{"id":1260,"date":"2018-02-20T17:17:26","date_gmt":"2018-02-20T17:17:26","guid":{"rendered":"https:\/\/afmc.ca\/phprimer\/?page_id=1260"},"modified":"2024-06-28T14:40:49","modified_gmt":"2024-06-28T14:40:49","slug":"chapitre-13-levaluation-et-lamelioration-de-la-qualite-des-soins-de-sante","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/partie-iii\/chapitre-13\/","title":{"rendered":"Chapitre 13 L\u2019\u00e9valuation et l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<div class=\"prelude\">\n<p><strong>Apr\u00e8s avoir achev\u00e9 ce chapitre, le lecteur sera en mesure :<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>De d\u00e9crire et de comprendre les <a href=\"#table13.1\">multiples dimensions de la qualit\u00e9 dans les soins de sant\u00e9<\/a>, c.-\u00e0-d. ce qui peut et devrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 (Conseil m\u00e9dical 78-4)<\/li>\n<li>De d\u00e9finir l\u2019am\u00e9lioration de la <a href=\"#_qualitedessoins\">qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9<\/a> et les termes connexes : <a href=\"#_qualgestion\">assurance de la qualit\u00e9<\/a>, contr\u00f4le de la qualit\u00e9, <a href=\"#_lamelioration\">am\u00e9lioration de la qualit\u00e9<\/a>, <a href=\"#_qualgestion\">gestion de la qualit\u00e9<\/a>, et v\u00e9rification. (78-4)<\/li>\n<li>De d\u00e9crire l&rsquo;importance de la <a href=\"#_secpt\">s\u00e9curit\u00e9 des patients<\/a> et les divers formes d&rsquo;effets ind\u00e9sirables, y compris les <a href=\"#_meds\">effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments<\/a><\/li>\n<li>De discuter de strat\u00e9gies <a href=\"#_PREA\">d\u2019att\u00e9nuation des erreurs<\/a> (p. ex. travail d\u2019\u00e9quipe efficace, d\u00e9termination des meilleures pratiques fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes) (78-12)<\/li>\n<li>De d\u00e9crire diff\u00e9rentes approches en mati\u00e8re de <a href=\"#_Tugwell\">gestion de la qualit\u00e9<\/a> (p. ex. d\u00e9terminer et prioriser les points \u00e0 am\u00e9liorer, tester des solutions et les mettre en \u0153uvre, et mesurer les r\u00e9sultats) (78-12)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Faire le lien entre ces connaissances et les <a href=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/\/objectifs-du-cmc-et-canmeds\/\">objectifs du Conseil m\u00e9dical du Canada<\/a>, notamment le chapitre 78-4 et 78-12.<\/p>\n<\/div>\n<div class=\"prelude\">\n<p style=\"text-align: center;\"><span lang=\"FR\"><strong>\u00c0 noter<\/strong> : les cases color\u00e9es contiennent des informations suppl\u00e9mentaires facultatives ;<br \/>\ncliquez sur la bo\u00eete pour l\u2019ouvrir.<br \/>\nLes mots en MAJUSCULES sont d\u00e9finis dans le <a href=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/glossaire\/\">Glossaire<\/a>.<\/span><\/p>\n<\/div>\n<div class=\"case-study\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#lexamendes\">L\u2019examen des m\u00e9dicaments<\/h3>\n<div id=\"lexamendes\" class=\"collapse\">Le D<sup>r<\/sup> Rao rend visite \u00e0 Mme Richard au centre d\u2019h\u00e9bergement et de soins de longue dur\u00e9e. Il constate que sa tension art\u00e9rielle est \u00e9lev\u00e9e et il s&rsquo;appr\u00eate \u00e0 lui prescrire un m\u00e9dicament antihypertenseur. Il examine d&rsquo;abord les m\u00e9dicaments qu&rsquo;elle prend actuellement. Un m\u00e9decin rempla\u00e7ant lui a prescrit un anti-inflammatoire non st\u00e9ro\u00efdien (AINS) contre l&rsquo;arthrose l&rsquo;\u00e9t\u00e9 dernier. Le D<sup>r<\/sup> Rao soup\u00e7onne que l&rsquo;hypertension est un effet ind\u00e9sirable de l&rsquo;AINS. Il sait que l&rsquo;ac\u00e9taminoph\u00e8ne quotidien peut \u00e9galement augmenter la tension art\u00e9rielle et n&rsquo;est donc peut-\u00eatre pas la meilleure option.<sup>1 <\/sup>Plut\u00f4t que de prescrire un antihypertenseur, il sugg\u00e8re donc \u00e0 Mme Richard de remplacer son AINS par des comprim\u00e9s de d\u2019ac\u00e9tominoph\u00e8ne. Il sugg\u00e8re \u00e9galement quelques exercices pour augmenter sa mobilit\u00e9 et r\u00e9duire sa tension art\u00e9rielle. Il fixe la date d\u2019une autre visite pour v\u00e9rifier les effets de ses interventions.<\/div>\n<\/div>\n<h2><a id=\"_secpt\"><\/a>La s\u00e9curit\u00e9 du patient et les erreurs m\u00e9dicales<\/h2>\n<p>Tous les professionnels de la sant\u00e9 d\u00e9sirent \u00eatre comp\u00e9tents et aider leurs patients, mais les choses ne vont pas toujours comme pr\u00e9vu et la s\u00e9curit\u00e9 des patients est menac\u00e9e.\u00a0Les pratiques ne s\u2019inspirent pas toujours\u00a0des guides de pratique fond\u00e9es sur les donn\u00e9es probantes; parfois, les r\u00e9sultats de laboratoire se perdent, et les analyses doivent \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9es. Il arrive aussi que les patients re\u00e7oivent des m\u00e9dicaments bien qu\u2019ils soient contre-indiqu\u00e9s dans leur cas \u2013 exemples d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables et d\u2019erreurs\u00a0m\u00e9dicales.<\/p>\n<div class=\"definition\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#terminologie\">Terminologie relative aux\u00a0\u00e9v\u00e9nements\u00a0ind\u00e9sirables<\/h3>\n<div id=\"terminologie\" class=\"collapse\">\n<p>Il faut d\u2019embl\u00e9e distinguer trois concepts :<\/p>\n<ol>\n<li>Un <strong>r\u00e9sultat ind\u00e9sirable<\/strong> (<em>adverse outcome<\/em>) est un r\u00e9sultat insatisfaisant d\u00e9coulant de l&rsquo;\u00e9volution naturelle de la maladie. Exemple : un saignement gastro-intestinal en raison d&rsquo;un ulc\u00e8re de stress chez un patient atteint de pneumonie.<\/li>\n<li>Un <strong>\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable<\/strong> (<em>adverse event<\/em>) est un dommage corporel ou une complication involontaire caus\u00e9 par la prise en charge des soins de sant\u00e9 plut\u00f4t que par la maladie sous-jacente du patient et qui pourrait entra\u00eener des cons\u00e9quences graves, notamment la mort, une invalidit\u00e9 ou des s\u00e9jours hospitaliers prolong\u00e9s.<sup>2<\/sup> Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables comprennent les complications d\u00e9coulant d&rsquo;un traitement, les risques inh\u00e9rents (et souvent impr\u00e9visibles) des interventions, ainsi que les erreurs. Par exemple, m\u00eame avec une surveillance ad\u00e9quate, un saignement gastro-intestinal peut survenir chez un patient trait\u00e9 par warfarine.<\/li>\n<li>Une <strong>erreur m\u00e9dicale<\/strong> (<em>medical error<\/em>) un acte d&rsquo;omission ou de commission dans la planification ou l&rsquo;ex\u00e9cution qui contribue (ou pourrait contribuer) \u00e0 un r\u00e9sultat impr\u00e9vu \u2013 g\u00e9n\u00e9ralement mais pas n\u00e9cessairement un r\u00e9sultat n\u00e9gatif.<sup>3 \u00a0<\/sup>Par exemple, un saignement gastro-intestinal chez un patient trait\u00e9 par warfarine ne faisant pas l\u2019objet d\u2019une surveillance ad\u00e9quate. Les erreurs m\u00e9dicales comprennent les erreurs d&rsquo;ex\u00e9cution, comme les <strong>b\u00e9vues<\/strong> (op\u00e9rer le mauvais c\u00f4t\u00e9), les <strong>omissions<\/strong> (oublier de se renseigner sur les allergies du patient) et les <strong>maladresses<\/strong> (les piq\u00fbres d\u2019aiguille accidentelles). Ces erreurs, commises \u00ab sur pilote automatique \u00bb, sont souvent dues \u00e0 la fatigue ou au stress.