{"id":1250,"date":"2018-02-20T17:05:10","date_gmt":"2018-02-20T17:05:10","guid":{"rendered":"https:\/\/afmc.ca\/phprimer\/?page_id=1250"},"modified":"2024-06-28T14:39:39","modified_gmt":"2024-06-28T14:39:39","slug":"chapitre-8-la-promotion-de-la-sante-et-la-prevention","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/partie-iii\/chapitre-8\/","title":{"rendered":"Chapitre 8 L\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9"},"content":{"rendered":"
\n

Apr\u00e8s avoir achev\u00e9 ce chapitre, le lecteur sera en mesure :<\/strong><\/p>\n

1. De reconna\u00eetre l’\u00e9volution des objectifs des soins de sant\u00e9<\/a><\/p>\n

2. De d\u00e9crire les avantages et les inconv\u00e9nients de rep\u00e9rer et de traiter les personnes malades et d\u2019adopter des m\u00e9thodes de pr\u00e9vention \u00e0\u00a0l\u2019\u00e9chelle de la population<\/a> (Conseil m\u00e9dical 78-3)<\/p>\n

3. De comparer les approches pr\u00e9ventives aux niveaux individuelle\u00a0et de la population<\/a>;<\/p>\n

4. D\u2019appliquer les courbes de survie<\/a> pour d\u00e9crire les r\u00e9sultats d\u2019une intervention (78-2)<\/p>\n

5. De comprendre l\u2019influence des politiques publiques sur les modes de vie, et donc leur incidence sur la sant\u00e9 d’une population (78-3)
\n\u2022 \u00a0modifier les d\u00e9terminants de la sant\u00e9<\/a><\/span>
\n\u2022 \u00a0cibler les maladies<\/a><\/span>
\n\u2022 \u00a0cibler les\u00a0services<\/a><\/span>
\n\u2022 \u00a0r\u00e9duire les m\u00e9faits<\/a><\/span><\/p>\n

6. Comprendre le r\u00f4le que le m\u00e9decin peut jouer dans la promotion de la sant\u00e9<\/a> et de la pr\u00e9vention<\/a>\u00a0des maladies aux niveaux individuel et communautaire (78-3)
\n\u2022 \u00a0citer les\u00a0bases de donn\u00e9es probantes<\/a> pour une pratique clinique pr\u00e9ventive
\n<\/span> \u2022 \u00a0mise en oeuvre<\/a> de pratiques pr\u00e9ventives<\/span>
\n\u2022 \u00a0d\u00e9crire les syst\u00e8mes organisationnels<\/a> pour am\u00e9liorer la pr\u00e9vention en milieu clinique.\u00a0<\/span><\/p>\n

7. D\u00e9crire un ou plusieurs mod\u00e8les de changement de comportements<\/a>, notamment les facteurs pr\u00e9disposants, habilitants et renfor\u00e7ants (78-3)<\/p>\n

Faire le lien entre ces connaissances et les objectifs du Conseil m\u00e9dical du Canada<\/a>, notamment le chapitre 78-3.<\/p>\n<\/div>\n

\n

\u00c0 noter<\/strong> : les cases color\u00e9es contiennent des informations suppl\u00e9mentaires facultatives ;
\ncliquez sur la bo\u00eete pour l\u2019ouvrir.
\nLes mots en MAJUSCULES sont d\u00e9finis dans le Glossaire<\/a>.<\/span><\/p>\n<\/div>\n

\n

Pas de maladie, pas de probl\u00e8me?<\/h3>\n
David Richard consulte le Dr<\/sup> Rao. Il y a quatre semaines, David s’est rendu \u00e0 l’urgence de l\u2019h\u00f4pital de la ville en raison d’une toux. On lui a prescrit des antibiotiques. Pensant que David pouvait faire de l\u2019asthme, l\u2019urgentologue l\u2019a orient\u00e9 vers le Dr<\/sup> Rao pour le suivi. Ce dernier conna\u00eet bien les ant\u00e9c\u00e9dents et la famille de David et, apr\u00e8s avoir effectu\u00e9 une histoire d\u00e9taill\u00e9e, suivi par un examen de son appareil respiratoire, il est \u00e0 peu pr\u00e8s certain que David n’est pas asthmatique. Il note cependant que David fume du tabac et de la marijuana et qu\u2019il boit souvent plus de cinq consommations d’alcool de suite. De plus, la s\u00e9curit\u00e9 lui importe peu. Il n\u2019attache pas toujours sa ceinture en voiture. Il travaille dans le secteur de la construction, mais ne porte ni bottes \u00e0 embout d’acier, ni protecteurs d’oreille sur les chantiers bruyants. Au moins, on l’oblige de porter son casque protecteur sur les chantiers. David a une petite amie, mais cela ne l\u2019emp\u00eache pas d\u2019avoir, \u00e0 l’occasion, des relations sans lendemain. Il ne porte un condom que si sa partenaire insiste. En prenant toutes ces informations en consid\u00e9ration, le Dr<\/sup> Rao d\u00e9cide qu\u2019il doit aider David \u00e0 abandonner ses comportements \u00e0 risque pour adopter et maintenir des comportements favorables \u00e0 la sant\u00e9.<\/div>\n<\/div>\n

