{"id":1226,"date":"2018-02-20T17:01:19","date_gmt":"2018-02-20T17:01:19","guid":{"rendered":"https:\/\/afmc.ca\/phprimer\/?page_id=1226"},"modified":"2024-06-28T14:37:13","modified_gmt":"2024-06-28T14:37:13","slug":"chapitre-2-les-determinants-de-la-sante-et-les-iniquites-en-sante","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/partie-i\/chapitre-2\/","title":{"rendered":"Chapitre 2 Les d\u00e9terminants de la sant\u00e9 et les iniquit\u00e9s en sant\u00e9"},"content":{"rendered":"
\n

Apr\u00e8s avoir achev\u00e9 ce chapitre, le lecteur sera en mesure :<\/strong><\/p>\n

1. de distinguer entre la sant\u00e9 publique<\/a> et la\u00a0sant\u00e9 des populations<\/a> en indiquant les principales activit\u00e9s du syst\u00e8me de sant\u00e9 publique (objectifs du Conseil m\u00e9dical No. 78-3) ;<\/p>\n

2. de d\u00e9crire les in\u00e9galit\u00e9s sociales en sant\u00e9<\/a>\u00a0(Conseil m\u00e9dical 78-1 et 78-9) ;<\/span><\/p>\n

3. de d\u00e9finir les concepts de base de la sant\u00e9 et de la maladie : causes, facteurs de risque et d\u00e9terminants<\/a> \u00a0(Conseil m\u00e9dical 78-1) ;<\/span><\/p>\n

4. d’\u00e9num\u00e9rer les principaux d\u00e9terminants de la sant\u00e9<\/a> et de d\u00e9crire les m\u00e9canismes par lesquels chaque d\u00e9terminant peut influencer l’\u00e9tat de sant\u00e9 (Conseil m\u00e9dical 78-1) :<\/p>\n

4.1 le niveau de revenus et la situation sociale<\/a>
\n4.2 les r\u00e9seaux de soutien social<\/a>
\n4.3 le niveau d\u2019instruction<\/a>
\n4.4 le d\u00e9veloppement du jeune enfant<\/a>
\n4.5 l\u2019environnement social et culturel<\/a>
\n4.6 l\u2019environnement physique<\/a>
\n4.7 l’emploi et les conditions de travail<\/a>
\n4.8 les services de sant\u00e9<\/a>
\n4.9 le genre<\/a>
\n4.10 les comportements li\u00e9s \u00e0 la sant\u00e9<\/a><\/p>\n

5. de d\u00e9crire l’interaction de ces facteurs<\/a> en influen\u00e7ant la sant\u00e9, menant \u00e0 un mod\u00e8le \u00e9cologique de la sant\u00e9 et le triangle \u00e9pid\u00e9miologique<\/a> (Conseil m\u00e9dical 78-3) ;<\/p>\n

6. de d\u00e9crire une intervention pour modifier les facteurs de risque<\/a> des individus, ainsi que pour modifier la sant\u00e9 de la population<\/a> enti\u00e8re (Conseil m\u00e9dical 78-3) ;<\/p>\n

7. de d\u00e9crire au moins un mod\u00e8le de changement de comportement<\/a>, y compris les facteurs pr\u00e9disposants, habilitants et de renforcement<\/a> (Conseil m\u00e9dical 78-1 et 78-3).<\/p>\n

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil m\u00e9dical du Canada<\/a>, notamment les chapitres 78-1 et 78-3.<\/p>\n<\/div>\n

\n

\u00c0 noter<\/strong>\u00a0: les cases color\u00e9es contiennent des informations suppl\u00e9mentaires facultatives ;
\ncliquez sur la bo\u00eete pour l\u2019ouvrir.
\nLes mots en MAJUSCULES sont d\u00e9finis dans le Glossaire<\/a>.<\/span><\/p>\n<\/div>\n

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L\u2019asthme environnemental de Peter Sulawesi<\/h3>\n
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Mme<\/sup> Sulawesi consulte le Dr<\/sup> Rao une fois de plus au sujet de Peter, son fils de trois ans. Ils habitent un logement humide et mal chauff\u00e9 au dessus d\u2019un nettoyeur \u00e0 sec. Elle a d\u00fb se rendre en salle d’urgence avec Peter \u00e0 trois reprises au cours du dernier mois en raison de l\u2019asthme mal ma\u00eetris\u00e9 de son fils. Mme<\/sup> Sulawesi est une m\u00e8re c\u00e9libataire ayant r\u00e9cemment immigr\u00e9 au Canada. Elle n’est pas entour\u00e9e de membres de sa famille et n’a que tr\u00e8s peu d’amis. Elle travaille comme concierge \u00e0 l’\u00e9cole locale surtout en soir\u00e9e et pendant les fins de semaine. Le Dr<\/sup> Rao a tent\u00e9 d’impliquer les services sociaux, mais ils sont d\u00e9bord\u00e9s de travail en raison d’enjeux plus pressants. Le propri\u00e9taire refuse de faire des r\u00e9parations dans le logement, et l’hiver arrive \u00e0 grands pas.<\/p>\n

