie dans la population. Le dépistage du rhume n’aurait pas de sens, car il ne cause que peu de tort à la personne qui en souffre. Le dépistage d’une maladie rare se heurte également à des problèmes : un grand nombre de personnes subiront les inconvénients potentiels du dépistage afin de trouver un seul cas. De plus, la VALEUR PRÉDICTIVE POSITIVE (voir Glossaire) d’un test de dépistage diminue avec la fréquence de la maladie dans la population, de sorte que plus la maladie est rare, plus le nombre de personnes qui subissent des tests diagnostiques (avec le stress et les risques qui y sont associés) sera finalement considéré comme n’ayant pas la maladie après tout.

Les programmes de dépistage peuvent cibler les groupes de population les plus à risque afin d’améliorer la valeur prédictive positive et d’améliorer ainsi le rapport coûts-avantages du programme. Par exemple, le dépistage du cancer du sein vise les femmes de 50 à 75 ans, même si le cancer du sein peut survenir chez les deux sexes et beaucoup plus tôt.

Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie, notamment son évolution de la phase de latence à la phase symptomatique

Le chapitre 1 a présenté l’HISTOIRE NATURELLE des maladies en présumant qu’elles évoluent de manière stable, mais ce n’est pas toujours le cas. Une maladie peut régresser en raison de la résistance naturelle du patient. D’autres conditions peuvent être indolentes et ne progresseront jamais assez pour nuire au patient. L’un des défis actuels du dépistage de la prostate est de distinguer les cancers à évolution rapide qui nécessitent un traitement immédiat de ceux qui progressent lentement et qui n’auront probablement jamais besoin de traitement (voir l’encadré sur l’illustration). Ces variations peuvent fausser les résultats du dépistage d’une manière appelée « biais de durée ».

Le biais de durée d’une maladie

On doit évaluer tout programme de dépistage, mais cette évaluation est compliquée par la variabilité de l’histoire naturelle d’une maladie. Les variantes à évolution lente d’une maladie demeurent au stade présymptomatique (mais dépistable) plus longtemps que les variantes de la même maladie qui évoluent rapidement.  Ainsi, il est plus probable que le dépistage détectera les cas qui évoluent lentement, et ceux-ci survivront plus longtemps dès le début des symptômes à cause de l’évolution lente de leur maladie. En conséquence, si on évalue le programme de dépistage en comparant la survie des cas qui se présentent ayant souffert de symptômes avec ceux identifiés par le dépistage, on risque d’arriver à la fausse conclusion que le dépistage a prolongé la survie des cas de maladie : voir la figure 9.2.

Il faut que la maladie ait une phase de latence ou une phase pré-symptomatique

Si le dépistage vise à détecter la maladie chez les personnes asymptomatiques, il doit y avoir un temps suffisant entre le stade où elle est détectable par le dépistage et le stade où elle provoque les symptômes. Le dépistage précoce de la maladie à évolution rapide nécessiterait un dépistage fréquent qui pourrait être intolérable pour le système de santé et la population cible. Les maladies avec de longues périodes de latence se prêtent mieux à une détection précoce.

Le biais de dépassement

De longues périodes de latence peuvent également être une source d’erreur dans l’évaluation du dépistage, ce qu’on appelle le biais de dépassement. Ce type de biais s’explique par le délai entre le moment où la maladie est décelable par dépistage et celui où il est probable qu’elle produira des symptômes et sera diagnostiquée sans dépistage. Le dépistage mène à un diagnostic plus précoce, comme indiqué dans la figure 9.3. Le patient vit donc plus longtemps avec son diagnostic, mais (si les soins médicaux ne prolongent pas la durée de vie) le dépistage ne modifiera pas sa durée de vie globale. Par conséquent, si l’on évalue le programme de dépistage en fonction de la durée de la survie après le diagnostic, on pourrait avoir une fausse impression de son efficacité. Les essais contrôlés de dépistage sont le seul moyen d’éliminer le biais de dépassement.