<\/a>Les objectifs des soins de sant\u00e9<\/h2>\n

<\/a>En principe, les soins de sant\u00e9 visent \u00e0 r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9. La sant\u00e9 des individus se d\u00e9t\u00e9riore avec le temps, car ils sont expos\u00e9s \u00e0 divers facteurs nocifs. Cette d\u00e9t\u00e9rioration se poursuit \u00e0 des cours variables jusqu’\u00e0 la mort.\u00a0Pour une population, cela peut \u00eatre illustr\u00e9 \u00e0 l’aide de COURBES DE SURVIE<\/span>, comme le montre la figure 8.1. La ligne rouge repr\u00e9sente la courbe de survie (voir chapitre 6<\/a>) \u2013 la proportion de personnes qui restent en vie \u00e0 chaque \u00e2ge. La ligne bleue dans le diagramme montre le d\u00e9clin du niveau de sant\u00e9 d’une population \u2013 la zone sous la ligne bleue indique la proportion de la population de chaque groupe d’\u00e2ge qui est en bonne sant\u00e9. \u00a0Les soins de sant\u00e9 qui pr\u00e9viennent, voire retardent l’apparition de maladies potentiellement mortelles d\u00e9placent la courbe de survie vers le haut et vers la droite, de sorte que sa forme devient plus rectangulaire. Cependant, le d\u00e9placement de la seule courbe de survie augmente l’aire entre la courbe de survie et la courbe de survie sans incapacit\u00e9, ce qui augmente le degr\u00e9 d’incapacit\u00e9, de sorte que les ann\u00e9es de vie gagn\u00e9es sont v\u00e9cues dans un mauvais \u00e9tat de sant\u00e9. Il est toutefois rassurant de constater que les actions pr\u00e9ventives qui prolongent la vie semblent \u00e9galement am\u00e9liorer la sant\u00e9, de sorte que la combinaison de la pr\u00e9vention des maladies et de la promotion de la sant\u00e9 tend \u00e0 augmenter la courbe de survie sans incapacit\u00e9 (la ligne bleue) : elle comprime la morbidit\u00e9. Cette quadrature de la courbe d\u00e9crit le retard esp\u00e9r\u00e9 dans le d\u00e9clin de la sant\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 l’\u00e2ge afin que les gens jouissent d’une bonne qualit\u00e9 de vie le plus longtemps possible et meurent le plus tard possible.<\/a><\/p>\n

\"Figure
Figure 8.1 : Quadrature de la courbe de survie et compression de la morbidit\u00e9 (adaptation de Fries1<\/sup>)<\/figcaption><\/figure>\n
\n

Pr\u00e9vention ou traitement?<\/h3>\n
\n

Dans le chapitre 4<\/a>, on a pr\u00e9sent\u00e9 les niveaux de pr\u00e9vention en pr\u00e9cisant que les distinctions \u00e9taient arbitraires et que leur valeur n’\u00e9tait qu’heuristique. Dans le chapitre 1<\/a>, on a vu que la d\u00e9finition de la \u00ab maladie \u00bb \u00e9tait aussi arbitraire. Ainsi, selon de nombreux sp\u00e9cialistes, la distinction entre la maladie et les facteurs de risque est artificielle : elle varie en fonction du stade de l’histoire naturelle de la maladie. Le tabagisme, l’hypertension et le diab\u00e8te sont g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9s comme des maladies en soi qui doivent \u00eatre trait\u00e9es. Cependant, leur traitement peut \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un moyen de pr\u00e9venir les maladies pulmonaires chroniques, les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et les maladies r\u00e9nales, respectivement. M\u00eame la chirurgie suivant une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne n’a aucun effet sur l’h\u00e9morragie qui s’est produite ou sur ses effets : elle vise simplement \u00e0 pr\u00e9venir une autre h\u00e9morragie. Selon l’OMS, \u00ab la pr\u00e9vention des maladies couvre non seulement les mesures visant \u00e0 pr\u00e9venir l’apparition de maladies, telles que la r\u00e9duction des facteurs de risque, mais aussi \u00e0 en arr\u00eater l’\u00e9volution et \u00e0 en r\u00e9duire les cons\u00e9quences une fois \u00e9tablies \u00bb. Cela implique que toutes les interventions cliniques efficaces pr\u00e9viennent quelque chose : l’apparition, la progression ou la dur\u00e9e de la maladie, ou l’invalidit\u00e9 ou le handicap qui en r\u00e9sulte.2<\/sup><\/p>\n

La principale diff\u00e9rence entre \u00ab pr\u00e9vention \u00bb et \u00ab traitement \u00bb est peut-\u00eatre le fait que les interventions dites pr\u00e9ventives s’appliquent aux patients qui ne pr\u00e9sentent pas les sympt\u00f4mes de la maladie cibl\u00e9e et qui, souvent, n’ont pas sollicit\u00e9 l’intervention. Le fait d’intervenir aupr\u00e8s d’un patient apparemment en bonne sant\u00e9, surtout s’il ne l’a pas demand\u00e9, ajoute \u00e0 l’importance pour le clinicien de prendre soin de minimiser les pr\u00e9judices, de maximiser les avantages et d’assurer un consentement \u00e9clair\u00e9. Pour le traitement et la pr\u00e9vention, les risques et les avantages de l’intervention par rapport \u00e0 l’absence d’intervention doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s et discut\u00e9s avec le patient dans chaque cas.\u00a0Offitt a offert une histoire d\u00e9taill\u00e9e des <\/span>al\u00e9as des interventions m\u00e9dicales<\/span>.<\/span>3<\/sup><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