La t\u00e2che imm\u00e9diate du Dr<\/sup> Rao est de traiter les sympt\u00f4mes de l’asthme, mais il est pleinement conscient que cela ne fera rien pour corriger les facteurs qui ont probablement pr\u00e9cipit\u00e9 la crise. Il parle donc \u00e0 son infirmi\u00e8re praticienne dont la s\u0153ur peut \u00eatre en mesure de louer \u00e0 Mme<\/sup> Sulawesi un meilleur appartement \u00e0 un prix abordable. Le Dr<\/sup> Rao est heureux d’avoir d\u00e9fendu les int\u00e9r\u00eats de son patient, mais il reconna\u00eet qu’il ne peut pas s’attaquer \u00e0 la cause sous-jacente. Quelqu’un d’autre emm\u00e9nagera dans l’appartement, cr\u00e9ant probablement un autre cas chronique. Il devrait peut-\u00eatre aviser le service de sant\u00e9 publique local….<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

Une prise en charge efficace de la maladie exige une gestion imm\u00e9diate du probl\u00e8me, puis des facteurs modifiables qui l’ont caus\u00e9 \u2013 dans le cas de Peter Sulawesi, son milieu de vie d\u00e9labr\u00e9 et peut-\u00eatre moisi. Le but est d’\u00e9viter un cycle frustrant de consultations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es dans lequel Peter re\u00e7oit un traitement symptomatique pour les effets d’une cause environnementale persistante. L\u2019id\u00e9al serait donc de combiner <\/span>les interventions cliniques pour le patient avec des interventions au niveau de la communaut\u00e9 et de la population.<\/p>\n

<\/a>La sant\u00e9 publique et des populations<\/h2>\n

En tant qu\u2019omnipracticien, le Dr<\/sup> Rao travaille dans un syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 qui fonctionne en parall\u00e8le avec les syst\u00e8mes de services sociaux et de sant\u00e9 publique. Ceux-ci sont destin\u00e9s \u00e0 confronter les facteurs environnementaux qui aggravent les maladies comme l\u2019asthme de Peter. L\u2019objectif du syst\u00e8me de sant\u00e9 publique est de pr\u00e9venir la maladie et de prot\u00e9ger la sant\u00e9 (voir PROTECTION DE LA SANT\u00c9 dans le glossaire<\/a>) : \u00ab La sant\u00e9 publique se rapporte aux efforts organis\u00e9s d\u00e9ploy\u00e9s par une soci\u00e9t\u00e9 pour maintenir les personnes en sant\u00e9 et \u00e9viter les blessures, les maladies et les d\u00e9c\u00e8s pr\u00e9matur\u00e9s. Il s\u2019agit d\u2019un m\u00e9lange de programmes, de services et de politiques qui visent \u00e0 prot\u00e9ger et \u00e0 favoriser la sant\u00e9 des Canadiens. \u00bb1<\/sup> Toutefois, cette d\u00e9finition ne permet pas de d\u00e9partager ce qu’elle est de ce qu’elle n’est pas. Cette difficult\u00e9 existe, en partie, parce que la sant\u00e9 publique ne se rapporte pas \u00e0 un appareil organique, \u00e0 un type de maladie ou \u00e0 une approche th\u00e9rapeutique, mais plut\u00f4t \u00e0 diverses fa\u00e7ons d\u2019aborder les probl\u00e8mes de sant\u00e9 les plus urgents de l\u2019heure et du lieu. Au fil de l’\u00e9volution historique de la pr\u00e9valence de maladies particuli\u00e8res, la discipline a connu une succession de noms alors qu\u2019elle luttait pour d\u00e9terminer si les facteurs environnementaux, le comportement individuel ou les probl\u00e8mes sociaux devraient constituer la cible principale des interventions.<\/p>\n

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L\u2019\u00e9volution de la perception de la sant\u00e9 publique<\/h3>\n
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Le profil des maladies \u00e9volue au XXe si\u00e8cle, et les efforts de sant\u00e9 publique doivent s\u2019y adapter, ce qui occasionne des changements de nom pour la discipline. On parle d\u2019abord d\u2019 \u00ab hygi\u00e8ne publique \u00bb, en mettant l\u2019accent sur l’assainissement du milieu. Entre 1920 et 1940, dans une soci\u00e9t\u00e9 pr\u00e9occup\u00e9e par les maladies propag\u00e9es par la migration, la mise au point et l’application massive de vaccins favorise un virage vers la \u00ab protection de la sant\u00e9 \u00bb. Le contexte social est officiellement reconnu durant les ann\u00e9es 1950 quand des d\u00e9partements universitaires de \u00ab sant\u00e9 communautaire \u00bb ou de \u00ab m\u00e9decine communautaire \u00bb voient le jour. Les maladies li\u00e9es au mode de vie connaissent une hausse dans les ann\u00e9es 1960 et 1970, ce qui donne naissance \u00e0 l’ \u00ab \u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 \u00bb, domaine ensuite \u00e9largi pour inclure la \u00ab promotion de la sant\u00e9 \u00bb. Le mouvement de la promotion de la sant\u00e9 modifie \u00e9galement la perspective du r\u00f4le de la personne. L\u2019individu, autrefois simple destinataire de l\u2019\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9, devient un participant actif qui tient responsabilit\u00e9 pour sa propre sant\u00e9, principalement en adoptant un mode de vie plus sain. Les politiques et programmes nationaux font la promotion de l\u2019activit\u00e9 physique, de l’alimentation saine et de l’arr\u00eat du tabac. Dans les ann\u00e9es 1980, le mouvement des villes saines met l’accent sur le milieu b\u00e2ti (p. ex., la construction d’installations sportives, de sentiers p\u00e9destres et d’aires pi\u00e9tonni\u00e8res). Entre-temps, on se demande s\u2019il y a lieu d\u2019\u00e9largir la discipline de la sant\u00e9 publique pour inclure de telles activit\u00e9s ou s\u2019il faut circonscrire son champ d\u2019action.<\/p>\n