Enfin, une autre source de biais en évaluant les programmes de dépistage dérive du fait que les personnes qui adoptent volontairement de comportements censés être sains ont tendance d’être en meilleure santé que les autres. Dans une étude d’observation qui compare les personnes qui choisissent le dépistage contre celles qui ne le choisissent pas, le groupe de personnes dépistées contient typiquement plus de personnes prêtes à adopter les comportements sains qui auront par conséquent des meilleurs résultats de toute façon. Par exemple, les études démontrent qu’il est moins probable que les femmes qui subissent volontairement un test Pap meurent du cancer du col utérin. Cependant, elles ont aussi tendance à être mieux instruites et plus riches ; leur risque initial de succomber au cancer du col utérin est donc plus faible que celui des femmes qui ne subissent pas de test Pap. Même en tenant compte du stade de la maladie au moment du diagnostic, le pronostic des femmes de statut socioéconomique supérieur est meilleur que celui des femmes de statut socioéconomique inférieur. Il est difficile de déterminer dans quelle mesure le résultat favorable chez les femmes qui subissent des tests Pap est lié au test et au traitement, et dans quelle mesure il est lié aux autres déterminants de la santé favorables (en effet, le statut socio-économique représente un VARIABLE CONFUSIONNELLE – voir le Glossaire).

Il faut qu’un traitement efficace soit disponible pour les sujets chez lesquels la maladie a été décelée

Si rien ne peut être fait pour réduire l’impact d’une maladie, le dépistage augmente la morbidité perçue en allongeant la durée de la maladie. La personne asymptomatique devient alors un patient, assume le « rôle de malade » et est sujette à une période plus longue d’être stressée par un diagnostic sérieux. De plus, un traitement efficace doit également être acceptable au patient. Par exemple, il est important de discuter des implications de commencer un traitement pharmacologique pour un patient atteint de diabète de type 2, qui peut soit représenter une perte importante de dignité pour lui, soit (à l’inverse) être accueillie comme le libérant de la nécessité de limiter son alimentation.

On a tiré un lien conceptuel entre le dépistage et la prévention secondaire, mais lorsqu’il existe un traitement efficace, le dépistage peut parfois être un initiateur de prévention primaire. Par exemple, bien que le traitement du VIH n’élimine pas toujours l’infection, le dépistage suivi d’un traitement peut réduire la transmission à d’autres personnes en modifiant le comportement du patient et en réduisant le potentiel infectieux du patient en réduisant la charge virale.

Le test

Il faut qu’il existe un test ou un examen de dépistage efficace

En principe, un test de dépistage devrait être simple, rapide, bon marché, fiable et valide. En réalité, tous les tests ne sont pas à la hauteur. Par exemple, la sigmoïdoscopie et la coloscopie pour le cancer du côlon, la mammographie pour le cancer du sein et la cytologie pour le cancer du col de l’utérus exigent des professionnels qualifiés et un équipement sophistiqué. C’est pour cette raison qu’ils peuvent être coûteux. La tension artérielle peut être affectée par un certain nombre de facteurs liés au patient (p. ex., l’hypertension en blouse blanche), à la personne qui effectue la mesure (p. ex., difficulté à entendre les sons) et à l’instrument (p. ex., mal calibré, mal positionné). Par conséquent, la mesure de la tension artérielle manque de FIABILITÉ. L’antigène prostatique spécifique (APS) est un marqueur du cancer de la prostate, mais il peut être élevé dans les maladies bénignes de la prostate. Un test valide est un test qui fournit l’information que nous voulons savoir. En effet, bien que le test de l’APS soit simple, rapide, bon marché et fiable, ce n’est pas un indicateur valide du cancer qui nécessite un traitement.