<\/a>Est-il pr\u00e9f\u00e9rable d’intervenir aupr\u00e8s des personnes ou des populations?<\/h2>\n

Tel que d\u00e9crit au chapitre 2<\/a>, il existe deux grandes approches \u00e0 la quadrature : la premi\u00e8re consiste \u00e0 identifier les personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et \u00e0 intervenir pour r\u00e9duire leur risque. La seconde consiste \u00e0 r\u00e9duire le niveau de risque moyen pour l’ensemble de la population; parfois, cela se produit sans le consentement ou m\u00eame sans que les membres de la population soient inform\u00e9s.<\/p>\n

La justification d’une approche ax\u00e9e sur la population provient des travaux de Geoffrey Rose4<\/sup>, qui a not\u00e9 que de nombreux cas de maladie surviennent chez les personnes qui ne font pas partie d’un groupe \u00e0 haut risque. De plus, le nombre de cas provenant de la population \u00e0 risque moyen est souvent plus \u00e9lev\u00e9 que dans la population \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 simplement parce qu’il y a beaucoup plus de personnes \u00e0 risque moyen dans une population. Par exemple, la figure 8.2\u00a0utilise des donn\u00e9es canadiennes sur l\u2019indice de masse corporelle (IMC) comme facteur de risque pour le diab\u00e8te pour montrer<\/span>\u00a0que 61 % des cas de diab\u00e8te sucr\u00e9 proviennent de personnes \u00e0 risque faible ou mod\u00e9r\u00e9, alors que seulement 39 % proviennent de personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9. Rose a montr\u00e9 des mod\u00e8les similaires pour les maladies cardiaques, l’hypertension et la trisomie 21, et il y a beaucoup d’autres exemples.<\/p>\n

\"Figure
Figure 8.2 Comparaison du nombre de nouveaux cas de diab\u00e8te par cat\u00e9gorie d’indice de masse corporelle, Canada 2007-2017.5<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n

Rose a propos\u00e9 que pr\u00e9venir la maladie en essayant d’obtenir un petit changement dans la distribution d’un facteur de risque dans l’ensemble de la population peut \u00eatre plus efficace que d’essayer d’identifier toutes les personnes \u00e0 haut risque et de les amener \u00e0 r\u00e9duire radicalement leur risque. Par exemple, les pr\u00e9visions sugg\u00e8rent qu’en Am\u00e9rique du Nord, une r\u00e9duction \u00e9gale du nombre d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux pourrait \u00eatre obtenue soit en diminuant la pression art\u00e9rielle moyenne dans la population de seulement 2 mm Hg, soit en identifiant et en traitant avec succ\u00e8s toutes les personnes ayant une pression diastolique de 95 mm Hg ou plus.6<\/sup>\u00a0Cependant, toutes les maladies ne se pr\u00eatent pas \u00e0 ce type de strat\u00e9gie d\u00e9mographique. Par exemple, une analyse des effets potentiels de la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol pour pr\u00e9venir la coronaropathie a sugg\u00e9r\u00e9 qu’une strat\u00e9gie \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 est plus susceptible d’\u00eatre efficace qu’une strat\u00e9gie de population.7<\/sup><\/p>\n

<\/div>\n
\n

Trisomie 21 : strat\u00e9gies \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et strat\u00e9gies ax\u00e9es sur la population<\/h3>\n
\n

Comparaison des effets de l’\u00e9radication totale du risque dans un groupe \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 et d’une petite r\u00e9duction du risque dans l’ensemble de la population. Le premier tableau ci-bas montre les chiffres historiques utilis\u00e9s par Rose pour illustrer ses arguments;4<\/sup> ils portent sur le risque de donner naissance \u00e0 un enfant trisomique selon le groupe d’\u00e2ge maternel.8<\/sup> Les femmes \u00e2g\u00e9es de 35 ans et plus pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 de donner naissance \u00e0 un enfant trisomique.\u00a0M\u00eame si\u00a0<\/span>le d\u00e9pistage ciblant ce groupe pouvait identifier 100 % des d’enfants trisomiques \u00e0 un stade pr\u00e9coce pendant la grossesse, cela ne r\u00e9duirait le nombre total que de six<\/span> (5+0,95+0,05 \u2013 voir la colonne \u00ab Naissances d\u2019enfants trisomiques \u00bb).<\/p>\n