Les critiques de l’\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 font valoir que bien des gens, notamment les plus pauvres, n’ont pas n\u00e9cessairement les moyens d’am\u00e9liorer leur mode de vie \u00e9tant donn\u00e9 les limites consid\u00e9rables de leurs milieux socio\u00e9conomiques et culturels. On dit souvent que l’\u00e9ducation \u00e0 la sant\u00e9 risque de verser dans la \u00ab condamnation de la victime \u00bb (voir \u00ab Bl\u00e2mer la victime \u00bb dans Pour les mordus), et que le fait de se concentrer sur la modification du mode de vie ne permettra pas de modifier les circonstances qui ont donn\u00e9 lieu \u00e0 ces comportements. Les comportements sont de plus en plus per\u00e7us comme des sympt\u00f4mes de d\u00e9terminants sociaux sous-jacents, plut\u00f4t que comme les causes d\u2019une mauvaise sant\u00e9. Cela donne lieu \u00e0 la perspective de la sant\u00e9 des populations, ax\u00e9e sur les d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9, comme on le verra plus loin dans ce chapitre.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Bl\u00e2mer la victime<\/h3>\n
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William Ryan, un psychologue am\u00e9ricain, est le premier \u00e0 utiliser l’expression \u00ab bl\u00e2mer la victime \u00bb en 1976. Ryan critique un rapport publi\u00e9 sur les familles noires aux \u00c9tats-Unis qui attribue leur pauvret\u00e9 persistante \u00e0 leurs habitudes culturelles et comportementales plut\u00f4t qu’aux conditions structurales de la soci\u00e9t\u00e9 qui limitent leurs choix.<\/p>\n

Le concept s’av\u00e8re pertinent lorsque l’on se demande comment les cliniciens peuvent \u00eatre empathiques envers les patients atteints de maladies li\u00e9es \u00e0 leur mode de vie (tabagisme, manque d’exercice, abus d’alcool). En fait, il est presque impossible de d\u00e9terminer si le mode de vie d’un patient est un choix ou s\u2019il d\u00e9coule de pressions et de contraintes sociales, et dans quelle mesure. Par exemple, une analyse superficielle r\u00e9v\u00e8le que l’ob\u00e9sit\u00e9 d\u00e9coule en partie de mauvais choix alimentaires, mais ces choix peuvent \u00eatre influenc\u00e9s par la disponibilit\u00e9 des aliments, les moyens financiers et le milieu social de la personne, et le clinicien n\u2019en est probablement pas conscient. Le d\u00e9fi est d’aider le patient \u00e0 trouver des ressources pour surmonter le probl\u00e8me tout en gardant une perspective juste quant \u00e0 son aptitude \u00e0 modifier son comportement et \u00e0 sa capacit\u00e9 encore plus limit\u00e9e \u00e0 contr\u00f4ler son milieu.<\/p>\n

La tendance \u00e0 condamner la victime rel\u00e8ve en partie d’une croyance en un monde juste : si l’on est persuad\u00e9 que les bons comportements sont r\u00e9compens\u00e9s,\u00a0il est difficile d\u2019accepter que de bonnes personnes tomberont victime \u00e0 un cancer<\/span>. Selon cette perspective, il est logique d’attribuer au moins une partie du bl\u00e2me \u00e0 la personne souffrante. Cette tendance augmente \u00e0 mesure que nous en apprenons davantage sur les facteurs de causalit\u00e9 : ce patient n’aurait pas le cancer de l’intestin s’il avait mang\u00e9 suffisamment de fruits et de l\u00e9gumes, celui-l\u00e0 n’aurait pas le diab\u00e8te s\u2019il avait fait assez d’exercice physique.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