<br \/>\nUn autre type d\u2019erreur m\u00e9dicale est celles dues aux <strong>raisonnements erron\u00e9s<\/strong> ou mauvais qui r\u00e9sultent en un mauvais choix de plan de traitement (traiter un patient pour des br\u00fblures d&rsquo;estomac alors qu\u2019il pr\u00e9sente les sympt\u00f4mes et les signes classiques d&rsquo;un infarctus du myocarde). Ces erreurs peuvent \u00eatre dues soit \u00e0 un probl\u00e8me d&rsquo;attitude qui a entra\u00een\u00e9 une investigation inad\u00e9quate, soit \u00e0 un manque de connaissances.<\/li>\n<\/ol>\n<p>Comme beaucoup d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables surviennent en raison de risques inh\u00e9rents et non d&rsquo;erreurs, il vaut mieux utiliser l&rsquo;expression \u00ab\u00a0\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable\u00a0\u00bb, \u00e0 moins qu&rsquo;une erreur soit clairement \u00e9tablie.<\/p>\n<p>Une ressource utile est le glossaire des termes m\u00e9dico-l\u00e9gaux publi\u00e9 par l&rsquo;<a href=\"https:\/\/www.cmpa-acpm.ca\/fr\/site-resources\/glossary-of-terms\">Association canadienne de protection m\u00e9dicale<\/a>.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<p>La s\u00e9curit\u00e9 du patient est devenue actuellement une pr\u00e9occupation universelle dont l\u2019am\u00e9lioration passera plus probablement par une am\u00e9lioration globale de la qualit\u00e9 plut\u00f4t qu\u2019en r\u00e9agissant de fa\u00e7on fragment\u00e9e aux \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. Au Canada, la Commission Romanow a \u00e9nonc\u00e9 que la responsabilit\u00e9 de l&rsquo;assurance de la qualit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 des soins \u00e9tait partag\u00e9e entre plusieurs acteurs et organisations du syst\u00e8me de soins de sant\u00e9, y compris des ordres professionnels et des instances r\u00e9glementaires.<sup>4<\/sup> Dans un tel syst\u00e8me de partage des responsabilit\u00e9s, la hi\u00e9rarchie des responsabilit\u00e9s peut ne pas \u00eatre claire, de sorte que les activit\u00e9s peuvent ne pas \u00eatre ex\u00e9cut\u00e9es ou ne pas faire l&rsquo;objet d&rsquo;un suivi, ce qui peut entra\u00eener des erreurs. En outre, le partage de l\u2019information et de l&rsquo;apprentissage peut \u00eatre inhib\u00e9. En 2003, apr\u00e8s la parution de la Strat\u00e9gie canadienne pour la s\u00e9curit\u00e9 des patients, un <a href=\"https:\/\/www.patients4safety.ca\">institut du m\u00eame nom<\/a> a \u00e9t\u00e9 mis sur pied. En 2004, le Conseil canadien de la sant\u00e9 a \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9 en vue de fournir une perspective sur les enjeux des soins de sant\u00e9, y compris la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9, et sur leur impact sur la sant\u00e9 des Canadiens. La plupart des provinces se sont dot\u00e9 d\u2019organismes responsables d\u2019examiner la qualit\u00e9 des soins et de communiquer leurs constats au public et au gouvernement. De nombreux h\u00f4pitaux ont mis en place des mesures de v\u00e9rification de la s\u00e9curit\u00e9 (souvent sous la forme de conf\u00e9rences sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9), et les m\u00e9decins peuvent \u00eatre tenus d\u2019\u00e9valuer leurs pratiques de fa\u00e7on p\u00e9riodique. Cependant, il existe encore des lacunes dans la coordination et l&rsquo;int\u00e9gration des structures cens\u00e9es assurer la s\u00e9curit\u00e9 des patients.<sup>5<\/sup><\/p>\n<p>Dans la plupart des situations m\u00e9dicales, plusieurs barri\u00e8res de protection pr\u00e9munissent les utilisateurs contre les dangers possibles. La premi\u00e8re est la comp\u00e9tence et le savoir des soignants. L\u2019adoption des approches syst\u00e9matiques en constitue une autre. Par exemple, une bonne technique de st\u00e9rilisation r\u00e9duit les infections de plaie, une gestion et une organisation efficaces aident le personnel \u00e0 appliquer les consignes de s\u00e9curit\u00e9 et \u00e0 prendre des d\u00e9cisions s\u00e9curitaires. Mais aucune barri\u00e8re de protection ne peut \u00eatre efficace en tout temps. La plupart d\u2019elles pr\u00e9sentent des faiblesses temporaires ou durables. La plupart du temps, cela n&rsquo;occasionne pas d&rsquo;\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable, car les autres barri\u00e8res de protection suffisent \u00e0 prot\u00e9ger le patient. Les pr\u00e9judices surviennent uniquement lorsque les br\u00e8ches dans plusieurs barri\u00e8res de protection sont align\u00e9es, exposant ainsi un patient vuln\u00e9rable \u00e0 un danger. Le chercheur James Reason a propos\u00e9 le mod\u00e8le d&rsquo;erreur dit \u00ab du\u00a0gruy\u00e8re\u00a0\u00bb, dont les trous repr\u00e9sentent les br\u00e8ches dans les barri\u00e8res (figure 13.1).<sup>6<\/sup><\/p>\n<figure id=\"attachment_3702\" aria-describedby=\"caption-attachment-3702\" style=\"width: 1465px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3702\" src=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.1_fr.jpg\" alt=\"Figure 13.1 : Le mod\u00e8le d'erreur \u00ab du gruy\u00e8re \u00bb (une adaptation du mod\u00e8le de Reason6, 7)\" width=\"1465\" height=\"1047\" srcset=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.1_fr.jpg 1465w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.1_fr-300x214.jpg 300w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.1_fr-768x549.jpg 768w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.1_fr-1024x732.jpg 1024w\" sizes=\"auto, (max-width: 1465px) 100vw, 1465px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-3702\" class=\"wp-caption-text\">Figure 13.1 : Le mod\u00e8le d&rsquo;erreur \u00ab du gruy\u00e8re \u00bb (une adaptation du mod\u00e8le de Reason<sup>6, 7<\/sup>)<\/figcaption><\/figure>\n<div class=\"links\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#laqualiteet\">La qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins de sant\u00e9<\/h3>\n<div id=\"laqualiteet\" class=\"collapse\">L&rsquo;<a href=\"http:\/\/www.patientsafetyinstitute.ca\/french\/pages\/default.aspx\">Institut canadien pour la s\u00e9curit\u00e9 des patients<\/a> offre la possibilit\u00e9 d&rsquo;\u00e9changer des id\u00e9es, des outils et des ressources en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 des patients.<br \/>\nLe <a href=\"http:\/\/healthcouncilcanada.ca\">Conseil canadien de la sant\u00e9<\/a>\u00a0a produit des renseignements g\u00e9n\u00e9raux sur la qualit\u00e9 et les r\u00e9sultats des soins de sant\u00e9.<\/div>\n<\/div>\n<p><span style=\"color: #ffffff;\">&amp;<\/span><\/p>\n<blockquote class=\"outline\"><p>Une des fa\u00e7ons de classifier les erreurs m\u00e9dicales et les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables est de d\u00e9terminer le stade de l&rsquo;intervention m\u00e9dicale pendant lequel ils surviennent.