Distribution des nourrissons trisomiques selon l’\u00e2ge de la m\u00e8re (donn\u00e9es de l\u2019Angleterre et du Pays de Galles en 1979)<\/div>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\u00c2ge maternel<\/th>\nTotal des naissances<\/th>\nEnfants trisomiques
\np. 1 000 naissances<\/th>\n		Naissances d’enfants trisomiques<\/th>\n<\/tr>\n
\u00a0Moins de 30 ans<\/td>\n\u00a0111 429<\/td>\n\u00a00,7<\/td>\n\u00a078,00<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0De 30 \u00e0 34 ans<\/td>\n\u00a012 308<\/td>\n1,3<\/td>\n\u00a016,00<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0De 35 \u00e0 39 ans<\/td>\n\u00a01 351<\/td>\n\u00a03,7<\/td>\n\u00a0\u00a05,00<\/td>\n<\/tr>\n
De 40 \u00e0 44 ans<\/td>\n73<\/td>\n13,1<\/td>\n\u00a00,95<\/td>\n<\/tr>\n
45 ans et plus<\/td>\n1<\/td>\n34,6<\/td>\n\u00a00,05<\/td>\n<\/tr>\n
Total<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n100,00<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
<\/div>\n
En revanche, m\u00eame si un programme de d\u00e9pistage \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de la population n\u2019\u00e9tait sensible qu\u2019\u00e0 80 %, il identifierait 80 cas pendant la grossesse, mais \u00e0 un co\u00fbt \u00e9norme. Rose a cit\u00e9 comme exemple l’impact hypoth\u00e9tique<\/span> d’une intervention \u00e0 l’\u00e9chelle de la population qui r\u00e9duirait le risque d\u2019\u00e0 peine 0,1\u00a0p.\u00a01\u00a0000 dans chaque groupe d’\u00e2ge\u00a0<\/span>:<\/div>\n
<\/div>\n
Impact d\u2019une r\u00e9duction de 0,1 p. 1 000 du risque de donner naissance \u00e0 un enfant trisomique dans tous les groupes d’\u00e2ge maternel<\/div>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\u00c2ge maternel<\/th>\nTotal des naissances<\/th>\nEnfants trisomiques
\np. 1 000 naissances<\/th>\n		Naissances d’enfants trisomiques<\/th>\n<\/tr>\n
\u00a0Moins de 30 ans<\/td>\n\u00a0111 429<\/td>\n0,6<\/td>\n67,00<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0De 30 \u00e0 34 ans<\/td>\n\u00a012 308<\/td>\n1,2<\/td>\n15,00<\/td>\n<\/tr>\n
\u00a0De 35 \u00e0 39 ans<\/td>\n\u00a01 351<\/td>\n3,6<\/td>\n\u00a05,00<\/td>\n<\/tr>\n
De 40 \u00e0 44 ans<\/td>\n73<\/td>\n13,0<\/td>\n\u00a00,94<\/td>\n<\/tr>\n
45 ans et plus<\/td>\n1<\/td>\n34,5<\/td>\n\u00a00,05<\/td>\n<\/tr>\n
Total<\/td>\n<\/td>\n<\/td>\n87,00<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

En r\u00e9duisant le risque de trisomie 21 d\u2019\u00e0 peine 0,1 p. 1 000 grossesses dans tous les groupes d’\u00e2ge, on r\u00e9duirait le nombre de cas de trisomie de 13, deux fois plus efficace que la strat\u00e9gie ciblant les femmes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

Le tableau 8.1 r\u00e9sume les arguments pour et contre les interventions ciblant les individus \u00e0 haut risque et une intervention chez la population enti\u00e8re.<\/p>\n