De nombreuses interventions de sant\u00e9 publique ont \u00e9t\u00e9 couronn\u00e9es de succ\u00e8s, notamment dans le contr\u00f4le des maladies infectieuses qui ont un seul maillon identifiable dans leur cha\u00eene causale qui peut \u00eatre bris\u00e9, par exemple gr\u00e2ce \u00e0 une immunisation ou \u00e0 un assainissement am\u00e9lior\u00e9. Mais des conditions telles que l’ob\u00e9sit\u00e9 s’av\u00e8rent plus difficiles \u00e0 traiter : le lien entre le r\u00e9gime alimentaire et le poids corporel est complexe; le gain de poids peut \u00eatre remarquablement difficile \u00e0 inverser et de fortes forces sociales favorisent les r\u00e9gimes alimentaires inappropri\u00e9s. Nous avons besoin d’interventions \u00e0 plusieurs niveaux : le counselling individuel, la cr\u00e9ation d’environnements de soutien et de vastes changements de politiques pour modifier l’abordabilit\u00e9 des aliments sains. Les interventions coordonn\u00e9es de cette envergure sont la marque distinctive de l’approche ax\u00e9e sur la sant\u00e9 de la population. Cela signifie que, tout en encourageant la responsabilit\u00e9 individuelle en mati\u00e8re de sant\u00e9, nous devons \u00e9galement nous pencher sur les d\u00e9terminants sociaux sous-jacents, comme la pauvret\u00e9, qui limitent la capacit\u00e9 des gens \u00e0 r\u00e9aliser des gains r\u00e9els en sant\u00e9.<\/p>\n

<\/a>La notion de la sant\u00e9 des populations a pris une plus grande importance dans les ann\u00e9es 1990. On constate un chevauchement entre celle-ci et la notion de sant\u00e9 publique. Elles s\u2019int\u00e9ressent toutes deux au portrait de la sant\u00e9 et de la maladie dans des groupes plut\u00f4t que chez des individus; elles surveillent toutes deux les tendances en mati\u00e8re de sant\u00e9, en examinent les d\u00e9terminants, proposent des interventions au niveau de la population pour prot\u00e9ger et promouvoir la sant\u00e9 et discutent des possibilit\u00e9s de fournir ces interventions. La distinction entre les deux notions est subtile, mais la sant\u00e9 des populations est un domaine plus vaste, car elle avance un paradigme qui unit des disciplines, de la biologie \u00e0 la sociologie. Elle propose un fondement rationnel \u00e0 l’attribution des ressources en sant\u00e9 qui refl\u00e8te un \u00e9quilibre entre la protection et la promotion de la sant\u00e9 et la pr\u00e9vention et traitement des maladies, tout en contribuant de mani\u00e8re significative \u00e0 la science fondamentale.2<\/sup> La Dre<\/sup> Christina Mills, ancienne pr\u00e9sidente de l\u2019Association canadienne de sant\u00e9 publique, a not\u00e9 que \u00ab la sant\u00e9 des populations, c\u2019est notre mani\u00e8re de penser; la sant\u00e9 publique repr\u00e9sente notre mode d\u2019action \u00bb (citation par Hancock3<\/sup>). Par exemple, une approche de sant\u00e9 publique \u00e0 l’ob\u00e9sit\u00e9 infantile pourrait promouvoir l’\u00e9ducation des parents et des enfants, des programmes d’alimentation saine dans les \u00e9coles, l’interdiction des boissons gazeuses dans les distributeurs automatiques en milieu scolaire, la r\u00e8glementation plus stricte de la commercialisation de la malbouffe aupr\u00e8s des enfants, la promotion de l’activit\u00e9 physique, etc. Une approche de sant\u00e9 des populations aborderait l’ob\u00e9sit\u00e9 infantile dans une perspective plus vaste. Elle pourrait consid\u00e9rer le syst\u00e8me alimentaire en soi : comment les subventions agricoles affectent-elles le prix des aliments? Les politiques d\u2019urbanisme peuvent-elles emp\u00eacher l\u2019apparition de d\u00e9serts alimentaires urbains, o\u00f9 les gens qui n\u2019ont pas de voiture n\u2019ont pas acc\u00e8s \u00e0 une \u00e9picerie?\u00a0(<\/span>Cliquez sur l\u2019encadr\u00e9 \u00ab POUR LES MORDUS Un regard organique … \u00a0\u00bb ). <\/span>La sant\u00e9 des populations vise toujours la sant\u00e9 comme r\u00e9sultat principal, mais consid\u00e8re les enjeux d’un point de vue global et a tendance \u00e0 tenir compte d\u2019un plus grand nombre de facteurs, comme l’\u00e9conomie, la durabilit\u00e9 environnementale, la justice sociale, etc.<\/p>\n

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Sant\u00e9 des populations<\/h3>\n
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John Frank (directeur fondateur de l’Institut de recherche sur la sant\u00e9 des populations des IRSC), 1995 :
\n\u00ab La sant\u00e9 des populations est un cadre conceptuel pour r\u00e9fl\u00e9chir aux raisons qui sous-tendent le fait que certaines personnes et certains peuples sont en meilleure sant\u00e9 que d’autres \u2013 les d\u00e9terminants de la sant\u00e9 aux niveaux de la personne et de la population. Les principaux d\u00e9terminants de l’\u00e9tat de sant\u00e9 humaine, notamment dans les pays dont le d\u00e9veloppement socio\u00e9conomique est avanc\u00e9, ne sont pas les intrants et l’utilisation des soins m\u00e9dicaux, mais plut\u00f4t les facteurs culturels, sociaux et \u00e9conomiques \u2013 tant \u00e0 l’\u00e9chelle de la population que de la personne. \u00bb4<\/sup><\/p>\n