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p><em>Diagnostic<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Erreur ou retard dans le diagnostic<\/li>\n<li>Non-utilisation des tests requis<\/li>\n<li>Utilisation de tests inappropri\u00e9s<\/li>\n<li>Utilisation de tests ou de traitements d\u00e9suets<\/li>\n<li>Absence de suivi des r\u00e9sultats d\u2019un monitorage ou d\u2019un test<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Pr\u00e9vention<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>D\u00e9faut de fournir un traitement prophylactique<\/li>\n<li>Monitorage ou suivi inad\u00e9quat d\u2019un traitement<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Traitement<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Erreur lors d&rsquo;une chirurgie, d&rsquo;une intervention ou d&rsquo;un test<\/li>\n<li>Erreur lors de l&rsquo;administration d&rsquo;un traitement<\/li>\n<li>Erreur dans la dose, le mode d\u2019emploi ou la prise d\u2019un m\u00e9dicament<\/li>\n<li>Retard \u00e9vitable dans le traitement ou dans le suivi d\u2019un r\u00e9sultat de test anormal<\/li>\n<li>Soins inappropri\u00e9s (non indiqu\u00e9s)<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Divers<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Probl\u00e8me de communication<\/li>\n<li>Panne d&rsquo;\u00e9quipement<\/li>\n<li>D\u00e9faillance de syst\u00e8me<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<h3><a id=\"_meds\"><\/a>Les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments<\/h3>\n<p>Les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments sont particuli\u00e8rement pr\u00e9occupants,\u00a0et sont des causes importantes de d\u00e9c\u00e8s chez les patients hospitalis\u00e9s.<sup>9 <\/sup>\u00a0Les auteurs d\u2019une \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e en \u00e9tablissements de soins de longue dur\u00e9e ont estim\u00e9 que les deux tiers des r\u00e9sidents avaient \u00e9prouv\u00e9 l\u2019effet ind\u00e9sirable d&rsquo;un m\u00e9dicament sur une p\u00e9riode de quatre ans, et que, dans un cas sur sept, cet effet avait entra\u00een\u00e9 leur hospitalisation.<sup>10<\/sup> Les personnes \u00e2g\u00e9es ou atteintes de maladies complexes sont particuli\u00e8rement expos\u00e9es. Il peut alors se produire des \u00ab ordonnances en cascade \u00bb; en d\u2019autres mots, l&rsquo;effet ind\u00e9sirable d&rsquo;un m\u00e9dicament n\u2019est pas reconnu comme tel et l\u2019on diagnostique plut\u00f4t un nouveau probl\u00e8me m\u00e9dical pour le traiter \u00e0 l\u2019aide d\u2019un m\u00e9dicament suppl\u00e9mentaire.<sup>11<\/sup> \u00a0Les crit\u00e8res de Beers et d\u2019autres auteurs<sup>10, 12<\/sup> \u00e9num\u00e8rent les m\u00e9dicaments \u00e0 \u00e9viter chez pour pr\u00e9venir les effets ind\u00e9sirables les personnes \u00e2g\u00e9es. Une simple formule mn\u00e9monique pour les types de r\u00e9actions possibles aux m\u00e9dicaments figure dans Pour les mordus \u2013 L\u2019ABCDEF des r\u00e9actions ind\u00e9sirables aux m\u00e9dicaments.<\/p>\n<div class=\"nerds-corner\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#labcdef\">L\u2019ABCDEF des r\u00e9actions ind\u00e9sirables aux m\u00e9dicaments<sup>13<\/sup><\/h3>\n<div id=\"labcdef\" class=\"collapse\">\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Type de r\u00e9action<\/strong><\/td>\n<td><strong>Descriptions<\/strong><\/td>\n<td><strong>Exemples<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Augment\u00e9e<\/td>\n<td>Li\u00e9e \u00e0 la dose<br \/>\n&#8211; r\u00e9action courante et pr\u00e9visible<br \/>\n&#8211; li\u00e9e au m\u00e9canisme d&rsquo;action pharmacologique du m\u00e9dicament<\/td>\n<td>Intoxication \u00e0 la digoxine<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Bizarre<\/td>\n<td>Non li\u00e9e \u00e0 la dose<br \/>\n&#8211; r\u00e9action rare et impr\u00e9visible<br \/>\n&#8211; non li\u00e9e au m\u00e9canisme d&rsquo;action pharmacologique du m\u00e9dicament<\/td>\n<td>Hypersensibilit\u00e9 \u00e0 la p\u00e9nicilline<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Chronique<\/td>\n<td>Li\u00e9e \u00e0 la dose et au temps<br \/>\n&#8211; r\u00e9action rare<br \/>\n&#8211; li\u00e9e \u00e0 la dose cumul\u00e9e<\/td>\n<td>Utilisation chronique de st\u00e9ro\u00efdes oraux<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Diff\u00e9r\u00e9e<\/td>\n<td>Li\u00e9e au temps<br \/>\n&#8211; r\u00e9action rare<br \/>\n&#8211; habituellement li\u00e9e \u00e0 la dose,<br \/>\n&#8211; survient un certain temps apr\u00e8s l&rsquo;utilisation du m\u00e9dicament<\/td>\n<td>Cancer induit par la radioth\u00e9rapie<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>\u00c9chec<\/td>\n<td>\u00c9chec inattendu du traitement<br \/>\n&#8211; r\u00e9action courante<br \/>\n&#8211; li\u00e9e \u00e0 la dose<br \/>\n&#8211; souvent caus\u00e9e par une interaction m\u00e9dicamenteuse<\/td>\n<td>R\u00e9duction de l&rsquo;efficacit\u00e9 des contraceptifs oraux lorsqu\u2019ils sont pris avec des antibiotiques<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Fin d&rsquo;utilisation<\/td>\n<td>Sevrage d&rsquo;un m\u00e9dicament<br \/>\n&#8211; r\u00e9action rare<br \/>\n&#8211; survient peu de temps apr\u00e8s le retrait du m\u00e9dicament<\/td>\n<td>Syndrome de sevrage aux opiac\u00e9s<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"case-study\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#suivides\">Suivi des m\u00e9dicaments<\/h3>\n<div id=\"suivides\" class=\"collapse\">\n<p>Lors d&rsquo;une r\u00e9union de service, le D<sup>r<\/sup> Rao mentionne l&rsquo;hypertension de Mme Richard. Voici un extrait du compte rendu de la r\u00e9union :<\/p>\n<p style=\"padding-left: 30px;\">D<sup>re<\/sup> Middleton : La sur-m\u00e9dication est un probl\u00e8me \u00e9norme dans les soins de sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n<p style=\"padding-left: 30px;\">L&rsquo;infirmi\u00e8re Jennings explique qu&rsquo;elle prend note des ant\u00e9c\u00e9dents de prise m\u00e9dicamenteuse des patients lors de ses v\u00e9rifications pr\u00e9ventives, mais que la plupart n&rsquo;arrivent pas \u00e0 fournir des renseignements pr\u00e9cis sur les m\u00e9dicaments qu&rsquo;ils prennent.<\/p>\n<p style=\"padding-left: 30px;\">M. Bertoli (gestionnaire) : Si nous avions le budget n\u00e9cessaire, nous pourrions acheter une application informatique qui v\u00e9rifie s\u2019il y a des interactions entre les m\u00e9dicaments prescrits r\u00e9cemment.<\/p>\n<p style=\"padding-left: 30px;\">D<sup>re<\/sup> Middleton : Oui, mais si un patient se fait prescrire un m\u00e9dicament par un sp\u00e9cialiste ou dans une clinique sans rendez-vous, l\u2019application n\u2019en tiendra pas compte.<\/p>\n<p>En route vers la maison, le D<sup>r<\/sup> Rao rend visite \u00e0 M. Roy, le pharmacien du coin, qui lui explique que les pharmaciens de la r\u00e9gion ont en place un syst\u00e8me de suivi des ordonnances. Il n\u2019est pas parfait, mais il fonctionne. Le D<sup>r<\/sup> Rao demande si les m\u00e9decins de la communaut\u00e9 peuvent se connecter \u00e0 ce syst\u00e8me pour conna\u00eetre les m\u00e9dicaments de leurs patients avant d&rsquo;en prescrire d&rsquo;autres. M. Roy promet qu\u2019il y r\u00e9fl\u00e9chira.<\/p>\n<p>Apr\u00e8s avoir discut\u00e9 plus longuement de la question, l\u2019infirmi\u00e8re Jennings et M<sup>me<\/sup> Austen, la r\u00e9ceptionniste, conviennent que cette derni\u00e8re avisera les patients atteints de maladies chroniques d&rsquo;apporter tous leurs m\u00e9dicaments avec eux \u00e0 leurs rendez-vous, y compris les m\u00e9dicaments en vente libre. L&rsquo;infirmi\u00e8re dressera une liste compl\u00e8te des m\u00e9dicaments et de leur posologie et la versera au dossier du patient pour que les m\u00e9decins puissent la consulter.<\/p>\n<p>Le D<sup>r<\/sup> Rao salue cette initiative; il s\u2019aper\u00e7oit qu\u2019on pourra l&rsquo;\u00e9valuer en comptant les dossiers des patients qui comportent une liste de m\u00e9dicaments. On pourra peut-\u00eatre m\u00eame calculer combien d\u2019ordonnances auront \u00e9t\u00e9 modifi\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 ces listes. Cependant, il craint que cela n\u2019accapare trop l&rsquo;infirmi\u00e8re Jennings. Il en discutera avec elle dans quelques semaines. Il se renseignera aussi aupr\u00e8s de M<sup>me<\/sup> Austen pour voir si le temps d&rsquo;attente des patients s\u2019est allong\u00e9. Le D<sup>r<\/sup> Rao se demande s&rsquo;il pourrait convaincre les gestionnaires du centre d\u2019h\u00e9bergement et de soins de longue dur\u00e9e de tenir une liste de m\u00e9dicaments pour chaque r\u00e9sident.