Tableau 8.1 : Strat\u00e9gies ciblant les groupes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 vs strat\u00e9gies populationnelles (adaptation de Rose4<\/sup>)<\/p>\n\n\n\n\n\n
<\/td>\nStrat\u00e9gie individuelle, ax\u00e9e sur le risque \u00e9lev\u00e9<\/th>\nStrat\u00e9gie populationnelle, ax\u00e9e sur le risque moyen<\/th>\n<\/tr>\n
Avantages<\/strong><\/td>\nL’intervention convient \u00e0 la personne. Il est probable que les personnes qui d\u00e9couvrent qu’elles pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 modifient leur comportement pour r\u00e9duire ce risque (comme le pr\u00e9dit le Mod\u00e8le des croyances relatives \u00e0 la sant\u00e9 \u2013 Voir le chapitre 2<\/a>, figure 2.4).
\nLes m\u00e9decins estiment qu’il est justifi\u00e9 de r\u00e9duire les facteurs de risque chez les patients \u00e0 haut risque.
\nOn peut soutenir que c\u2019est une utilisation efficiente des ressources, car elles sont dirig\u00e9es vers les personnes qui en ont le plus besoin. Le rapport risques\/avantages est favorable : il est probable que les personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9 profitent davantage de l’intervention que les personnes \u00e0 faible risque, et la probabilit\u00e9 d’effets nuisibles est la m\u00eame dans les deux groupes.<\/td>\n		L’intervention visant les racines du probl\u00e8me r\u00e9duit la maladie dans l’ensemble de la population; elle est donc \u00e9galitaire; elle r\u00e9duit la possibilit\u00e9 de cr\u00e9er des pr\u00e9jug\u00e9s contre les groupes \u00e0 haut risque.
\nOn s’attaque \u00e0 la maladie \u00e0 un stade pr\u00e9coce, avant que le facteur de risque ne cause des dommages irr\u00e9versibles. Un changement minime du niveau d’un facteur de risque dans une population peut am\u00e9liorer la sant\u00e9 d\u2019un grand nombre de personnes.
\nOn peut enclencher des changements sociaux durables : dans la mesure o\u00f9 les non-fumeurs deviennent la norme, les fumeurs fument moins et sont plus susceptibles de tenter d’arr\u00eater de fumer.<\/td>\n<\/tr>\n
Inconv\u00e9nients<\/strong><\/td>\nL\u2019identification des personnes ou des groupes \u00e0 risque peut \u00eatre difficile et co\u00fbteux. La fronti\u00e8re entre un risque moyen et un risque \u00e9lev\u00e9 est souvent arbitraire, et beaucoup de personnes \u00e0 risque moyen peuvent tout de m\u00eame pr\u00e9senter un risque.
\nOn joint les personnes les plus \u00e0 risque, mais on touche \u00e0 peine au fardeau de la maladie dans la soci\u00e9t\u00e9, car la plupart des cas de maladie surviennent chez des personnes pr\u00e9sentant un risque faible ou mod\u00e9r\u00e9.
\nC\u2019est une strat\u00e9gie palliative et temporaire : comme on ne tient pas compte des d\u00e9terminants, il y aura toujours des personnes qui auront besoin de l’intervention.
\nLa strat\u00e9gie risque d\u2019\u00eatre inappropri\u00e9e sur le plan social : un changement de comportement qui arrive \u00e0 r\u00e9duire de mani\u00e8re significative le risque d\u2019une personne peut aussi la priver de son r\u00e9seau social<\/td>\n		Le risque li\u00e9 \u00e0 l’intervention, si petit soit-il, peut l’emporter sur l’avantage minime qu’en tirent la plupart des personnes.
\nC\u2019est une strat\u00e9gie dont le rendement est minime : elle exige un changement de la part de nombreuses personnes qui n’auraient jamais contract\u00e9 la maladie.
\nLes personnes \u00e0 faible risque gagnent peu \u00e0 modifier leur comportement.
\nLa strat\u00e9gie pourrait donc m\u00eame susciter une opposition au changement.Il existe un risque d’accro\u00eetre les in\u00e9galit\u00e9s en mati\u00e8re de sant\u00e99<\/sup> (voir le chapitre 2<\/a>), car les personnes vuln\u00e9rables qui ont le plus besoin de changement sont souvent les moins susceptibles de le faire, tandis que les personnes moins vuln\u00e9rables mais plus sensibilis\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9 peuvent faire ce changement.Il semble qu’intervenir aupr\u00e8s des personnes en sant\u00e9 est plus d\u00e9licat, moralement, qu’intervenir aupr\u00e8s de celles qui ont des probl\u00e8mes. Cela peut \u00eatre per\u00e7u comme proche \u00e0 l’ing\u00e9nierie sociale, ce qui est inacceptable dans une soci\u00e9t\u00e9 lib\u00e9rale.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Bien que les arguments de Rose puissent \u00e9ventuellement devenir obsol\u00e8tes (voir Pour les mordus \u2013 Les arguments invoqu\u00e9s contre la position de Rose), pour le moment, les strat\u00e9gies d’intervention devraient combiner des approches individuelles et des approches ax\u00e9es sur la population. Par exemple, la pr\u00e9vention des complications de l’hypertension devrait inclure la promotion d’une alimentation saine et de l’activit\u00e9 physique dans la population g\u00e9n\u00e9rale ainsi que le d\u00e9pistage et le traitement des personnes \u00e0 risque.<\/p>\n

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Les arguments invoqu\u00e9s contre la position de Rose<\/h3>\n
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Geoffrey Rose a publi\u00e9 son article \u00ab Sick individuals and sick populations \u00bb en 1985, suivi de son livre The Strategy of Preventive Medicine<\/em> en 1992.10<\/sup> Ses id\u00e9es ont d’abord suscit\u00e9 un grand int\u00e9r\u00eat, mais son approche a par la suite \u00e9t\u00e9 critiqu\u00e9e. Certains critiques s’opposent \u00e0 l’\u00e9thique de l’approche populationnelle de la pr\u00e9vention, d\u00e9clarant que, pour de nombreuses maladies, les preuves de causalit\u00e9 sont faibles. L’information sur les facteurs de risque provient d’\u00e9tudes observationnelles et les facteurs de risque ne sont pas n\u00e9cessairement des facteurs de causalit\u00e9. Les actions pr\u00e9ventives proactives devraient \u00eatre fond\u00e9es sur des preuves solides, mais il serait difficile d’effectuer des essais contr\u00f4l\u00e9s sur des populations enti\u00e8res. Or, on doit se fonder sur une science s\u00fbre avant d’intervenir dans la vie des gens. Sinon, imaginez les possibilit\u00e9s d’abus!11<\/sup><\/p>\n