Kue Young (auteur d’un manuel important sur la sant\u00e9 des populations), 1998 :
\n\u00ab Un cadre conceptuel pour r\u00e9fl\u00e9chir aux raisons qui sous-tendent le fait que certaines personnes sont en meilleure sant\u00e9 que d’autres, ainsi que l’\u00e9laboration de politiques, le programme de recherche et l’attribution de ressources qui en d\u00e9coulent\u2026 Les \u00e9tudes en sant\u00e9 des populations visent \u00e0 d\u00e9crire l’\u00e9tat de sant\u00e9 d’une population, expliquer les causes des maladies, pr\u00e9dire les risques pour la sant\u00e9 chez les personnes et les communaut\u00e9s et offrir des solutions pour pr\u00e9venir et contr\u00f4ler les probl\u00e8mes de sant\u00e9. Pour y parvenir, la sant\u00e9 des populations doit collaborer avec la science fondamentale de l’\u00e9pid\u00e9miologie, plusieurs sciences sociales qui touchent \u00e9galement au ph\u00e9nom\u00e8ne des populations, les sciences humaines et les sciences biom\u00e9dicales en laboratoire. \u00bb2, p4<\/sup><\/p>\n

Ces fa\u00e7ons de penser donnent lieu \u00e0 des moyens d’am\u00e9liorer la sant\u00e9, comme l’a expliqu\u00e9 Sant\u00e9 Canada, en 1994 :
\n\u00ab Une strat\u00e9gie d\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 de la population s\u2019int\u00e9resse \u00e0 tous les d\u00e9terminants de la sant\u00e9, individuels ou collectifs, alors que les soins de sant\u00e9 traditionnels mettent l\u2019accent sur les facteurs de risque et les \u00e9l\u00e9ments cliniques particuliers aux diverses maladies. Les strat\u00e9gies d\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 de la population s\u2019appliquent \u00e0 des groupes entiers ou \u00e0 une population enti\u00e8re, alors que les soins de sant\u00e9 cliniques s\u2019appliquent \u00e0 une personne \u00e0 la fois, habituellement \u00e0 une personne qui a d\u00e9j\u00e0 un probl\u00e8me de sant\u00e9 ou qui court fortement le risque d\u2019en avoir un. \u00bb5<\/sup><\/p>\n

(\u00c0 noter : parfois les auteurs emploient le terme sant\u00e9 des populations de mani\u00e8re purement descriptive : \u00ab la sant\u00e9 de la population, telle que mesur\u00e9e selon les indicateurs de l’\u00e9tat de sant\u00e9 \u00bb.6<\/sup> Cet usage ne fait pas r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la perspective sant\u00e9 des populations, ce qui forme le th\u00e8me de ce chapitre.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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<\/a>Un regard organique sur la sant\u00e9 des populations<\/h3>\n
\n

Bien qu’en g\u00e9n\u00e9ral, nous consid\u00e9rions une population d’un point de vue g\u00e9ographique, par exemple celle d’un pays, d’une ville ou d’un quartier, une population peut \u00eatre d\u00e9finie selon n\u2019importe quel facteur commun \u00e0 un groupe de personnes, comme l’\u00e2ge, le statut socio\u00e9conomique, la langue ou le mode de vie. Chacune d’entre elles d\u00e9finit la \u00ab population \u00bb en fonction des caract\u00e9ristiques de ses membres. Lorsqu\u2019on envisage la sant\u00e9 de la population sous forme d’agr\u00e9gat d’individus, on examine la sant\u00e9 dans<\/em> la population : nous la mesurons en termes de pr\u00e9valence et de taux d’incidence, etc.<\/p>\n

En revanche, une vision organique d’une population se concentre sur le fonctionnement de l’ensemble : comme quelque chose de plus que la somme de ses parties, comme un organisme collectif avec des personnes agissant comme un groupe conscient de soi, avec des valeurs et des traditions partag\u00e9es. Ici, la sant\u00e9 de la population analyse la sant\u00e9 de<\/em> la population.7<\/sup> Selon cette perspective, une communaut\u00e9 ou une population saine collabore en tant que groupe pour affronter les difficult\u00e9s et promouvoir le bien-\u00eatre de ses membres. Par exemple, une population saine se mobiliserait en cas de catastrophe naturelle pour d\u00e9cider d\u2019une r\u00e9ponse collective efficace et dans cette perspective, elle contribuerait \u00e0 la sant\u00e9 de ses membres. Les indicateurs d\u2019une population saine pourraient inclure les lois sur l’\u00e9quit\u00e9 sociale ou l’\u00e9laboration de politiques publiques saines, qui caract\u00e9risent \u00ab la soci\u00e9t\u00e9 bienveillante \u00bb, par exemple.<\/p>\n