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<p>Les probl\u00e8mes de s\u00e9curit\u00e9 des patients et les effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments attirent l\u2019attention sur la qualit\u00e9 globale des soins.<\/p>\n<h2><a id=\"_qualitedessoins\"><\/a>La qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9<\/h2>\n<h3><a id=\"_qualdef\"><\/a>D\u00e9finir la qualit\u00e9<\/h3>\n<p>La qualit\u00e9 des soins mesure la probabilit\u00e9 que la prestation de services de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019intention des particuliers et des populations atteigne les r\u00e9sultats de sant\u00e9 souhait\u00e9s en conformit\u00e9 au savoir professionnel.<sup>14<\/sup> Par cons\u00e9quent, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 ne se limite pas \u00e0 pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables \u2013 elle est multidimensionnelle. Ses dimensions varient en fonction de la d\u00e9finition qu\u2019en donnent diff\u00e9rents auteurs; la liste du tableau 13.1 est assez compl\u00e8te.<br \/>\n<a name=\"table13.1\"><\/a><br \/>\nTableau 13.1 : Les dimensions de la qualit\u00e9<sup>15, 16<\/sup><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Dimensions de la qualit\u00e9<\/strong><\/td>\n<td style=\"text-align: center; vertical-align: middle;\"><strong>Valeurs des services de sant\u00e9<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>S\u00e9curit\u00e9<\/td>\n<td>Personne ne doit \u00eatre victime d&rsquo;accidents ou d&rsquo;erreurs lors de la prestation des soins.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Efficacit\u00e9<\/td>\n<td>Toute personne doit recevoir des soins efficaces, fond\u00e9s sur les meilleures donn\u00e9es scientifiques disponibles.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Approche centr\u00e9e sur le patient<\/td>\n<td>Les prestataires de soins de sant\u00e9 doivent se montrer \u00e0 l\u2019\u00e9coute des besoins et pr\u00e9f\u00e9rences des personnes.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Ponctualit\u00e9<\/td>\n<td>Toute personne doit recevoir les soins dont elle a besoin au moment opportun.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Ad\u00e9quation des ressources<\/td>\n<td>Les soignants et les professionnels doivent poss\u00e9der les comp\u00e9tences appropri\u00e9es \u00e0 leur pratique et avoir acc\u00e8s \u00e0 l&rsquo;information, \u00e0 l&rsquo;\u00e9quipement, aux fournitures et aux installations n\u00e9cessaires pour r\u00e9pondre aux besoins de sant\u00e9 leurs patients.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Rendement<\/td>\n<td>Il ne faut pas gaspiller les fournitures, l&rsquo;\u00e9quipement, le temps, les id\u00e9es, ni l\u2019information. (Voir l\u2019encadr\u00e9 Utiliser les services\u2026)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>\u00c9quit\u00e9<\/td>\n<td>Toute personne doit recevoir des soins de qualit\u00e9 qui correspondent \u00e0 ses besoins, peu importe son identit\u00e9 et son lieu de r\u00e9sidence.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Accessibilit\u00e9<\/td>\n<td>Toute personne devrait pouvoir obtenir les soins qu\u2019il lui faut au moment opportun, au bon endroit, par le bon prestataire.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Continuit\u00e9<\/td>\n<td>Toutes les composantes du syst\u00e8me doivent \u00eatre organis\u00e9es, coordonn\u00e9es et inter-reli\u00e9es. Une collaboration entre les diff\u00e9rents acteurs doit s\u2019\u00e9tablir afin de fournir des soins de qualit\u00e9.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Sant\u00e9 de la population<\/td>\n<td>Les professionnels de la sant\u00e9 doivent reconna\u00eetre leur responsabilit\u00e9 de pr\u00e9venir la maladie et d\u2019am\u00e9liorer la sant\u00e9 pour l&rsquo;ensemble de la collectivit\u00e9 et de la population.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Gratification<\/td>\n<td>Prendre soin de toute personne qui a besoin de soins de sant\u00e9 devrait \u00eatre une exp\u00e9rience gratifiante. Certains consid\u00e8rent que cela repr\u00e9sente une valeur des services de sant\u00e9, d&rsquo;autres non. N\u00e9anmoins, les personnes qui consid\u00e8rent leur travail gratifiant offrent g\u00e9n\u00e9ralement des services de meilleure qualit\u00e9 que celles qui n\u2019appr\u00e9cient pas leur travail. R\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le niveau de r\u00e9mun\u00e9ration ne joue qu&rsquo;un r\u00f4le minime dans la satisfaction au travail.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>Malheureusement, certaines dimensions de la qualit\u00e9 peuvent \u00eatre incompatibles. Par exemple, le traitement le plus efficace n&rsquo;est pas n\u00e9cessairement celui que est le plus directement centr\u00e9 sur le patient, ni le plus gratifiant pour le prestataire de soins. Il peut donc s&rsquo;av\u00e9rer n\u00e9cessaire d&rsquo;\u00e9tablir une hi\u00e9rarchie parmi ces crit\u00e8res.<\/p>\n<div class=\"nerds-corner\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#utiliserles\">Utiliser les services de fa\u00e7on appropri\u00e9e<\/h3>\n<div id=\"utiliserles\" class=\"collapse\">\n<div>Un aspect de la qualit\u00e9 des services de sant\u00e9 consid\u00e8re l\u2019utilisation qui en est faite, soit une sous-utilisation, une sur-utilisation ou une mauvaise utilisation.<sup>14<\/sup><\/div>\n<ul>\n<li><em>Sous-utilisation<\/em> : Ne pas utiliser des soins efficaces et capables d\u2019am\u00e9liorer la sant\u00e9. Exemples\u00a0: les faibles taux de d\u00e9pistage du cancer parmi les groupes \u00e9ligibles ou les patients qui n\u2019adh\u00e8rent pas au traitement contre l\u2019hypertension art\u00e9rielle.<\/li>\n<li><em>Sur-utilisation<\/em> : Fournir un traitement dont le co\u00fbt d\u00e9passe largement les avantages qui peuvent en \u00eatre retir\u00e9s (rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9).\u00a0Exemple\u00a0: des analyses de sang inutiles qui ne changeront pas la prise en charge clinique du patient.<\/li>\n<li><em>Mauvaise utilisation<\/em> : Prescrire des tests ou fournir des traitements qui augmentent le co\u00fbt ou le risque de complications et dont les avantages ne sont pas nettement sup\u00e9rieur \u00e0 ceux d\u2019autres options. Exemples\u00a0: prescrire l\u2019antibiotique le plus r\u00e9cent et le plus cher alors qu&rsquo;un m\u00e9dicament g\u00e9n\u00e9rique ou de moindre co\u00fbt est aussi efficace; prescrire une radiographie de la cheville alors qu\u2019une fracture est improbable selon les <a href=\"http:\/\/www.ohri.ca\/emerg\/cdr\/ankle.html\">r\u00e8gles d&rsquo;Ottawa<\/a> concernant l&rsquo;\u00e9valuation des blessures \u00e0 la cheville.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Cette classification simple de la qualit\u00e9 est utile lorsque la s\u00e9curit\u00e9 du patient est la seule pr\u00e9occupation, mais elle ne tient compte qu\u2019une seule dimension de la qualit\u00e9. En effet, l&rsquo;\u00e9valuation de la qualit\u00e9 englobe aussi les d\u00e9terminants directs et indirects de la s\u00e9curit\u00e9 des patients, ainsi que la satisfaction du patient et du prestataire de soins (voir le tableau 13.1, ci-dessus).