Selon un autre argument, Rose adopte un point de vue trop n\u00e9gatif de l’approche ax\u00e9e sur le risque \u00e9lev\u00e9. Au fur et \u00e0 mesure que notre compr\u00e9hension des facteurs de risque augmente, nous devrions pouvoir cibler nos interventions plus pr\u00e9cis\u00e9ment vers les personnes \u00e0 risque. Ainsi, l’approche ax\u00e9e sur le risque \u00e9lev\u00e9 devrait, \u00e0 tout le moins, \u00eatre aussi efficace que la strat\u00e9gie en population pour pr\u00e9venir certaines maladies. La d\u00e9monstration de Rose porte sur l’utilisation d’un marqueur unique pour identifier les personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9, produisant trop de faux positifs et de faux n\u00e9gatifs pour d\u00e9finir exactement le risque d’une personne. Des algorithmes plus modernes pour mesurer le risque, dont certains comprennent des marqueurs g\u00e9n\u00e9tiques, permettent de rep\u00e9rer plus exactement les personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9. De nos jours, le risque de diab\u00e8te ne serait pas pr\u00e9dit uniquement \u00e0 partir de l\u2019IMC, mais \u00e0 l\u2019aide d\u2019un calculateur de risque incluant d\u2019autres variables. Le recours \u00e0\u00a0ces algorithmes pourrait bien s’av\u00e9rer plus efficace pour r\u00e9duire le fardeau de maladies sp\u00e9cifiques que l’utilisation de strat\u00e9gies ax\u00e9es sur la population.7<\/sup><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Risque pour la population et risque individuel<\/h3>\n
Pour une discussion facile \u00e0 lire sur les risques des populations et des personnes, consultez le deuxi\u00e8me chapitre du Rapport sur la sant\u00e9 dans le monde 2002<\/a> (en anglais).<\/div>\n<\/div>\n

<\/a>Les interventions aupr\u00e8s des populations<\/h2>\n

La pratique de la sant\u00e9 publique distingue entre des approches universelles et cibl\u00e9es. Les approches universelles s’appliquent \u00e0 des populations enti\u00e8res (par exemple, tous les adultes ou toutes les femmes de plus de 40 ans), refl\u00e9tant la proposition de Rose. Les approches cibl\u00e9es interviennent chez un sous-groupe prioritaire au sein de la population qui est touch\u00e9 de mani\u00e8re disproportionn\u00e9e par une condition (comme les personnes vivant dans la pauvret\u00e9 ou les groupes racis\u00e9s). Plus r\u00e9cemment, ces deux approches ont \u00e9t\u00e9 fusionn\u00e9es et \u00ab l’universalisme cibl\u00e9 \u00bb fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 des programmes con\u00e7us pour des sous-groupes prioritaires, mais ouverts \u00e0 toute personne dans la population. Alternativement, les programmes \u00ab d\u2019universalisme proportionnel \u00bb proposent un volume, une intensit\u00e9 ou un type d\u2019intervention diff\u00e9rents en fonction des besoins.12<\/sup><\/p>\n

<\/a>La promotion de la sant\u00e9 et la pr\u00e9vention des maladies<\/h3>\n

Le chapitre 4<\/a> a d\u00e9crit le Charte d\u2019Ottawa pour la promotion de la sant\u00e9 des populations, et pour traduire cela en action, l’Agence\u00a0de la sant\u00e9 publique du Canada a \u00e9labor\u00e9 un \u00ab mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 de promotion de la sant\u00e9 \u00bb – voir la figure 8.3. Ce mod\u00e8le int\u00e8gre les notions de promotion de la sant\u00e9 \u00e0 celles de la sant\u00e9 de la population (voir le chapitre 2<\/a>). Dans la planification de tout type d’intervention en sant\u00e9, le mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 pr\u00e9cise certaines questions \u00e0 poser : Qui a besoin de l’intervention? Quelle devrait \u00eatre la cible de l’intervention? Comment les objectifs devraient-ils \u00eatre atteints? Les r\u00e9ponses \u00e0 ces questions devraient \u00eatre fond\u00e9es sur les donn\u00e9es probantes, les strat\u00e9gies et les services disponibles et tenir compte des questions \u00e9thiques li\u00e9es aux interventions possibles, ainsi que des d\u00e9terminants de la sant\u00e9 et des priorit\u00e9s des patients et des populations.<\/p>\n

\"Figure
Figure 8.3 : Le mod\u00e8le int\u00e9gr\u00e9 de la promotion de la sant\u00e9 des populations13<\/sup><\/figcaption><\/figure>\n

La mobilisation communautaire est la strat\u00e9gie de choix pour la promotion durable de la sant\u00e9. Dans cette approche, les membres de la communaut\u00e9 sont impliqu\u00e9s dans la d\u00e9finition des probl\u00e8mes et dans la proposition de solutions. Contrairement \u00e0 l’\u00e9ducation sanitaire classique descendante, dans le cadre de laquelle les professionnels de la sant\u00e9 \u00e9tudient et priorisent les probl\u00e8mes puis \u00e9laborent des solutions, la mobilisation communautaire implique les membres de la communaut\u00e9 dans la d\u00e9finition et la r\u00e9solution des probl\u00e8mes. Il s’agit d’un processus \u00e0 long terme qui responsabilise les communaut\u00e9s ; en tant que tel, le processus lui-m\u00eame favorise la sant\u00e9 communautaire.\u00a0Les promoteurs de la sant\u00e9 croient que la sant\u00e9 de la population devait relever de la responsabilit\u00e9 de tous les membres d\u2019une population et \u00eatre une responsabilit\u00e9 de tous les minist\u00e8res gouvernementaux.<\/span>14, 15<\/sup><\/span><\/p>\n