Ce point de vue organique a \u00e9largi la port\u00e9e de l’approche de promotion de la sant\u00e9 pour en faire un hybride qu\u2019on appelle parfois \u00ab promotion de la sant\u00e9 des populations \u00bb. Bon nombre d\u2019unit\u00e9s de sant\u00e9 publique privil\u00e9gient maintenant une perspective dynamique et \u00e9laborent des programmes qui aident les groupes communautaires \u00e0 travailler ensemble pour am\u00e9liorer leur propre sant\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

Bien qu’en g\u00e9n\u00e9ral un m\u00e9decin traite le patient et non la population, il existe plusieurs raisons pour lesquelles il est avantageux de prendre une perspective populationnelle. Premi\u00e8rement, le vieux dicton de l’enseignement m\u00e9dical \u00e9non\u00e7ant que \u00ab les maladies courantes sont courantes \u00bb est bien vrai : l’affection du patient est un sympt\u00f4me de profils de sant\u00e9 que l’on retrouve \u00e0 l’\u00e9chelle de la population \u00e0 laquelle il appartient. La pr\u00e9valence sous-jacente dans la population portera donc une influence sur la hi\u00e9rarchie des diagnostics diff\u00e9rentiels d’un m\u00e9decin. Il est plus probable que la douleur thoracique d\u2019un individu de 50 ans soit d’origine cardiaque que la m\u00eame douleur chez un sujet de 15 ans. Deuxi\u00e8mement, le mode de vie d’un patient peut avoir caus\u00e9 son \u00e9tat de sant\u00e9, mais les forces motrices de ce mode de vie r\u00e9sident dans sa situation sociale. Vos efforts pour l’aider \u00e0 modifier ses comportements en mati\u00e8re de sant\u00e9 seront souvent frustr\u00e9s par les pressions sociales qu’il subit. Il peut \u00eatre plus efficace de s’attaquer \u00e0 une maladie au niveau de la population (par exemple, en faisant pression pour obtenir une taxation sur les aliments riches en mati\u00e8res grasses et en utilisant le produit pour subventionner les fruits ou les programmes d’exercice) qu’en traitant un grand nombre de personnes (voir chapitre 8<\/a>).<\/p>\n

Dans une approche de sant\u00e9 des populations, le Coll\u00e8ge des m\u00e9decins et des chirurgiens du Canada attribue aux m\u00e9decins un r\u00f4le de promoteurs de la sant\u00e9 : \u00ab Comme promoteurs de la sant\u00e9, les m\u00e9decins utilisent leur expertise et leur influence de fa\u00e7on responsable pour promouvoir la sant\u00e9 et le mieux-\u00eatre des patients, collectivit\u00e9s et populations. \u00bb 8<\/sup><\/p>\n

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L\u2019asthme de Peter \u2013 suite<\/h3>\n
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Le Dr<\/sup> Rao informe le service de sant\u00e9 publique de ses pr\u00e9occupations au sujet de l’\u00e9tat du jeune Peter Sulawesi et de ses soup\u00e7ons quant \u00e0 sa cause environnementale. Ils informent le Dr<\/sup> Rao que la possibilit\u00e9 de moisissure dans l’appartement est vraiment une affaire entre Mme<\/sup> Sulawesi et son propri\u00e9taire ou l’autorit\u00e9 du logement, mais ils acceptent d’envoyer un inspecteur pour voir si les \u00e9manations de l’entreprise de nettoyage \u00e0 sec en bas pourraient \u00eatre un danger pour la sant\u00e9 publique.<\/p>\n

Il est peu probable que Mme<\/sup> Sulawesi puisse emm\u00e9nager dans un meilleur appartement. Elle n’a pas assez d’\u00e9ducation pour se qualifier pour un emploi mieux r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 qui pourrait couvrir les loyers plus \u00e9lev\u00e9s. De plus, la d\u00e9pression de l’\u00e9conomie locale signifie qu’il est peu probable que le propri\u00e9taire d\u00e9pense de l’argent pour des r\u00e9novations.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

En g\u00e9n\u00e9ral, la sant\u00e9 publique a pour mandat de se concentrer sur la gestion de l’environnement physique de Peter avec ses expositions chimiques ou biologiques qui exacerbent son \u00e9tat. Le point de vue de la sant\u00e9 de la population consid\u00e8re l’asthme de Peter comme un exemple d’un mod\u00e8le plus large d’in\u00e9galit\u00e9s rem\u00e9diables en mati\u00e8re de sant\u00e9 entre les groupes sociaux.<\/p>\n