Il faut que le test utilisé soit acceptable pour la population

L’acceptabilité du dépistage est en grande partie une question pratique : ce test sera-t-il douloureux, gênant ou embarrassant? Ainsi, le dépistage de la gonorrhée a augmenté après la mise au point d’un test d’urine (par rapport au méthode de prélèvement antérieur qui était plus invasive). En plus, il y a des questions d’éthique en jeu. L’autonomie de choix du patient peut être compromise par la façon dont l’information est donnée. Par exemple, la plupart des renseignements sur le dépistage du cancer du sein mettent l’accent sur les avantages pour la population et non sur les avantages pour la personne. Des énoncés comme « Le dépistage par mammographie réduira de 30 % le risque de décès par cancer du sein » confondent risque relatif et risque absolu (définis au chapitre 5). Cela semble impressionnant, mais l’information pertinente pour un patient s’exprime en termes absolus, p. ex. « Le dépistage par mammographie réduira votre risque de décès par cancer du sein de 4% à 3% sur 10 ans. » Bien que l’avantage pour l’ensemble de la population soit considérable, l’avantage pour l’individu peut être relativement faible (voir au chapitre 8 la section sur Rose).

La façon dont l’information est reçue peut aussi mener à des attentes irréalistes à l’égard du dépistage. L’un des arguments offerts en faveur du dépistage est le témoignage personnel de patients qui, après un dépistage, ont été diagnostiqués et traités. Ces patients attribuent souvent leur survie continue au fait d’avoir fait l’objet d’un dépistage et deviennent ensuite les défenseurs de cette cause. Cela peut résulter d’un besoin de cohérence cognitive. Si un patient est persuadé à se soumettre à un dépistage, il réalignera inconsciemment ses attitudes antérieures en matière de dépistage afin de prévenir la dissonance cognitive. Par conséquent, bien que les résultats du dépistage soient bien connus et que les brochures indiquent clairement que le dépistage ne sauve pas toutes les vies, les personnes qui subissent le dépistage ont tendance à croire que la leur est la vie qui sera sauvée. Cependant, pour un cas individuel, il est impossible de dire si le dépistage a fait une différence. Malheureusement, même les programmes de dépistage les plus efficaces ne sont jamais efficaces à 100 %. Par exemple, le dépistage et le traitement du cancer colorectal réduit la mortalité d’environ 15 %, et les personnes dont le cancer a été détecté par dépistage peuvent toujours en mourir. Des essais contrôlés montrent que, dans le meilleur des cas, le dépistage du cancer du sein réduit la mortalité de 30 %, et non de 100 %. Environ 70 % des femmes non dépistées chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein ne meurent pas du cancer.⁹

L’envoi de lettres aux patients ou d’autres rappels améliore la participation au dépistage. Cependant, elle s’accompagne du risque que les patients perçoivent les rappels comme ayant plus d’autorité qu’eux et, par conséquent, abdiquent leur droit au consentement éclairé.¹⁴ Même les cliniciens attentionnés peuvent avoir de la difficulté à communiquer les véritables risques et avantages aux patients, nuisant ainsi au consentement éclairé (voir la section sur la communication des risques au chapitre 10). Enfin, les personnes vulnérables et démunies présentent un risque de maladie plus élevé. Également, en comparaison avec des personnes ayant des déterminants favorables à la santé, les personnes vulnérables  subissent moins les interventions de dépistage. Les activités de dépistage doivent s’assurer de l’accessibilité équitable afin de ne pas augmenter les iniquités en matière de  santé.

Le système de soins de santé

Il devrait y avoir une politique convenue sur les personnes à traiter en tant que patients

Peu d’indicateurs des maladies précliniques sont dichotomiques, c’est-à-dire que peu d’entre elles peuvent distinguer nettement les personnes qui développeront la maladie clinique et celles qui ne la développeront pas. En effet l’évolution des techniques d’imagerie et de dépistage fait qu’on peut maintenant diagnostiquer les maladies à un stade très précoce. Malheureusement, l’histoire naturelle de ces lésions très précoces est mal comprise. Par exemple, il peut être difficile de faire la distinction entre une inflammation et un néoplasie précoce. Bien que certains résultats d’imagerie ou de cytologie puissent identifier définitivement un cancer comme étant néoplasique ou comme bénin, d’autres images ou échantillons permettent d’apercevoir des changements intermédiaires dont l’interprétation peut varier même chez les lecteurs chevronnés. Pour les tests qui fournissent une échelle numérique continue, tels que la glycémie, le cholestérol ou la tension artérielle, il n’y pas de seuil définitif qui distingue l’hypertension, l’hypercholestérolémie ou l’hyperglycémie. Il faut fixer un POINT DE COUPURE qui sépare les personnes à risque moyen de développer la maladie et ceux qui en sont à risque élevé, tel que décrit au chapitre 6. Si le point de coupure se rapproche trop de l’extrémité à risque élevé de l’échelle, le dépistage est inefficace parce qu’un trop grand nombre de patients atteints de la maladie à un stade précoce ne sont pas reconnus. Si le point se rapproche trop de l’extrémité à faible risque de l’échelle, les coûts nécessaires pour tester davantage et pour rassurer le grand nombre de patients à faible risque l’emportent sur les avantages de traiter de façon précoce les patients qui sont à haut risque.