\u00a0<\/span>Un bref coup d’\u0153il \u00e0 la liste des d\u00e9terminants de la sant\u00e9 confirme qu’aucune autorit\u00e9 ne peut \u00eatre responsable de la sant\u00e9 d’une population. Les promoteurs de la sant\u00e9 croient que cela devrait \u00eatre la responsabilit\u00e9 de tous les membres d’une population ou d’une communaut\u00e9 et une responsabilit\u00e9 centrale pour tout le gouvernement.<\/span>14, 15<\/sup>\u00a0Bien que ceux qui travaillent dans les services de sant\u00e9 aient la responsabilit\u00e9 particuli\u00e8re de d\u00e9fendre la sant\u00e9, l’expertise en sant\u00e9 publique et en sant\u00e9 de la population peut \u00eatre trouv\u00e9e dans une vari\u00e9t\u00e9 de disciplines universitaires, de professions et d’organisations.<\/span><\/div>\n

<\/a>Cibler les d\u00e9terminants de la sant\u00e9<\/h3>\n

Les politiques de redistribution des revenus visant \u00e0 r\u00e9duire la pauvret\u00e9 sont des exemples d’interventions \u00e0 l’\u00e9chelle de la population qui ciblent les d\u00e9terminants de la sant\u00e9. Si elles sont couronn\u00e9es de succ\u00e8s, ces politiques devraient r\u00e9duire le fardeau de la maladie associ\u00e9 \u00e0 la pauvret\u00e9. L’am\u00e9lioration des environnements am\u00e9nag\u00e9s peut s’attaquer \u00e0 de nombreux d\u00e9terminants de la sant\u00e9 et facteurs de risque \u00e0 la fois. Par exemple, les quartiers pi\u00e9tonniers avec des mesures de mod\u00e9ration de la circulation encouragent les gens \u00e0 devenir physiquement actifs, ce qui r\u00e9duit le fardeau de l’arthrite, par exemple. Des quartiers bien \u00e9clair\u00e9s r\u00e9duisent les risques d’accidents et de criminalit\u00e9, tout en augmentant le sentiment de s\u00e9curit\u00e9. Cependant, des interventions aussi vastes peuvent \u00eatre difficiles \u00e0 r\u00e9aliser parce qu’elles n\u00e9cessitent une collaboration entre un certain nombre de secteurs, dont chacun a son propre programme.<\/p>\n

<\/a>Cibler les maladies<\/h3>\n

Au niveau de la population, les interventions visant \u00e0 r\u00e9duire certaines maladies comprennent la l\u00e9gislation, la sensibilisation, le d\u00e9veloppement communautaire et la mise en \u0153uvre de programmes de sant\u00e9. Citons par exemple la l\u00e9gislation qui autorise l’ajout d’iode au sel pour r\u00e9duire le goitre, le remplacement de la vitamine D \u00e9limin\u00e9e par l\u2019\u00e9cr\u00e9mage du lait, le remplacement des vitamines B \u00e9limin\u00e9es par la purification de la farine de bl\u00e9. La sensibilisation aux maladies caus\u00e9es par le tabac et l’alcool a ouvert la voie \u00e0 une l\u00e9gislation sur la publicit\u00e9 et les ventes. Ces types d’intervention \u00e0 l’\u00e9chelle de la population fonctionnent en d\u00e9pla\u00e7ant toute la distribution de l’exposition aux facteurs de risque dans la population. Bien que certaines personnes conservent un risque plus \u00e9lev\u00e9 que la moyenne, le fardeau global de la maladie est r\u00e9duit.<\/p>\n

<\/a>Cibler les services<\/h3>\n

Enfin, des interventions telles que le d\u00e9pistage du cancer du sein ou la vaccination des enfants ciblent les individus, mais peuvent \u00eatre organis\u00e9es en fonction de la population. Cette approche rend les programmes accessibles \u00e0 l’ensemble de la population, mais ils peuvent aussi \u00eatre promus sp\u00e9cifiquement parmi ceux qui en ont le plus besoin, de sorte qu’ils peuvent \u00eatre plus \u00e9quitables que les services au cas par cas offerts par les cliniciens individuels. De plus, ils peuvent plus facilement faire appel \u00e0 des sp\u00e9cialistes pour la planification et l’\u00e9valuation, de sorte que les services sont susceptibles d’\u00eatre de grande qualit\u00e9 et que le suivi des patients peut \u00eatre plus syst\u00e9matique.<\/p>\n

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Les cliniciens et des interventions aupr\u00e8s de la population<\/h3>\n
Bien que les interventions \u00e0 l’\u00e9chelle de la population soient habituellement du ressort des professionnels de la sant\u00e9 publique et de la promotion de la sant\u00e9, les cliniciens peuvent aussi devenir des chefs de file. Suivez le lien pour voir quelques exemples du Nouveau-Brunswick sur ce que peuvent faire les m\u00e9decins pour promouvoir la sant\u00e9 dans leurs communaut\u00e9s<\/a>.<\/div>\n<\/div>\n