<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<h3><a id=\"_qualgestion\"><\/a>Les approches de gestion de la qualit\u00e9 des soins<\/h3>\n<p>Il y a deux fa\u00e7ons d\u2019aborder l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9.<sup>17<\/sup>\u00a0On a souvent recours au mod\u00e8le de l&rsquo;inspection qui consiste \u00e0 \u00ab\u00a0chercher le coupable\u00a0\u00bb et aussi appel\u00e9 \u00ab\u00a0nommer, bl\u00e2mer et humilier\u00a0\u00bb. Ce mod\u00e8le n\u2019est ni efficace, ni efficient, il fonctionne selon la th\u00e9orie de la pomme pourrie (qui \u00e0 elle seule peut faire pourrir tout le contenu de la bo\u00eete de pommes). Ce mod\u00e8le soutient qu&rsquo;en enlevant les \u00ab\u00a0pommes pourries\u00a0\u00bb du syst\u00e8me, on se pr\u00e9munit contre leur effet n\u00e9faste. Cette th\u00e9orie comporte deux points faibles. D&rsquo;abord, la plupart des gens qui font des erreurs ne sont pas des \u00ab\u00a0pommes pourries\u00a0\u00bb, mais agissent ainsi en raison de pressions dans le syst\u00e8me qui les entoure. En les bl\u00e2mant, on les pousse \u00e0 cacher leurs erreurs et les accidents qu\u2019ils \u00e9vitent de justesse, ce qui cr\u00e9e une culture du silence. Le deuxi\u00e8me point faible est que, contrairement \u00e0 une bo\u00eete de pommes distinctes et immobiles, le syst\u00e8me de soins de sant\u00e9 se compose d\u2019une multitude d\u2019acteurs et de processus complexes en interaction constante, ce qui pr\u00e9sente de nombreuses possibilit\u00e9s d&rsquo;erreurs. La surveillance de chaque point critique peut s\u2019av\u00e9rer difficile, \u00e9puiser les ressources sans n\u00e9cessairement pr\u00e9venir les erreurs de fa\u00e7on efficace. De plus, le niveau de qualit\u00e9 atteint gr\u00e2ce au mod\u00e8le d\u2019inspection n&rsquo;est pas sup\u00e9rieur aux normes impos\u00e9es par l&rsquo;inspection, \u00e0 savoir le strict minimum. L\u2019approche de pomme pourrie \u00e0 l\u2019analyse des probl\u00e8mes de qualit\u00e9 se concentre sur l&rsquo;erreur m\u00eame ou sur sa cause imm\u00e9diate. Elle ne suffit pas pour pr\u00e9venir les r\u00e9currences.<\/p>\n<p>La deuxi\u00e8me fa\u00e7on d&rsquo;assurer la qualit\u00e9 est plus efficace. Il s&rsquo;agit de se concentrer sur le syst\u00e8me de prestation des soins de sant\u00e9. La mise en place de multiples v\u00e9rifications et des filets de s\u00fbret\u00e9 contribue \u00e0 pr\u00e9venir les erreurs tout en favorisant la divulgation des erreurs et des quasi-accidents tout en encourageant l\u2019expression de moyens visant \u00e0 am\u00e9liorer la qualit\u00e9.<\/p>\n<p>Le mod\u00e8le \u00ab\u00a0du gruy\u00e8re\u00a0\u00bb se concentre, lui, sur le syst\u00e8me; il s\u2019agit d\u2019examiner toutes les barri\u00e8res de protection qui auraient d\u00fb pr\u00e9venir le bris de qualit\u00e9\u00a0: les actions individuelles et collectives, le milieu ou le contexte dans lequel est survenu le probl\u00e8me, et les facteurs organisationnels qui influencent les actions et leur contexte. Dans le m\u00eame ordre d&rsquo;id\u00e9es, la soci\u00e9t\u00e9 Toyota a \u00e9labor\u00e9 le mod\u00e8le des cinq \u00ab\u00a0pourquoi\u00a0\u00bb, un moyen simple de cerner les causes fondamentales d&rsquo;une erreur. Nous l\u2019avons adapt\u00e9 au contexte de soins de sant\u00e9 dans la figure 13.2.<\/p>\n<figure id=\"attachment_3704\" aria-describedby=\"caption-attachment-3704\" style=\"width: 1284px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3704\" src=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.2_fr.jpg\" alt=\"Figure 13.2 : Exemple des cinq \u00ab pourquoi \u00bb \" width=\"1284\" height=\"938\" srcset=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.2_fr.jpg 1284w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.2_fr-300x219.jpg 300w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.2_fr-768x561.jpg 768w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.2_fr-1024x748.jpg 1024w\" sizes=\"auto, (max-width: 1284px) 100vw, 1284px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-3704\" class=\"wp-caption-text\">Figure 13.2 : Exemple des cinq \u00ab pourquoi \u00bb<\/figcaption><\/figure>\n<p>En r\u00e9alit\u00e9, il y a habituellement plusieurs r\u00e9ponses \u00e0 chaque \u00ab\u00a0pourquoi\u00a0\u00bb (voir le <a href=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/partie-iii\/chapitre-10\/#_Tab10.7\">tableau 10.7<\/a>). Il se peut que l&rsquo;infirmi\u00e8re ait \u00e9t\u00e9 inexp\u00e9riment\u00e9e ou trop press\u00e9e, ou que la pi\u00e8ce dans laquelle elle se trouvait ait \u00e9t\u00e9 sombre. En suivant le fil de toutes les r\u00e9ponses, une description globale de la situation est obtenue, ce qui donne plusieurs solutions pour pr\u00e9venir d\u2019autres erreurs.<\/p>\n<h3><a name=\"_lamelioration\"><\/a>\u00c9tapes d&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des services de la sant\u00e9<\/h3>\n<p style=\"font-weight: 400;\">Offrir des services de sant\u00e9 de bonne qualit\u00e9 est un objectif vis\u00e9 par tous les cliniciens. De nombreux coll\u00e8ges professionnels et organismes de r\u00e9glementation (p. ex., les coll\u00e8ges provinciaux de m\u00e9decins et de chirurgiens) ont incorpor\u00e9 des pratiques d&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 dans leur mandat et leurs approches op\u00e9rationnelles. La plupart ont en place des comit\u00e9s d&rsquo;am\u00e9lioration continue et m\u00e8nent r\u00e9guli\u00e8rement des inspections des pratiques professionnelles. Alors qu&rsquo;auparavant beaucoup de ces organismes ne faisaient que r\u00e9agir aux plaintes, ils veillent maintenant \u00e0 \u00e9tudier et \u00e0 mettre en \u0153uvre des moyens d&rsquo;am\u00e9liorer la qualit\u00e9. En retour, leurs relations avec les cliniciens se concentrent davantage sur le d\u00e9veloppement professionnel continu que sur les sanctions.<\/p>\n<p>L&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 peut \u00eatre vue comme un cycle continu : commencer par l\u2019\u00e9valuation des besoins, suivi par la modification des pratiques, ensuite la v\u00e9rification de la mise en place des changements pr\u00e9vus et enfin la v\u00e9rification de l\u2019atteinte des objectifs, et puis la reprise du cycle recommence. Le tout doit r\u00e9sulter en une am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9. On appelle ce cycle \u00ab\u00a0Planifier, r\u00e9aliser, \u00e9valuer, agir\u00a0\u00bb (PR\u00c9A) ou cycle de Shewart ou de Deming, d&rsquo;apr\u00e8s deux des experts qui l&rsquo;ont d\u00e9velopp\u00e9 :<\/p>\n<ul>\n<li><em>Planifier<\/em> : Planifiez les changements que vous voulez apporter et mesurez la situation \u00e0 l\u2019aide d\u2019indicateurs pour confirmer le probl\u00e8me. Diagnostiquez les am\u00e9liorations possibles et d\u00e9cidez de la meilleure fa\u00e7on d&rsquo;apporter le changement n\u00e9cessaire.<\/li>\n<li><em>R\u00e9aliser<\/em> : Mettez le changement en \u0153uvre.<\/li>\n<li><em>\u00c9valuer<\/em> : \u00c0 l\u2019aide des indicateurs de l&rsquo;\u00e9tape \u00ab\u00a0Planifier\u00a0\u00bb, mesurez l&rsquo;impact du changement. Identifiez les impacts positifs, n\u00e9gatifs et inattendus, car lorsqu\u2019on change un syst\u00e8me complexe, cela peut avoir des effets secondaires et des cons\u00e9quences impr\u00e9vues.<\/li>\n<li><em>Agir<\/em> : Agissez en fonction des r\u00e9sultats de votre \u00e9valuation. Le r\u00e9sultat final devrait \u00eatre l\u2019ajout d\u2019autres modifications et changements. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, retournez \u00e0 l&rsquo;\u00e9tape \u00ab\u00a0Planifier\u00a0\u00bb (voir la figure 13.3).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il est souvent pr\u00e9f\u00e9rable d&rsquo;effectuer plusieurs mini-cycles PR\u00c9A (c.\u00e0.d. de petits changements)\u00a0plut\u00f4t qu&rsquo;un seul grand cycle. Les cliniciens ne disposent habituellement pas des ressources n\u00e9cessaires pour effectuer un cycle PR\u00c9A d&rsquo;envergure. Il est probable qu&rsquo;une s\u00e9rie de petits cycles r\u00e9ussis entra\u00eenera une plus nette am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 qu&rsquo;un grand cycle rat\u00e9.<\/p>\n<figure id=\"attachment_3707\" aria-describedby=\"caption-attachment-3707\" style=\"width: 1336px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-3707\" src=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.3_fr.jpg\" alt=\"Figure 13.3 : Le cycle \u00ab Planifier, R\u00e9aliser, \u00c9valuer, Agir \u00bb (adapt\u00e9 de celui de l'Institute for Health Care Improvement16)\" width=\"1336\" height=\"1117\" srcset=\"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.3_fr.jpg 1336w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.3_fr-300x251.jpg 300w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.3_fr-768x642.jpg 768w, https:\/\/phprimer.afmc.ca\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/figure13.3_fr-1024x856.jpg 1024w\" sizes=\"auto, (max-width: 1336px) 100vw, 1336px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-3707\" class=\"wp-caption-text\">Figure 13.3 : Le cycle \u00ab Planifier, R\u00e9aliser, \u00c9valuer, Agir \u00bb (adapt\u00e9 de celui de l&rsquo;Institute for Health Care Improvement<sup>18<\/sup>)<\/figcaption><\/figure>\n<div><\/div>\n<p><a id=\"_PREA\"><\/a>D\u00e9taillant les \u00e9tapes d&rsquo;un cycle PR\u00c9A, la strat\u00e9gie Six Sigma d\u00e9crit les \u00e9tapes de la gestion et de l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. Propos\u00e9e \u00e0 l&rsquo;origine dans l&rsquo;industrie, cette approche vise \u00e0 identifier les d\u00e9fauts et \u00e0 r\u00e9duire les erreurs dans un processus de production ; il a \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9 aux soins de sant\u00e9. Cinq \u00e9tapes sont n\u00e9cessaires pour affiner une proc\u00e9dure, un programme ou un service\u00a0:<\/p>\n<ol>\n<li style=\"font-weight: 400;\">En consultation avec les personnes concern\u00e9es, d\u00e9finir les probl\u00e8mes et les enjeux du processus. Former une \u00e9quipe qui comprend ceux qui seront touch\u00e9s par les changements probables; examiner les probl\u00e8mes et planifier une r\u00e9ponse. \u00c9tablir des objectifs d\u2019am\u00e9lioration sp\u00e9cifiques r\u00e9alisables et, si possible, mesurables.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Mesurer\u00a0: S\u00e9lectionnez des mesures ou des indicateurs de ces objectifs, de pr\u00e9f\u00e9rence ceux qui sont facilement disponibles. Recueillir des donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence, qualitatives et quantitatives.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Analyser les donn\u00e9es pour identifier la cause profonde des probl\u00e8mes ou des inefficacit\u00e9s.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Conception\u00a0: r\u00e9fl\u00e9chissez \u00e0 des id\u00e9es d\u2019am\u00e9lioration et mettez en \u0153uvre un processus r\u00e9vis\u00e9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Dans une phase de contr\u00f4le, le programme est maintenu et surveill\u00e9 ; les avantages sont examin\u00e9s et les lacunes d\u00e9tect\u00e9es, ce qui conduit \u00e0 une refonte, en revenant \u00e0 l&rsquo;\u00e9tape 2\u00a0<sup>19 <\/sup>(voir \u00e9galement l&rsquo;encadr\u00e9 ci-bas Pour les mordus \u00ab de l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 \u00bb).<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"font-weight: 400;\">L&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 dans un contexte de hausse des co\u00fbts a \u00e9galement favoris\u00e9 le concept de \u00ab soins de sant\u00e9 maigres \u00bb. Ces id\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es \u00e0 l&rsquo;origine dans l&rsquo;entreprise Toyota pour r\u00e9duire les inefficacit\u00e9s et le gaspillage dans la production.<sup>20<\/sup>\u00a0 Les principes sont alors appliqu\u00e9s dans le secteur des soins de sant\u00e9, et le personnel est encourag\u00e9 \u00e0 trouver des moyens de r\u00e9duire les domaines de gaspillage tels que les suivants\u00a0:<\/p>\n<ol>\n<li style=\"font-weight: 400;\">R\u00e9duire les temps d\u2019inactivit\u00e9 du personnel et des patients. Les listes d&rsquo;attente, les \u00e9quipements inutilis\u00e9s, les r\u00e9unions retard\u00e9es et inefficaces repr\u00e9sentent autant de ressources gaspill\u00e9es.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Minimiser les stocks. Le stockage est co\u00fbteux, repr\u00e9sente un capital immobilis\u00e9 et risque d\u2019accumuler des fournitures obsol\u00e8tes. La disponibilit\u00e9 juste \u00e0 temps est id\u00e9ale.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">\u00c9radiquer les d\u00e9fauts et les erreurs. Les erreurs de diagnostic, les erreurs m\u00e9dicales et les infections nosocomiales gaspillent toutes des ressources \u00e0 corriger, ce qui augmente les co\u00fbts. Une approche de r\u00e9mun\u00e9ration bas\u00e9e sur la performance pourrait \u00eatre utilis\u00e9e pour encourager la qualit\u00e9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Am\u00e9liorer les transports\u00a0: transporter les patients entre services perd du temps, cr\u00e9e de l&rsquo;encombrement dans les couloirs et augmente le risque de blessures.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">R\u00e9duire les mouvements. Limiter le besoin de marcher, d\u2019atteindre ou de se baisser pour s\u2019approvisionner; concevoir les b\u00e2timents de mani\u00e8re ergonomique pour r\u00e9duire l\u2019inefficacit\u00e9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">R\u00e9duire la surproduction et le travail inutile : les tests inutiles, les formulaires en double \u00e0 remplir ou la saisie des m\u00eames informations dans diff\u00e9rents syst\u00e8mes, la sortie tardive des patients sont des exemples de gaspillage excessif et n&rsquo;am\u00e9liorent pas les r\u00e9sultats pour les patients.<\/li>\n<li><span style=\"font-weight: 400;\">Co\u00fbts d&rsquo;opportunit\u00e9 : tout ce qui pr\u00e9c\u00e8de fait perdre du temps et des ressources au personnel et les d\u00e9tourne des soins aux patients. Une culture Lean r\u00e9duit le gaspillage et am\u00e9liore la qualit\u00e9 des soins, tout en renfor\u00e7ant le moral et l\u2019engagement du personnel.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n<p><a name=\"_Tugwell\"><\/a><\/p>\n<div class=\"nerds-corner\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#delamelioration\">De l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 \u00e0 l&rsquo;am\u00e9lioration de la sant\u00e9<\/h3>\n<div id=\"delamelioration\" class=\"collapse\">Le cycle it\u00e9ratif PR\u00c9A ressemble \u00e0 la boucle it\u00e9rative de mesure de Tugwell et coll.,<sup>21<\/sup>\u00a0un cadre qui pr\u00e9sente l\u2019information sur les besoins de sant\u00e9 de la population (ou de la client\u00e8le de patients) selon une s\u00e9quence logique. Il comporte les \u00e9tapes suivantes : quantifier le fardeau de la maladie, rep\u00e9rer les causes probables, d\u00e9terminer les interventions susceptibles de pr\u00e9venir ou de r\u00e9duire la maladie, puis \u00e9valuer de leur efficacit\u00e9. Une fois que l&rsquo;intervention est jug\u00e9e possible et efficace, sa mise en ex\u00e9cution et l\u2019\u00e9valuation de son r\u00e9sultat s\u2019imposent. Il est possible d\u2019ajuster les donn\u00e9es du cadre en fonction du changement apport\u00e9, puis de recommencer le processus.