En fin de compte, seuls les tests dont les caractéristiques de rendement sont excellentes (sensibilité et spécificité) peuvent être utilisés aux fins de dépistage.

Les installations de diagnostic et de traitement devraient être disponibles

Ce critère semble évident : si les listes d’attente sont longues ou si les installations de suivi et de traitement ne sont pas facilement accessibles, la mise en œuvre d’un programme de dépistage devrait être reconsidérée. Il y a préjudice lorsque des personnes asymptomatiques sont étiquetées comme étant susceptibles d’être atteintes d’une maladie, mais qu’il n’est pas possible d’effectuer de suivi. Il y a également préjudice lorsqu’ils sont diagnostiqués et qu’aucun traitement n’est offert. Ainsi, lors de l’élaboration du système canadien de dépistage du cancer du sein, les provinces ont dû s’assurer que les établissements de diagnostic étaient prêts à faire face à la charge de travail supplémentaire que le dépistage systématique produisait. Les cliniques communautaires et les prestataires de soins primaires devraient tenir compte de l’impact de leurs programmes de dépistage sur le système de santé local ainsi que de la disponibilité de services spécialisés.

Il faut que le coût du dépistage (y compris les frais de diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

Les coûts financiers

Le coût d’un seul test peut être faible, mais le coût de dépister une population entière devient considérable. De plus, des systèmes de gestion des patients sont nécessaires pour l’appel, le rappel et le suivi des résultats ; des systèmes sont nécessaires pour s’assurer que l’équipement de dépistage est entretenu et que le personnel de dépistage est formé adéquatement, et des systèmes de sécurité des patients devraient être en place pour réduire le risque d’erreur médicale. Une évaluation systématique des processus de dépistage et des résultats devrait également être mise en place.

Le coût des enquêtes sur les personnes présentant des anomalies détectées par dépistage, dont beaucoup seront de faux positifs, et le coût du traitement des vrais positifs doivent également être pris en compte.  Une comparaison des coûts du traitement du cancer du sein avec et sans dépistage a révélé que le dépistage réduisait le coût du traitement du cancer du sein de 21 %. En même temps, le dépistage a fait augmenter de près de 6 % les coûts globaux des soins de santé, y compris ceux qui ne sont pas liés au cancer du sein.¹⁵ Les cliniciens devraient reconnaître que le fait de dépenser pour une intervention qui ne s’est pas avérée bénéfique réduit les ressources disponibles pour des interventions efficaces.

Les autre coûts – Bienfaisance et non-malfaisance

Bien que Wilson et Jungner ne mentionnent que les coûts économiques, le clinicien éthique doit équilibrer tous les coûts probables par rapport à tous les avantages probables.  Outre les coûts pour le système de santé, le dépistage entraîne des coûts physiques, mentaux et financiers pour les patients et leur famille, comme le résume le tableau 9.1.

Le clinicien qui suggère des interventions à des patients en bonne santé qui ne les ont pas demandées est d’autant plus responsable de s’assurer que les avantages l’emportent sur les méfaits éventuels. Souvent, le dépistage n’a aucun effet sur le risque individuel d’être atteint de la maladie à dépister. De plus, le test et les mesures de suivi comportent eux-mêmes des risques, bien que minimes.

Il y a aussi des patients qui demandent de subir des tests de dépistage (comme le dépistage corps entier, l’examen médical annuel ou le test de l’APS) dont les avantages ne sont pas prouvés dans la plupart des populations. Le médecin doit concilier son devoir de ne pas causer du tort et son devoir de respecter l’autonomie décisionnelle du patient. Il n’existe pas de réponse toute faite à ce dilemme : les cliniciens devraient former leurs patients et ils devraient négocier avec eux tout en tenant compte de ces points.