<\/a>La r\u00e9duction des m\u00e9faits<\/h3>\n

Parfois, les priorit\u00e9s communautaires ou individuelles sont contraires aux choix sains : une communaut\u00e9 peut ne pas vouloir fermer une usine polluante parce qu’elle emploie un grand nombre de ses membres; un toxicomane veut \u00e9viter la douleur du sevrage et ne peut pas imaginer la vie sans opiac\u00e9s. Dans ces cas, on peut se tourner vers la r\u00e9duction des m\u00e9faits : sensibiliser les gens \u00e0 l\u2019importance de rester \u00e0 l’int\u00e9rieur les jours o\u00f9 la pollution est particuli\u00e8rement grave, trouver des moyens de r\u00e9duire le risque de contracter une maladie \u00e0 diffusion h\u00e9matog\u00e8ne. La r\u00e9duction des m\u00e9faits repose sur l’id\u00e9e que le risque est une partie in\u00e9vitable de notre monde. Il peut \u00eatre difficile, voire impossible, d’\u00e9liminer le risque, mais ses effets nocifs peuvent \u00eatre r\u00e9duits. On parle g\u00e9n\u00e9ralement de l’approche en mati\u00e8re de toxicomanie : fournir de l’\u00e9quipement propre pour pr\u00e9venir la septic\u00e9mie, assurer l’entretien \u00e0 la m\u00e9thadone pour \u00e9loigner le toxicomane des drogues illicites et de leurs risques; l’Op\u00e9ration Nez rouge r\u00e9duit les accidents de la circulation en offrant aux gens un moyen plus s\u00fbr de rentrer chez eux apr\u00e8s avoir consomm\u00e9 de l’alcool jusqu’\u00e0 l’exc\u00e8s.<\/p>\n

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La r\u00e9duction des m\u00e9faits<\/h3>\n
La r\u00e9duction des m\u00e9faits est une strat\u00e9gie qui vise \u00e0 r\u00e9duire les cons\u00e9quences n\u00e9gatives de comportements dangereux, plut\u00f4t que de changer les comportements eux-m\u00eames. Par exemple, fumer exclusivement \u00e0 l’ext\u00e9rieur pour que les enfants ne soient pas expos\u00e9s \u00e0 la fum\u00e9e secondaire dans la maison. On peut la d\u00e9finir comme un ensemble de strat\u00e9gies pratiques qui aident \u00e0 r\u00e9duire les risques associ\u00e9s \u00e0 un danger (cette d\u00e9finition, adapt\u00e9e de celle de la Harm Reduction Coalition, \u00c9tats-Unis, en 2000, a \u00e9t\u00e9 accept\u00e9e par la Soci\u00e9t\u00e9 canadienne du sida en 2000).<\/div>\n<\/div>\n

La r\u00e9duction des m\u00e9faits a suscit\u00e9 un d\u00e9bat important et les gens qui d\u00e9sapprouvent les comportements \u00e0 risque s’y opposent souvent. Par exemple, le fait de placer des distributeurs automatiques de condoms dans les toilettes des \u00e9coles secondaires soul\u00e8ve l’argument qu’on tol\u00e8re, voire qu\u2019on encourage, l’activit\u00e9 sexuelle. De m\u00eame, le fait de fournir des sites d’injection s\u00e9curitaires et du mat\u00e9riel d’injection propre est interpr\u00e9t\u00e9 comme une mesure de tol\u00e9rance \u00e0 l’usage de drogues ill\u00e9gales. En particulier, il est inacceptable de fournir du mat\u00e9riel propre dans les prisons, car les drogues sont de toute fa\u00e7on interdites de prison.<\/p>\n

Du point de vue de la sant\u00e9, par contre, si les mesures prises pour enrayer un comportement \u00e9chouent \u00e0 plusieurs reprises, il est logique de mettre en \u0153uvre des approches \u00e9prouv\u00e9es qui r\u00e9duisent les m\u00e9faits associ\u00e9s \u00e0 ce comportement.\u00a0Il existe \u00e9galement un argument \u00e9thique en faveur de la fourniture des services m\u00eame si l\u2019individu d\u00e9cide de continuer \u00e0 pratiquer son comportement. <\/span>On ne doit pas, bien entendu, rel\u00e2cher les tentatives pour r\u00e9duire les comportements dangereux. Des programmes r\u00e9cents, d\u2019optique globale, consid\u00e8rent la r\u00e9duction des m\u00e9faits comme l’une des quatre composantes essentielles pour all\u00e9ger le fardeau des comportements malsains, les trois autres \u00e9tant la pr\u00e9vention, le traitement et l’application des lois et r\u00e8glements.16<\/sup><\/p>\n

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Conseils sur la r\u00e9duction des m\u00e9faits pour les personnes qui consomment des drogues \u00e0 des fins r\u00e9cr\u00e9atives<\/h3>\n

Voici quelques conseils g\u00e9n\u00e9raux tir\u00e9s d\u2019un rapport de CATIE :\u00a0La source canadienne de renseignements sur le VIH et l\u2019h\u00e9patite 23 <\/sup>:<\/p>\n