<\/a>Les in\u00e9galit\u00e9s en sant\u00e9<\/h2>\n

Dans chaque soci\u00e9t\u00e9, il existe des variations sur le plan de la sant\u00e9 entre les individus, les groupes d\u2019individus, les r\u00e9gions ou les pays.9<\/sup> En effet, la plupart des maladies et des \u00e9tats de sant\u00e9 ont un profil pr\u00e9visible. Comme illustration, la figure 2.1 donne un aper\u00e7u global de l’esp\u00e9rance de vie au Canada en fonction du sexe et du revenu.10, 11<\/sup> Les donn\u00e9es proviennent d’une \u00e9tude aupr\u00e8s de 2 734 800 Canadiens suivis pendant 15 ans \u00e0 partir du Recensement de 1991. Les d\u00e9c\u00e8s survenus pendant cette p\u00e9riode ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s aux renseignements sur le revenu consign\u00e9s dans le Recensement de 1991. On a ajust\u00e9 le revenu en fonction de la taille de la famille qui en d\u00e9pendait afin de mieux voir s\u2019il \u00e9tait ad\u00e9quat ou non. Le r\u00e9sultat est divis\u00e9 en cinq cat\u00e9gories, ou quintiles de revenu familial, allant de pauvre (repr\u00e9sent\u00e9 par le chiffre 1) \u00e0 riche (repr\u00e9sent\u00e9 par le chiffre 5). Les barres verticales repr\u00e9sentent la moyenne des ann\u00e9es de vie restantes d’une personne de 25 ans pour chaque cat\u00e9gorie de sexe et de revenu.<\/p>\n

\"Figure
Figure 2.1 : Esp\u00e9rance de vie restante \u00e0 l’\u00e2ge de 25 ans au Canada, par sexe et quintiles de revenu, pour la population hors \u00e9tablissement de 1991 \u00e0 2006<\/figcaption><\/figure>\n

Les donn\u00e9es indiquent une disparit\u00e9 troublante sur le plan de la sant\u00e9 : on constate que les hommes les plus pauvres peuvent s’attendre \u00e0 vivre environ sept ans de moins que les hommes les plus riches (48 ans pass\u00e9 l’\u00e2ge de 25 ans pour les plus pauvres, contre 55 ans pour les plus riches); ce contraste chez les femmes est d\u2019environ cinq ans. Cependant, les personnes dont les revenus sont les plus faibles ne sont pas les seules victimes : il existe une hausse constante (ou gradient) de la long\u00e9vit\u00e9 par rapport aux niveaux de revenus, ce qu\u2019on appelle le \u00ab gradient social de sant\u00e9 \u00bb.<\/p>\n

Ce graphique montre l’esp\u00e9rance de vie, mais les taux d’invalidit\u00e9 et de mauvaise sant\u00e9 augmentent \u00e9galement \u00e0 mesure que le statut socio-\u00e9conomique d\u00e9cline : les personnes les plus pauvres connaissent le double d\u00e9ficit d’une vie plus courte et d’une vie moins saine. Ces gradients d\u00e9coulent des \u00ab d\u00e9terminants sociaux de la sant\u00e9 \u00bb, d\u00e9finis comme \u00ab les circonstances sous lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. \u00bb12<\/sup> On retrouve des gradients de sant\u00e9 semblables qui d\u00e9coulent du niveau d\u2019instruction, de l’emploi et de la r\u00e9gion de r\u00e9sidence, qui refl\u00e8tent tous le statut socio\u00e9conomique comme d\u00e9terminant social de la sant\u00e9. Le terme \u00ab d\u00e9terminant \u00bb ne sous-entend pas un caract\u00e8re in\u00e9vitable ou un d\u00e9terminisme; son origine est le mot latin de termine<\/em>, ou \u00ab \u00e0 partir du bout \u00bb (c.-\u00e0-d., \u00e0 l’origine) d\u2019une cha\u00eene d\u2019influences causales.<\/p>\n

Les variations syst\u00e9matiques comme celles de la figure 2.1 peuvent, en principe, \u00eatre corrig\u00e9es : si les riches vivent plus longtemps, on peut pr\u00e9sumer qu’il n’y a pas de raison inh\u00e9rente qui emp\u00eacherait les pauvres de vivre tout aussi longtemps. Si ce d\u00e9savantage peut \u00eatre corrig\u00e9 ou aurait pu \u00eatre \u00e9vit\u00e9, on parle d’iniquit\u00e9, ce qui sous-tend l’id\u00e9e d’injustice et d’irrecevabilit\u00e9. Ainsi la r\u00e9duction des in\u00e9galit\u00e9s sociales en sant\u00e9 est devenu un but principal de la politique sanitaire.12<\/sup> \u00ab La r\u00e9duction des iniquit\u00e9s en sant\u00e9 est obligatoire sur le plan \u00e9thique. L’injustice sociale tue \u00e0 grande \u00e9chelle… Les conditions qui entourent la vie et la mort des personnes sont model\u00e9es par des forces politiques, sociales et \u00e9conomiques. \u00bb12<\/sup> Un des exemples les plus marquants d’iniquit\u00e9 en sant\u00e9 au Canada est la sant\u00e9 des peuples autochtones, tel qu\u2019indiqu\u00e9 dans l\u2019encadr\u00e9.11<\/sup><\/p>\n