<\/div>\n<\/div>\n<p>De nos jours la n\u00e9cessit\u00e9 d&rsquo;am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9 est reconnue \u00e0 travers le Canada, ce qui repr\u00e9sente une \u00e9volution de perspective. La qualit\u00e9 s&rsquo;est \u00e9largie, passant d&rsquo;une attention port\u00e9e \u00e0 la pertinence du processus de soins vers une attention port\u00e9e \u00e0 l&rsquo;exp\u00e9rience du patient, puis \u00e0 des pr\u00e9occupations relatives \u00e0 l&rsquo;\u00e9quit\u00e9. Mais le syst\u00e8me reste n\u00e9anmoins confront\u00e9 \u00e0 d\u2019immenses d\u00e9fis et nos bonnes intentions n\u2019ont pas r\u00e9solu certains probl\u00e8mes fondamentaux. \u00ab Si, ensemble, nous parvenons \u00e0 y parvenir, nous pourrons avoir le syst\u00e8me de sant\u00e9 de qualit\u00e9 que nous m\u00e9ritons. \u00bb <sup>22<\/sup> La poursuite de l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 est entre les mains de tous, et certains des principes directeurs sont pr\u00e9sent\u00e9s dans l\u2019encadr\u00e9 ci-dessous :<\/p>\n<blockquote class=\"outline\"><p>Plusieurs principes guident les mesures d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9:<sup>23<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>La main-d\u2019\u0153uvre directe est la principale responsable de la qualit\u00e9; en soins de sant\u00e9, il s&rsquo;agit des cliniciens.<\/li>\n<li>Les syst\u00e8mes d&rsquo;am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 soutiennent et renforcent les syst\u00e8mes de production; ils ne sont pas simplement des outils d&rsquo;inspection.<\/li>\n<li>Les travailleurs souhaitent am\u00e9liorer la qualit\u00e9, mais cela n\u00e9cessite des efforts et des comp\u00e9tences suppl\u00e9mentaires.<\/li>\n<li>Les demandes vagues, les menaces et les bl\u00e2mes ne sont pas des mesures efficaces pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9.<\/li>\n<li>Des m\u00e9thodes statistiques doivent \u00eatre utilis\u00e9es pour mesurer le rendement et le comparer aux normes.<\/li>\n<li>L&rsquo;am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 est con\u00e7ue pour obtenir une am\u00e9lioration et non pour exercer un contr\u00f4le.<\/li>\n<li>Les syst\u00e8mes d&rsquo;am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 doivent tenir compte de tous les aspects d&rsquo;une organisation, y compris du processus de gestion en tant que tel.<\/li>\n<li>L&rsquo;am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 est inad\u00e9quate et incompl\u00e8te sans la participation du consommateur.<\/li>\n<li>L\u2019am\u00e9lioration continue de la qualit\u00e9 se concentre sur les syst\u00e8mes et les d\u00e9faillances syst\u00e9miques, et non sur les individus et les \u00e9checs individuels.<\/li>\n<\/ul>\n<\/blockquote>\n<div class=\"nerds-corner\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#lesmaitres\">Les ma\u00eetres \u00e0 penser de l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9<\/h3>\n<div id=\"lesmaitres\" class=\"collapse\">\n<p>On dit que Walter Shewart (1891\u20131967) est le p\u00e8re du contr\u00f4le de la qualit\u00e9 statistique. Poss\u00e9dant un solide bagage scientifique, il adapte la d\u00e9marche scientifique (observation, formulation d\u2019une hypoth\u00e8se, puis mise \u00e0 l\u2019\u00e9preuve de cette hypoth\u00e8se) \u00e0 la gestion de la qualit\u00e9. Il propose trois \u00e9tapes : Planifier, Agir, puis Observer ce qui arrive.<\/p>\n<p>Selon W. Edwards Deming (1900\u20131993), la qualit\u00e9 d\u00e9pend davantage des syst\u00e8mes que des individus. Au Japon, son travail contribue \u00e0 la croissance de nombreuses soci\u00e9t\u00e9s importantes comme Sony, Panasonic et Toyota. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, Deming vise \u00e0 r\u00e9duire la complexit\u00e9, duplication et le gaspillage. Il consid\u00e8re la variation de la qualit\u00e9 non pas comme un probl\u00e8me, mais bien comme une occasion d&rsquo;am\u00e9lioration.<\/p>\n<p>Joseph M. Juran (1904\u20132008), dont la formation initiale est ing\u00e9nieur en g\u00e9nie \u00e9lectrique, travaille partout dans le monde en tant qu&rsquo;expert-conseil en gestion. Sa contribution particuli\u00e8re est d\u2019insister sur le r\u00f4le de la gestion pour assurer la qualit\u00e9, ce qui renforce l&rsquo;id\u00e9e selon laquelle l&rsquo;ensemble du syst\u00e8me et de ses processus sont \u00e0 l\u2019origine de la plupart des probl\u00e8mes de qualit\u00e9.<\/p>\n<p>Avedis Donabedian (1919\u2013 2000), m\u00e9decin de famille chevronn\u00e9, est recrut\u00e9 par l&rsquo;\u00e9cole de sant\u00e9 publique de l&rsquo;Universit\u00e9 du Michigan. En 1966, il r\u00e9dige un article qui pr\u00e9sente pour la premi\u00e8re fois les concepts de la structure, du processus et du r\u00e9sultat, qui sont encore aujourd\u2019hui le paradigme dominant pour l&rsquo;\u00e9valuation de la qualit\u00e9 et des programmes dans le domaine des soins de sant\u00e9.<\/p>\n<p>James T. Reason (n\u00e9 en 1938) s&rsquo;int\u00e9resse d&rsquo;abord au contr\u00f4le des risques dans l&rsquo;industrie a\u00e9ronautique. Il travaille dans plusieurs industries diverses, dont le secteur de la sant\u00e9. Il se concentre notamment sur l&rsquo;\u00e9tude de la s\u00e9curit\u00e9 et de la fiabilit\u00e9 des syst\u00e8mes dangereux, complexes et bien d\u00e9fendus.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<h1>Questions d&rsquo;auto-\u00e9valuation<\/h1>\n<div class=\"self-test\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#q1\">1. Quelles sont les \u00e9tapes du cycle d&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9?<\/h3>\n<div id=\"q1\" class=\"collapse\">\n<p><strong>Planifier<\/strong> : \u00e9valuer la situation actuelle, \u00e9tablir l&rsquo;ordre de priorit\u00e9 des mesures \u00e0 prendre, d\u00e9cider des mesures qui peuvent \u00eatre prises, d\u00e9cider des mesures qui seront prises et d\u00e9cider comment mesurer la r\u00e9ussite. Cette \u00e9tape doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en collaboration avec les personnes qui seront touch\u00e9es par l&rsquo;action. R\u00e9aliser\u00a0: ex\u00e9cuter les mesures pr\u00e9vues. Un ajustement des actions projet\u00e9es peut s&rsquo;av\u00e9rer n\u00e9cessaire.<\/p>\n<p><strong>\u00c9valuer<\/strong> : \u00e9valuer les mesures qui ont \u00e9t\u00e9 prises, leur r\u00e9ussite, leurs impacts positifs et n\u00e9gatifs, les obstacles et les facteurs habilitants.<\/p>\n<p><strong>Agir<\/strong> : agir en fonction des r\u00e9sultats de l&rsquo;\u00e9tape \u00ab\u00a0Examen\u00a0\u00bb et passer \u00e0 l\u2019\u00e9tape suivante, qui peut \u00eatre une r\u00e9\u00e9valuation de l&rsquo;action en cours ou un retour \u00e0 l&rsquo;\u00e9tape \u00ab\u00a0Planifier\u00a0\u00bb pour r\u00e9\u00e9valuer l&rsquo;impact global de l&rsquo;action en cours et d\u00e9terminer si les priorit\u00e9s et les buts doivent \u00eatre modifi\u00e9s.