Le dépistage devrait être un processus continu et non un projet ponctuel

L’intervalle de dépistage (temps entre les dépistages) devrait être basé sur l’histoire naturelle de la maladie – combien de temps entre l’apparition de la maladie détectable par dépistage et les dommages irréversibles – et la sensibilité du test – à quel stade le test peut détecter la maladie. Un intervalle trop long signifie que de nombreux cas deviendront symptomatiques dans les intervalles entre les dépistages, de sorte que l’avantage d’une détection précoce est perdu. Un intervalle trop court peut réduire la VPP et augmenter le nombre de tests requis pour détecter un cas. Le dépistage annuel est souvent recommandé, non pas sur la base de données probantes, mais par commodité. Par exemple, certains professionnels de la santé recommandent encore le frottis annuel, même si les meilleurs résultats pour le dépistage du cancer du col de l’utérus proviennent de Finlande et des Pays-Bas, où l’intervalle de dépistage est de cinq ans, mais où le programme atteint une très forte proportion de la population. La pratique courante qui consiste à dépister chaque année les femmes qui se conforment au dépistage immobilise les ressources et détourne l’attention des groupes les plus à risque de cancer invasif du col de l’utérus et qui sont les moins susceptibles d’être dépistés, comme les femmes vivant en milieu rural, les femmes autochtones, les immigrantes récentes, les femmes âgées et les femmes à faible revenu. C’est un exemple de la loi des soins inverses (voir l’encadré Pour les mordus).

Questions d’auto-évaluation

Bibliographie

1. Agence de la santé publique du Canada. Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs 2015 [Available from: http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/gecssp-ctfphc-fra.php.
2. Porta M, editor. A dictionary of epidemiology. New York (NY): Oxford University Press; 2008.
3. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers No 34. Geneva: World Health Organization; 1968. p. 164.
4. Dobrow MJ, Hagens V, Chafe R. Consolidated principles for screening based on a systematic review and consensus process. CMAJ. 2018;190(14):E422-E9.
5. Leung GM, Lam TH, Thach TQ, Hedley AJ. Will screening mammography in the East do more harm than good? American Journal of Public Health. 2002;92(11):1841-6.
6. Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, et al. Short-term, medium-term, long-term, and lifetime risks of developing and dying of breast carcinoma in a Westernized Chinese population: Evidence from Hong Kong between 1976 and 2000. Cancer. 2005;103(3):501-8.
7. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. Journal of the National Cancer Institute. 1999;91(3):252-8.
8. Thompson IM, Ankerst DP. Prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer. Canadian Medical Association Journal. 2007;176(13):1853-58.
9. Morrison AS, Brisson J, Khalid N. Breast cancer incidence and mortality in the breast cancer detection demonstration project. Journal of the National Cancer Institute. 1988;80(19):1540-7.
10. Viera AJ. Predisease: when does it make sense? Epidemiol Rev. 2011;33:122-34.
11. Canadian Diabetes Association. Clinical practice guidelines 2013 [Available from: http://guidelines.diabetes.ca/?_ga=1.41276011.839397301.1478810223.
12. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia 2006 [cited 2016 November]. Available from: http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/.
13. Yudkin JS, Montori MV. The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics. BMJ. 2014;349:g4485.
14. Osterlie W, Solbjor M, Skolbekken JA, Hofvind S, Saetnan AR, Forsmo S. Challenges of informed choice in organised screening. Journal of medical ethics. 2008;34(9):e5.
15. Johnston K. Modelling the future costs of breast screening. European Journal of Cancer. 2001;37(14):1752-8.
16. Health Canada. Organized Breast Cancer Screening Programs in Canada, 1999 and 2000 Report. Minister of Public Works and Government Services Canada; 2003. p. 60.
17. Hart JT. The inverse care law. Lancet. 1971;1(7696):405-12.
18. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Dery V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86(4):317-9.

English (Anglais)