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Termes propres\u00a0aux contrastes en niveaux de sant\u00e9<\/h3>\n
Les \u00ab disparit\u00e9s \u00bb ou \u00ab in\u00e9galit\u00e9s \u00bb en mati\u00e8re de sant\u00e9 font r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 des diff\u00e9rences syst\u00e9matiques dans l’\u00e9tat de sant\u00e9 qui surviennent dans des groupes de population.
\nLes termes \u00ab disparit\u00e9s \u00bb et \u00ab in\u00e9galit\u00e9s \u00bb d\u00e9signent \u00e0 peu pr\u00e8s la m\u00eame chose bien que, comme l’a remarqu\u00e9 Marmot on parle davantage de \u00ab disparit\u00e9s \u00bb aux \u00c9tats-Unis et d\u2019 \u00ab in\u00e9galit\u00e9s \u00bb en Grande-Bretagne.13<\/sup> Peu importe le terme choisi, il n’est pas r\u00e9aliste de penser que toute forme d’in\u00e9galit\u00e9 peut \u00eatre \u00e9limin\u00e9e. Il faut \u00e9tablir des priorit\u00e9s, et le concept d’iniquit\u00e9s en mati\u00e8re de sant\u00e9 s’av\u00e8re utile en ce sens. L’ \u00ab iniquit\u00e9 en mati\u00e8re de sant\u00e9 \u00bb d\u00e9signe les in\u00e9galit\u00e9s en mati\u00e8re de sant\u00e9 qui sont jug\u00e9es injustes ou qui d\u00e9coulent d’une forme d’injustice. Les iniquit\u00e9s constituent une incitation morale \u00e0 des interventions correctives. A l’\u00e9chelle mondiale, les iniquit\u00e9s en mati\u00e8re de sant\u00e9 entre les nations persistent en partie \u00e0 cause de l’exploitation des pays en d\u00e9veloppement par les pays d\u00e9velopp\u00e9s. Les commentateurs des pays riches ont tendance \u00e0 qualifier ces contrastes de \u00ab disparit\u00e9s \u00bb plut\u00f4t que d’\u00ab iniquit\u00e9s \u00bb, peut-\u00eatre pour minimiser l’urgence de travailler \u00e0 les r\u00e9soudre (voir l’encadr\u00e9 \u00ab Disparit\u00e9s internationales en mati\u00e8re de sant\u00e9 \u00bb plus loin dans le chapitre).<\/div>\n<\/div>\n
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\u00c9tablir l\u2019\u00e9quit\u00e9<\/h3>\n
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L’\u00e9quit\u00e9 est sous-tendue de trois \u00e9l\u00e9ments :<\/p>\n

1. L’\u00e9galit\u00e9 : par exemple, le mouvement pour l’\u00e9galit\u00e9 des femmes lutte pour un acc\u00e8s \u00e9gal aux possibilit\u00e9s d\u2019instruction et d’emploi;<\/p>\n

2. L’impartialit\u00e9 : une personne d\u2019ascendance africaine devrait obtenir un emploi non parce qu’elle est noire, mais parce qu’elle poss\u00e8de les titres et qualit\u00e9s demand\u00e9s;<\/p>\n

3. L’\u00e9vitabilit\u00e9 : on reconna\u00eet le besoin d’agir pour am\u00e9liorer les situations d’iniquit\u00e9s.<\/p>\n

Les iniquit\u00e9s sociales sont souvent redress\u00e9es par l’entremise de programmes d’action positive qui offrent des services de mani\u00e8re pr\u00e9f\u00e9rentielle aux groupes d\u00e9favoris\u00e9s. Bien que cela semble contrevenir au principe des chances \u00e9gales pour tous, l\u2019objectif ultime de l\u2019action positive est l’\u00e9quit\u00e9. La Charte canadienne des droits et libert\u00e9s reconna\u00eet ce paradoxe. Le paragraphe 15(2) de la Charte \u00e9nonce que l’\u00e9galit\u00e9 ne doit pas avoir \u00ab pour effet d’interdire les lois, programmes ou activit\u00e9s destin\u00e9s \u00e0 am\u00e9liorer la situation d’individus ou de groupes d\u00e9favoris\u00e9s… \u00bb Consultez le site Web du minist\u00e8re de la Justice au : http:\/\/laws.justice.gc.ca\/fra\/charte\/1.html<\/a>.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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<\/a>Iniquit\u00e9s en mati\u00e8re de sant\u00e9 chez les peuples autochtones du Canada<\/h3>\n
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La plupart des indicateurs de la sant\u00e9 des peuples autochtones du Canada ont connu de nettes am\u00e9liorations au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, mais ils pr\u00e9sentent toujours un d\u00e9calage par rapport aux m\u00eames statistiques pour l’ensemble de la population. Et nos informations ne sont pas compl\u00e8tes : une description des d\u00e9fis li\u00e9s \u00e0 la collecte de donn\u00e9es sur la sant\u00e9 des populations autochtones est donn\u00e9e dans un rapport de Statistique Canada.14<\/sup>\u00a0<\/span><\/p>\n

En voici quelques points saillants :<\/p>\n