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"self-test\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#q2\">2. Quelles sont les dimensions de la qualit\u00e9?<\/h3>\n<div id=\"q2\" class=\"collapse\">Les soins de sant\u00e9 doivent \u00eatre s\u00e9curitaires, efficaces, centres sur les besoins des patients, opportuns, efficients, \u00e9quitables et accessibles. La continuit\u00e9 des soins doit \u00eatre assur\u00e9e. Les professionnels de la sant\u00e9 doivent poss\u00e9der les comp\u00e9tences et les ressources n\u00e9cessaires \u00e0 l\u2019exercice de leur r\u00f4le. Les soins doivent contribuer \u00e0 la sant\u00e9 de l&rsquo;ensemble de la population. Enfin, \u00e9tant donn\u00e9 que l&rsquo;excellence des soins d\u00e9pend en partie de la motivation du personnel, les prestataires de soins doivent consid\u00e9rer leur travail gratifiant.<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"reflection-questions\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#reflectionquestions\">Questions de r\u00e9flexion<\/h3>\n<div id=\"reflectionquestions\" class=\"collapse\">1. Selon vous, quelles mesures pourraient \u00eatre prises pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins dans votre milieu de travail actuel?<br \/>\n2. \u00c9laborez un plan d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9.<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"links\">\n<h3 class=\"btn btn-more\" data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#linstitute\">L&rsquo;Institute for Healthcare Improvement<\/h3>\n<div id=\"linstitute\" class=\"collapse\">L&rsquo;Institute for <a href=\"https:\/\/www.ihi.org\/education\/training\">Healthcare Improvement<\/a> offre des mini-cours gratuits en ligne aux \u00e9tudiants, ainsi qu\u2019une foule de ressources sur l&rsquo;am\u00e9lioration de la qualit\u00e9.<\/div>\n<\/div>\n<h1>Bibliographie<\/h1>\n<ol>\n<li style=\"font-weight: 400;\">MacIntyre IM, Turtle EJ, Graham C, Dear JW, Webb DJ. Regular acetaminophen use and blood pressure in people with hypertension: The PATH-BP Trial. Circulation. 2022;145(6):416-23.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. Canadian Medical Association Journal. 2004;170(11):1678-86.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Grober ED, Bohnen JMA. Defining medical error. Can J Surg. 2005;48(1):39-44.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Romanow RJ. Guid\u00e9 par nos valeurs: l\u2019avenir des soins de sant\u00e9 au Canada \u2013 rapport final: Commission sur l&rsquo;avenir des soins de sant\u00e9 au Canada; 2002 [Available from: <a href=\"http:\/\/publications.gc.ca\/site\/fra\/237275\/publication.html\">http:\/\/publications.gc.ca\/site\/fra\/237275\/publication.html<\/a>;.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Leatherman S, Sutherland K. Quality of healthcare in Canada: A chartbook Ottawa, Ont.: Canadian Foundation for Healthcare Improvement; 2010 [Available from: <a href=\"http:\/\/www.cfhi-fcass.ca\/SearchResultsNews\/10-02-10\/42054d49-16fb-4764-be05-1d03e6ff3bbb.aspx\">http:\/\/www.cfhi-fcass.ca\/SearchResultsNews\/10-02-10\/42054d49-16fb-4764-be05-1d03e6ff3bbb.aspx<\/a>.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Reason JT, Carthey J, de Leval MR. Diagnosing \u00ab\u00a0vulnerable system syndrome\u00a0\u00bb: an essential prerequisite to effective risk management. Quality in Health Care. 2001;10(Suppl 2):21-5.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Reason JT. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate; 1997.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, Johnson WG. Preventing medical injury. Quality Review Bulletin. 1993;19(5):144-9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279(15):1200-5.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Archives of Internal Medicine. 2003;163(22):2716-24.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997;315(7115):1096-9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. Canadian Medical Association Journal. 1997;156(3):385-91.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet. 2000;356(9237):1255-9.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Chassin MR, Galvin RW. The urgent need to improve health care quality. Institute of Medicine National Roundtable on Health Care Quality. JAMA. 1998;280(11):1000-5.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Institutes of Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press; 2001.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Ontario Health Quality Council. QMonitor: 2009 Report on Ontario&rsquo;s health system. 2009.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. New England Journal of Medicine. 1989;320(1):53-6.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Institute for Healthcare Improvement. Improvement Methods.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Ilin M, Bohlen J. Six sigma method. Washington: StatPearls Publishing, National Library of Medicine; 2023 [Available from: <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK589666\/\">https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/books\/NBK589666\/<\/a>.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">NEJM Catalyst. What is lean healthcare? : NEJM Catalyst Journal; 2018 [Available from: <a href=\"https:\/\/catalyst.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/CAT.18.0193\">https:\/\/catalyst.nejm.org\/doi\/full\/10.1056\/CAT.18.0193<\/a>.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Tugwell P, Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB. The measurement iterative loop: a framework for the critical appraisal of need, benefits and costs of health interventions. Journal of chronic diseases. 1985;38(4):339-51.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">System Quality Advisory Committee. Quality matters: realizing excellent care for all. Toronto: Health Quality Ontario; 2017 [Available from: <a href=\"http:\/\/www.hqontario.ca\/Portals\/0\/documents\/health-quality\/realizing-excellent-care-for-all-1704-en.pdf\">http:\/\/www.hqontario.ca\/Portals\/0\/documents\/health-quality\/realizing-excellent-care-for-all-1704-en.pdf<\/a>.<\/li>\n<li style=\"font-weight: 400;\">Gray JA, Austoker J. Quality assurance in screening programmes. British medical bulletin. 1998;54(4):983-92.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Apr\u00e8s avoir achev\u00e9 ce chapitre, le lecteur sera en mesure : De d\u00e9crire et de comprendre les multiples dimensions de la qualit\u00e9 dans les soins de sant\u00e9, c.-\u00e0-d. ce qui peut et devrait \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 (Conseil m\u00e9dical 78-4) De d\u00e9finir l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des soins de sant\u00e9 et les termes connexes : assurance de [&hellip;]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"parent":1248,"menu_order":13,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"footnotes":""},"class_list":["post-1260","page","type-page","status-publish","hentry"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1260","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=1260"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1260\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":4465,"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1260\/revisions\/4465"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/1248"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/phprimer.afmc.ca\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=1260"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}